Autorización de Inicio de Tareas (AIT)

INSTRUCCIONES AL CONTRATISTA ANTES DE INICIAR EL TRABAJO:1. Revise el formato, chequée las casillas propiadas, lea y firme al final de este formato 2. Informe al dealer, gerente o representante del sitio acerca del trabajo a ser desarrollado y de los riesgos
potenciales de seguridad y obtenga su firma

Estación # Dirección de la Estación: Número de Orden de Trabajo: Fecha:

Nombre de la Compañía Contratista: Representante del Contratista a Cargo (nombre claro): Numero de Trabajadores: Número de ATS: Hora de inicio: Hora de fin: Mano de obra: Tiempo de Viaje: Distancia de Viaje:

Constructora MDP SRL 4 (Si se requiere)

Problema/Descripción del Trabajo:
Llamada de retorno sí / no

Reclamo de daños: sí / no

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS (EPP) (CHEQUÉE Y/O LLENE EL ESPACIO EN BLANCO)

x CHALECO DE SEGURIDAD x CASCO x CALZADO DE SEGURIDAD x PROTECCIÓN AUDITIVA x PROTECCION RESPIRATORIA

x ROPA DE PROTECCIÓN x GUANTES x PROTECCIÓN OCULAR EPP ESPECIALES x Arnés

OTROS_______________________________
El Contratista debe completar esta sección si las circunstancias del sitio o las específicas del trabajo, pueden generar peligros adicionales, que no son descritos en el ATS (además mire al respaldo de la hoja para guía adicional y si requiere más espacio)

PASO DE LA TAREA Peligros no cubiertos por el ATS Como reducir o eliminar el riesgo - Incluir EPP a ser usados

Requerimientos de documentación de trabajo Riesgo Bajo - Tareas Medio Riesgo / Alto Riesgo - se requiere ATS Alto Riesgo - se requiere ATS & complete el checklist apropiado (mirar abajo)

Grupo de Tareas 1: se requiere un ATS y realizar un Check-list pre-operacional

Pista y Playa xTrabajo en Alturas: en todos los casos en sitios abiertos - en sitios cerrados no hay ATS Trabajo en caliente con riesgo de producto o vapores inflamables

LO/TO: Bloqueo y Etiquetado Sistema de GNC/GLP, desgasificación, instalación o mantenimiento

Grupo de Tareas 2: se requiere un ATS, realizar un Check-list pre-operacional y comunicarse previo a la tarea con el representante de Axion (BBSS o Ingeniero). Puede ser telefónica.
Trincheras o excavaciones relacionadas con tanques enterrados / líneas de
Trabajo eléctrico sobre circuitos energizados Grúas e Izajes: manipulación de objetos pesados
producto
Trabajo en espacios confinados (Ej.: tanques, interceptores o entrada en sumps/contenedores)
Este formato debe ser completado para cada trabajo y actualizado y recertificado si las circunstancias cambian o se identifican peligros adicionales.
REGISTRO DE INICIO Nombre del representante del Contratista Firma REGISTRO DE SALIDA Y VERIFICACIÓN DE TRABAJO DEL OPERADOR Firma del contratista
Sitios operativos: debe firmarse por el Representante del Sitio
CHEQUEOS GENERALES DE SEGURIDAD

Sitios No-operativos: debe firmarse por el representante del

El área de trabajo se ha dejado ordenada y segura?
Contratista solamente
CHEQUEOS GENERALES DE SEGURIDAD Nombre del representante del sitio Firma Esta el personal advertido acerca del estado del trabajo Nombre del representante del sitio Firma
incluyendo aislamientos existentes?
Ha sido informado todo el personal del sitio? Los cambios a equipos han sido documentados y
He revisado el formato de Autorización de Inicio de Tareas con el contratista
comunicados?
El servicio de despacho de combustible ha sido informado? Todos los incidentes, casi incidentes y situaciones inseguras
han sido reportados?
Se esta haciendo una entrega de combustible en este momento?

Se han realizado procedimientos de aislación-bloqueo y etiquetado?

Nombre de contacto de Axion o BBSS (para el Grupo de Tareas 2)
Las áreas de trabajo han sido acordonadas para proteger a los Comentarios del representante del sitio
trabajadores, personal del sitio y al público?
Se comunicó con el BBSS o Representante de Axion por las
tareas del Grupo 2

PARTES - Ordenadas, Reemplazadas y/o Transferidas (incluir modelo y serial #s según el caso)

El contratista a través de su representante autorizado firmará, emitirá y será el único responsable por todos los formatos de Autorización de Inicio de Tareas y las obligaciones que surgen de la ejecución de los trabajos.
Este formato cubre importantes recordatorios y su intención NO es liberar al contratista del desempeño seguro de su trabajo en cumplimiento de todas las leyes y regulaciones aplicables.
El operador de la estación podrá requerir que el contratista suspenda el trabajo si este o alguno de sus trabajadores esta fallando en el cumplimiento de los requerimientos aplicables en esta Autorización de Inicio de Tareas o de otros requerimientos de seguridad aplicables.
 Checklist para Trabajos en Alturas Sección 1: Información General
Contratista : Constructora MDP SRL Mano de obra involucrada : 4
- Certificado permiso de trabajo Control de Fechas
- Número trabajo este checklist se refiere a: - Inicio de Trabajo :
- Orden de Trabajo - Fin de trabajo - Planeado :
Subcontratista : Ubicación:
Sección 2: Aplicación Sección 3: Eliminación de Riesgos
Este checklist es aplicable cuando el personal deba trabajar: SiNo Siempre que sea posible elimine trabajos en alturas a través de:
1. En una elevación de 1.8 m o más por encima de la base, piso o superficie aprobada - Cambio de procedimientos, técnicas alternativa de construcción ( herramientas elevadas)
2. Si una potencial caída de mayor de 1,8m existe - Modificaciones de la facilidad (trayendo el equipo a nivel de piso)
Sección 4a : Prevención de Riesgos -- Ítems Generales Sección 4b: Prevención de Riesgos -- Ítems Específicos
Preparación del Sitio OK nOK n/a Ascendiendo/Descendiendo en escaleras OK nOK n/a
Manejo de tráfico del lugar en orden Altura Máxima de escalera: 7 m
Área de trabajo protegida con barreras y colocada señalización de precaución
Ninguna escalera de madera permitida
indicando trabajos "sobre la cabeza"
El trabajo se suspende en cualquier momento si hay presencia de lluvia, fuertes
Buenas condiciones, libre de grietas / roturas, ninguna parte perdida
vientos o tormentas.
Riesgos Eléctricos / Corto circuitos OK nOK n/a Escalones anclados firmemente a los rieles laterales, seguros colocados
Revisada distancia segura a cables de alto voltaje Escalones tienen superficie anti-deslizante
Cables eléctricos desconectados / aislados Estable y nivelada la superficie del piso
Si el procedimiento eléctrico especifico lo necesita, que se use EPP apropiado
(guantes aislantes, etc.) Parte superior sujetada o segunda persona sostiene la escalera

Escaleras de fibra de vidrio La escalera se extiende 1m por encima del nivel del techo
Armado de Andamios / ensamble OK nOK n/a Angulo de inclinación apropiado ( proporción 4 a 1 )
Superficie de base nivelada y estable. Utilice placas adicionales de madera / acero si
Si se usa escalera de extensión, traslape mínimo de 1 m
es necesario
Inspeccionar buenas condiciones de los componentes aplome, libre de grietas,
torceduras, abolladuras, roturas, etc. Placa de identificación presente (tipo, peso que puede soportar)

Dispositivos de cerrojos / seguros en su lugar antes de instalar el siguiente nivel Velocidad del viento < 49 Km/h
No trabajos bajo andamios / ninguna persona no autorizada se le permite en el área de Ascendiendo/Descendiendo en escaleras "Tipo A" / escaleras de OK nOK n/a
trabajo mano
Uso de EPP apropiado contra caídas - arnés de seguridad Altura máxima de la escalera : 2.5 m
Usada herramienta apropiada. Componentes son elevados con una cuerda, izados de
hombre en hombre Buenas condiciones, libre de grietas / roturas, ninguna parte perdida

Andamio inspeccionado y etiquetado por una persona componente Estable y nivelada la superficie del piso
Trabajando en andamio OK nOK n/a Placa de identificación presente (tipo, peso que puede soportar)
Revisada la habilidad física del trabajador Trabajo en andamios estacionarios OK nOK n/a
Pasamanos instalado a lo largo de todos los lados abiertos (96 -114 cm. sobre la
Armado por compañía autorizada/certificada y etiquetado
plataforma)
Uso de EPP apropiado contra caídas - arnés de seguridad Formato/prueba acceso disponible y firmado
Escaleras internas con barandas en el lugar. Es prohibida la cruceta como medio de
acceso Altura de la Plataforma < 3 veces la base

Instalado guarda pie Velocidad del viento < 49 Km./h

No trabajos bajo andamios / ninguna persona no autorizada se le permite en el área de OK nOK n/a
trabajo
Trabajos en andamios móviles
Desarmando Andamios OK nOK n/a Andamios móviles certificados y etiquetados
Desarmado de andamios desde la parte superior hacia abajo Estable y nivelada la superficie del piso
Uso de EPP apropiado contra caídas - arnés de seguridad Ruedas bloqueadas
Usada herramienta apropiada. Componentes son elevados con una cuerda, izados de
Altura de la Plataforma < 3 veces la base
hombre en hombre
Indicaciones Adicionales Velocidad del viento < 49 Km./h
Jerarquía de mandos para Trabajos en Altura: Trabajo en plataforma autopropulsada OK nOK n/a
1. Completar el trabajo utilizando una plataforma elevada de trabajo ( Ej. cherry picker/ elevador de tijera / Certificado disponible
andamio) Máxima carga: Kg.
Número máximo de personas sobre plataforma:
2. Si "1" no es posible que use un sistema de restricción que prevenga que el usuario alcance el borde
Estable y nivelada la superficie del piso
Uso de EPP apropiado contra caídas - arnés de seguridad
3. Como una mínima precaución, complete la tarea usando sistema individual de protección de caídas
Velocidad del viento < 49 Km./h
Trabajo con arnés de seguridad y punto de anclaje OK nOK n/a
Línea de vida y línea de amarre (1.5 m) inspeccionada y certificada
Certificado de inspección de arnés
Mosquetón (Snap hook) / D-ring inspeccionado por cualquier signo de daño
Puntos de anclaje disponibles / accesibles
Puntos de anclaje aprobados (5000 libras / 2270 kg por trabajador)
No OK = no trabaje
Sección 5: Firmas
Firma a la entrada: Contratista Responsable Firma a la salida : Contratista Responsable
Nombre : Nombre :
Firma : Firma :
Fecha : Fecha :
Hora : Hora :
Trabajo Completado: Si No (Si no, describa el estado del trabajo y/o equipo)

Este formato puede exceder los requerimientos legales en algunos aspectos. Contiene un número mínimo de requerimientos de seguridad que todos debemos cumplir. El Contratista permanece completamente
responsable de la ejecución segura del trabajo. El contratista impone los mismos requisitos de seguridad a sus contratistas, a sus subcontratistas y empleados.
 No.
Checklist para trabajo en caliente
Sección 1: Información General
Contratista : Constructora MDP SRL Mano de obra involucrada : 4
- Certificado Permiso de Trabajo Fecha de validación (máx.1 día) : / / Hora Completado
- Trabajo número este checklist se refiere a - Inicio de Trabajo:
- Orden de Trabajo - Fin de Trabajo - Planeado:
Subcontratista : Ubicación:
Sección 2: Aplicación Sección 3: Eliminación del Peligro
Si No Siempre que sea posible elimine el trabajo en caliente en el sitio a través de:
Este checklist es aplicable a todo trabajo que genere suficiente energía
- Métodos alternativos de trabajo Ej:. equipo a prueba de explosión o intrínsecamente
térmica para encender combustible/materiales inflamables:
seguro
1. Soldadura, quemado, perforación, corte con llama, pulido - Apagar la potencia del sitio o cerrar el sitio
2. Herramientas Eléctricas/equipo NO a prueba de explosión/ NO Trabajo en caliente en tanques de aceite y contenedores similares es prohibido
intrínsecamente seguro
3. Sandblasting (cargas estáticas), motores de combustión interna Además del ATS específico para el trabajo y el sitio, este checklist DEBE se completado por
el supervisor, revisado con los Trabajadores y el Supervisor de Fuego y finalmente colocado.
4. Cualquier trabajo capaz de producir una fuente de ignición

