Permiso de Trabajos en Altura

Trabajo en altura es aquel que se realice a 1.80 mts. Sobre el nivel del suelo
Preguntas Respuestas
¿Puede ser el riesgo eliminado? Si No
¿Puede el riesgo ser aislado con barreras temporales? Si No
¿Pueden aplicarse controles de ingeniería,
plataformas seguras, andamios, plataformas de Si No
trabajo?
¿El personal está preparado y es competente? Si No
¿Hay otros peligros en el área? Si No
¿Se realizó el análisis de seguridad del trabajo? Si No
Sección 1 - Especificación de Trabajo
Localización del área de trabajo:
Descripción del trabajo:

Duración del trabajo: Inicio FECHA/HORA / / hrs

Sección 2 - Personas Trabajando en Altura
Soy competente en el uso de los equipos necesarios para este trabajo, no sufro de niguna condició
para trabajar en alturas. Ejemplo: Vértigo, epilepsia, etc..
Nombre Fecha

Sección 3 - Autorización de Trabajo

Acepto este permiso, acepto las obligaciones arriba mencionadas asociadas a este procedimiento,
como persona directa a cargo del trabajo. He leído los análisis de riesgos, los procedimientos, el p
que los controles de riesgo se pongan en práctica.
Responsable del trabajo: Firma:
El trabajo descrito arriba debe ser autorizado por el supervisor de seguridad (o su representante) q
supervisar el trabajo y solo lo hará cuando las personas responsables hayan aprobado todas las a
Supervisor Firma:
Gerente Firma:
Sección 4 - Finalización, Suspensión o Cancelación del trabajo (Por favor marque la re
Todo trabajo asociado a este permiso de trabajo ha sido: Completado
Representante: Firma:
 Acción

bajo

FIN FECHA/HORA / / hrs

Altura
de niguna condición que afecte mi habilidad

Firma

ajo
este procedimiento, acepto la responsabilidad
rocedimientos, el plan de rescate y aseguraré

Fecha:
su representante) quien es responsable de
probado todas las autorizaciones.
Fecha:
Fecha:
o (Por favor marque la respuesta correcta)
Cancelado Suspendido
Fecha: Hora: