DECLARACIÓN JURADA FAMILIAR

CÓDIGO: IDAC-BES-FOR-008 VERSIÓN: 02 FECHA: 12/04/2022

1. DATOS GENERALES DEL ALUMNO

● Apellidos y Nombres :_________________________________________________

● DNI :_________________________________________________
● Especialidad :_________________________________________________
● Código de matrícula N° :_________________________________________________
● Sección (Actual) :_________________________________________________
● Domicilio (Actual) :_________________________________________________
● Correo electrónico :_________________________________________________
● Celular :_________________________________________________
2. ANTECEDENTES

Colegio o Instituto de procedencia: ________________________________________________

Último monto de pensión: S/. ______ Ha interrumpido estudios: Si No

¿Por qué motivo? ______________________________________________________________

3. COMPOSICIÓN FAMILIAR

Padre: __________________________________ DNI: ________________________

Profesión: _________________ Centro de trabajo: ________________________________

En caso de tener negocio propio: Formal Informal

Si es formal:
____________________________________________________________________________
Razón Social, N° de RUC y Dirección (exacta)

Si es informal:
____________________________________________________________________________
(Precisar de qué actividad se trata, dirección, Nº de años que se viene dedicando a dicha
actividad)
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Madre: ___________________________________ DNI: _______________________

Profesion ______________________ Centro de trabajo ________________________________

En caso de tener negocio propio: Formal Informal

Si es formal:
____________________________________________________________________________
Razón Social, N° de RUC y Dirección (exacta)

Si es informal:
____________________________________________________________________________
(Precisar de qué actividad se trata, dirección, Nº de años que se viene dedicando a dicha
actividad)

Relación de hijos dependientes (considerar si el estudiante tienes hijos)

Importante : Adjuntar en PDF de los DNIs
Nombre y Apellidos Edad Centro de Estudio Costo de
pensión

Otros miembros que comparten la vivienda:

Nombre Eda Parentesco Ocupación Centro de Trabajo
d

4. SITUACIÓN ECONÓMICA (INGRESOS)

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Condición laboral del alumno Empleado

Desempleado
Centro de trabajo : __________________________________________________
Importante : En caso de ser empleado adjuntar la última boleta de pago.

Ingreso Familiar: Tome como referencia el mes inmediatamente anterior

Otros
responsables
Ingreso Bruto Mensual Padre Madre Cónyuge Alumno (Quién):

1.Sueldos y/ salarios

2. Honorarios profesionales

3. Pensión

4. Empresas o Negocio

5.Renta de inmuebles

6.Asignación por gasolina o

movilidad

7. Pago por recibo

8. Otro (especifique)
……………………………..
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Monto total:

Egresos Mensuales (Tome como referencia el mes inmediatamente anterior):

_____________________________________________________________________________

Importante : adjuntar los documentos de sustento (boletas, recibos, pagos, otros).

5. SALUD

¿Existe algún problema de salud relevante en la familia? Sí No

¿A qué miembro de la familia afecta? ______________________________________________

Detallar el problema de salud relevante ____________________________________________

¿Recibe algún tipo de tratamiento? Sí No Dónde _________________________

Importante : adjuntar los documentos de sustento (boletas, recibos, pagos, recetas médicas,
diagnóstico, otros).

6. VIVIENDA Y OTROS (EGRESOS) Tome como referencia el mes inmediatamente anterior

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Observaciones:

En Lima Usted reside en vivienda:

⮚ Propia
⮚ Alquilada
⮚ En proceso de adquisición
⮚ Alquiler/venta
⮚ De familiares Pensión

Descripción Gasto (s/.)

Alquiler de vivienda

Mantenimiento de edificio

Teléfono

Luz

Agua

Gas

Alimentación

Movilidad General

Salud

Vestido

Artículos de tocador y limpieza

Periódicos y revistas

Reparaciones

Préstamos/ deudas (Especificar)

Pensión de estudios del estudiante

Monto total
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Otro: _________________________________________________(especificar)

Cuenta con:

Luz Agua Desagüe Teléfono Cable

7. OTRAS OBSERVACIONES O ACLARACIONES RESPECTO A SU SITUACIÓN:

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DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA INFORMACIÓN CONTENIDA EN LA PRESENTE

DECLARACIÓN Y LA DOCUMENTACIÓN ADJUNTA SE AJUSTA ESTRICTAMENTE A LA VERDAD. DE
NO SER ASÍ ACEPTARÉ LA SANCIÓN CORRESPONDIENTE.

Lima, ____ de ____________ del ________

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Firma del alumno Firma del padre/apoderado

CROQUIS DE LA VIVIENDA

(Detallar avenidas principales)

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FOTOS DE VIVIENDA
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