CODIGO: FPETS - SST - 010-01

FORMATO DE PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO

FECHA: 15/03/2017
VERSIÓN: 1
PERMISO DE TRABAJO IZAJE CON GRUAS Y CAMIONES
20552113021 PAGINA: 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL / RAZÓN SOCIAL: MICA S.A.C.
DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
Psje. Las Cerezas MZ "D1" LTE. 20A Urb. Valdiviezo
Mantenimiento y Remodelación de Edificios
– S.M.P.

PROYECTO: SEDE / CUENTA: FECHA: / /

CLIENTE: UBICACIÓN: HORA: :
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, lea las instrucciones de trabajo de izaje de cargas.
2. El PETAR, debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicada.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.

CORRECTO X INCORRECTO N/A NO APLICA

1. VERIFICACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO:
VERIFICACIÓN OSERVACIONES
1 ¿Se ha realizado la Inspección de Pre-Uso de las Grúas (condiciones operativas)?
2 ¿Se han inspeccionado los accesorios (condiciones operativas)?

3 ¿Se cuenta con operador de grúa certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

4 ¿Se cuenta con Rigger certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

5 ¿Se ha verificado que la carga a izar sea menor a la capacidad de carga de la grúa?
¿ Se ha señalizado el perímetro del área por donde se moverá la carga con cinta amarilla de
6 advertencia?
¿Existen líneas eléctricas aéreas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
7 OBSERVACIONES

8 ¿Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo?

¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos del Izaje Crítico? En caso de
9 responder SI, adjunte el formato de participación.

10 ¿Se conocen las especificaciones técnicas del equipo / material a movilizar?

¿Permite los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas, etc.) realizar los
11 trabajos con
seguridad?
12 ¿Se tiene claro un plan en caso de emergencia (vías de evacuación, ubicación de extintores, etc.)?

2. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

3. RESPONSABLES DEL TRABAJO: (*) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea.
NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA
(*)

4. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO:

Lentes Guantes de neoprene / nitrilo Arnés de seguridad

Casco Seguridad Guantes de cuero / badana Respirador
Careta Guantes anticorte Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje (Impermeable / tyvek) Tapón auditivo Filtro para polvo
Zapatos Seguridad Linea de anclaje con absorvedor de impacto Chaleco de Seguridad

Conocemos los riesgos inherentes a las actividades a desarrollar y nos comprometemos a ejecutar el trabajo, siguiendo las normas y recomendaciones establecidas

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Supervisor encargado de la tarea Prevencionista MICA SAC. Supervisor MICA SAC.
Nombre:________________________ Nombre:______________________ Nombre:_______________________

DNI: ______________________ DNI: ____________________ DNI: _____________________