Estamos desarrollando

un trabajo en alturas
Fecha: Compañía:

Hora
Hora de inicio: de terminación: Vigencia: 12 horas máximo

Tipo
Área: de protección
Anclaje seguro Restricción
Checklist y SPCC (Menor a 4.5)
Según aplique Plat. Plat. Andamio Escaleras
Tijera Brazo Art

Descripción del trabajo a realizar:

Personas autorizadas para realizar el trabajo DC-3 p/Contratistas, Licencia p/Interno

Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma

Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma

Liberación / Autorización:
Responsable Heineken del área de trabajo: Sponsor Heineken que solicita el trabajo:

Nombre y firma Nombre y firma

Supervisor contratista:

Nombre y Firma
Nombre y firma
 Permiso para trabajos en alturas
Análisis de riesgo del trabajo / Reunión previa al trabajo:
Describe paso a paso la ac;vidad a desarrollar cronológicamente, anota los riesgos potenciales asociados a
cada paso, así como las acciones de minimización de riesgo correspondientes a cada uno de ellos:

Acciones de minimización Qué debo supervisar

# Secuencia de pasos Peligros
de riesgos como LSR Monitor

Nota: Elabora solo un análisis de riesgo por trabajo, en caso de estar combinado con otro ;po de trabajo(s).
 Permiso para trabajos en alturas
EPP básico, EPP contra caídas & equipo para trabajo en altura:

Zapatos Lentes Casco con Guantes Cinturón

de seguridad de seguridad barbiquejo de herramientas

SI NA

EL EPP contra caídas cuenta con etiqueta de información técnica y no tiene mas de 5 años de haber sido fabricado

EL EPP no presenta daños; deshilados, roturas, perforaciones, quemaduras, corrosión, fisuras y/o deformaciones

El arnés ajusta correctamente a muslos y pecho, quedando el anillo D entre omoplatos y alcanzable por la parte superior

El equipo de elevación y/o andamio cumple con todos los requerimientos del formato de inspección vigente

LAs escaleras no presentan doblez, roturas, fisuras, grasas, aceites, zapatos lisos y/o partes sueltas / flojas

Plan de rescate y/o emergencia

En caso de emergencia médica:

SI
Emergencia médica: Emergencia mayor: Parar
Llama al: Alarma / Fuego la tarea
Plataforma

911
de Rescate Sismo y bajar
Plan de rescate / Auto- Rescate Cambio al personal
¿Quién? de condiciones
¿Cómo? O A PROTECCIÓN CIVIL de rescate

Responsabilidades del Monitor de Life Saving Rules:

 Permiso para trabajos en alturas

Este permiso cumple con la legislación local aplicable NOM-010-STPS-2014

Cierre de Permiso

Responsable del Equipo Responsable del trabajo

Monitor LSR Responsable del área
Contra;sta de Heineken