Sección 4: Prevención de Riesgos

Tipo de Trabajo en Caliente Si No Tipo de Trabajo en Caliente Si No
Soldadura con Arco Corte
Soldadura con Oxiacetileno Trabajos eléctricos
Cortar concreto Otro tipo, por favor de una breve descripción del trabajo
Taladrar, pulir
Inspección de los trabajadores / Reportes de Calificación ( si se requiere )
Descripción:

Precauciones Generales Requeridas OK nOK n/a Requisitos dentro de los 10m (35ft) del área de trabajo OK nOK n/a
Análisis de Riesgos de la Tarea / ATS presente Ventas de Gasolina, CNG y LPG paradas a 10m del área de trabajo
Área de Trabajo cerrada (con vallas), incluyendo áreas Depósitos de líquidos inflamables, polvos, estopa, aceites removidos y el
clasificadas área barrida y limpia de combustibles
Si los materiales combustibles o líquidos inflamables no pueden ser
Equipo de Corte y/o soldadura a ser usado esta en buenas retirados del área, proteger con protectores a prueba de fuego / láminas
condiciones de metal
Medición de Gases (LEL) ha sido realizado con anterioridad al Componentes de sistema de combustible cubiertos si el trabajo en
inicio del trabajo caliente esta a menos de 10 m de dispensadores o sump de tanques
El supervisor del sitio ha sido notificado acerca de los trabajos a Protectores a prueba de fuego colocados contra el área de trabajo para
realizar recoger chispas y proteger a los peatones
Trabajo en Muros o Techos OK nOK n/a Atmósfera explosiva eliminada
Construcción no combustible y sin materiales de cubierta o Todas las aberturas en muros y piso están cubiertas (incluyendo
aislamiento combustibles Alcantarillas)
Ductos de aire y/o ventilaciones que puedan transportar chispas hasta
Combustibles del lado opuesto han sido retirados materiales inflamables o combustibles han sido protegidos
Están cubiertos todos los pasajes peatonales Trabajo en Equipos Encerrados OK nOK n/a
Supervisor de Fuego OK nOK n/a Equipo limpio de cualquier combustible
Provisto durante y 30 minutos después del trabajo Contenedores purgados de vapores inflamables
Flujo adecuado de aire proveído a través del equipo encerrado mientras
Equipado con extintores o una manguera contraincendio el corte y soldadura es realizado
Entrenado en uso de equipos y alarmas de sonido Cilindros colocados fuera del cerramiento del equipo
Precauciones contra Fuego OK nOK n/a Indicaciones Adicionales
Sistemas de extinción de fuego operativos y en buenas
condiciones (extinguidores, mangueras contraincendio, y/o
sprinklers)
Extinguidores de Polvo Disponibles
Mantas para fuego disponibles
Otros equipos de protección personal
Si es inflamable, equipo eléctrico a prueba de explosión
Medición de Gases para Trabajos en Caliente
Pruebas Atmosféricas / Lectura inicial y siguientes Lecturas : : : : : : : : :
Lectura LEL: ..................... % (seguimiento permanente) 0%
Lectura O2 : ..................... % (seguimiento permanente) 19.5 - 23%
Lectura Total de Hidrocarburos : ppm
Lectura Benceno : ppm
* Nota: Mire al respaldo los Límites de Exposición Ocupacional (OELs)
No OK = NO TRABAJE
Sección 5: Firmas
Supervisor: cualquier trabajo en caliente debe parar 30 minutos antes del cierre Supervisor de Fuego: el área ha sido inspeccionada en busca de chispas o brasas
del checklist para permitir inspeccionar el área. calientes 30 minutos después de haber terminado el trabajo en caliente
Nombre : Nombre:
Firma del Supervisor Aprobado : Firma :
Fecha : Hora: Fecha : Hora:
Trabajo Completado: Si No (si no describa el estado del trabajo y/o equipo)

Este formato puede exceder los requerimientos legales en algunos aspectos. Contiene un número mínimo de requerimientos de seguridad que todos debemos cumplir. El
Contratista permanece completamente responsable de la ejecución segura del trabajo. El contratista impone los mismos requisitos de seguridad a sus contratistas, a sus
subcontratistas y empleados.
 Checklist de Grúas / Izajes
Para adjuntarse al Permiso de Trabajo
Sección 1: Información General
Contratista : Mano de obra involucrada :
- Certificado Permiso de Trabajo Fecha de validación (máx.1 día) : / / Hora Completado:
- Número de trabajo Este checklist se refiere a - Inicio de Trabajo:
- Orden de Trabajo - Fin de Trabajo - Planeado:
Subcontratista : Ubicación:
Sección 2: Aplicación Sección 3: Eliminación de Riesgos
Este checklist es aplicable a todo trabajo realizado usando grúas y Si No - Solo personal entrenado y calificado debe permitirse para operar grúas
otro dispositivo motorizado especializado en izajes - El equipo es inspeccionado por persona competente antes/durante cada uso
Sección 4: Prevención de Riesgos
A. Revisión Plan de Izaje OK nOK n/a
1. El plan de izaje ha sido preparado / aprobado con 72 horas de anticipación
2. Todos los tipos de movimiento considerados individualmente (recoger, trasladar, ubicar, en movimiento, etc.)
3. El plan de izaje especifica ubicación, rutas de movimiento, y espacio para desplazamiento de boom/carga
4. Carga total de izaje calculada. Deducciones (gancho, extensiones, etc.) y factores de seguridad considerados
5. Método de soporte de grúa (estabilizadores, platinas de soporte, ruedas, movimientos, etc.) especificado para cada tipo
de izaje
6. Carga total de izaje versus tabla de carga (por cada método de izaje). No debe exceder 80% capacidad
7. Si aplica, métodos especificados de restricción de balanceo de carga (líneas de marcación)
B. Condiciones lugar / Evaluación de Riesgos del lugar OK nOK n/a
8. Sin líneas eléctricas dentro del alcance de operación de la grúa
9. Suelo firme (sin peligros subterráneos) y alejado de forma segura de las excavaciones
10. Las condiciones ambientales permiten operación segura (lluvia, viento, etc.)
C. Condiciones del Equipo / Evaluación de Riesgos del Equipo OK nOK n/a
11. Grúa en buenas condiciones. Si aplica, inspección & certificados disponibles.
12. La tabla de carga de la grúa está disponible
D. Operadores de Grúa OK nOK n/a
13. Operador de la grúa está calificado / Realizada prueba de alcohol
14. El asistente de grúa está calificado
D. Operación Grúa OK nOK n/a
15. Área de izaje con barricada o control de tráfico si es un área externa protegida
16. Grúa dispuesta en piso firme según plan de izaje (estabilizadores extendidos, platinas, movimiento/ no-movimiento,…)
17. Operador y ayudante tienen visibilidad completa del otro. Método de comunicación entre ambos bien establecido
18. No hay gente dentro de "zona de contacto" de la carga
19. Si esta trabajando desde una grúa con canasta, el personal tiene el arnés y la línea de vida amarrados al gancho auxiliar
de la grúa y no a la canasta.
Consideraciones Adicionales

No OK = no trabaje
Sección 5: Firmas
Operador Contratista Responsable
Nombre : Nombre :
Firma : Firma :
Fecha : Fecha :
Hora : Hora :
Trabajo Completado: Si No (Si no, describa el estado del trabajo y/o equipo)

Esquema del área de Trabajo (opcional)

Este formato puede exceder los requerimientos legales en algunos aspectos. Contiene un número mínimo de requerimientos de seguridad que todos debemos cumplir. El
Contratista permanece completamente responsable de la ejecución segura del trabajo. El contratista impone los mismos requisitos de seguridad a sus contratistas, a sus
subcontratistas y empleados.
 Trabajos Eléctricos (incluye circuitos energizados)
Sección 1: Información General
Contratista : Estación de Servicio, Nombre:

El procedimiento debe estar escrito y documentado para cada situación en el Cantidad de personas involucradas (mín:2)
ATS. Indique N° de ATS/PROC y adjuntelo al checklist. Clase de Trabajo eléctrico (tilde según corresponda):

Límite Resultado Firma TS: Tensión de Seguridad (< 24V)

Hora
BT: BAJA TENSIÓN (> a 24 y <1 KV)
%LEL
MT: MEDIA TENSIÓN (>1 KV y <50KV)
O2 AT: ALTA TENSIÓN (>50KV y <300KV)
MAT: MUY ALTA TENSIÓN (>300KV)
Sección 1: Descripción del trabajo (defina la ubicación)

Sección 2: Aplicación Sección 3: Eliminación de Riesgos

Este checklist es aplicable a todas las actividades que involucren trabajos a Si No Las fuentes de energía pueden ser eléctricas, mecánicas, hidráulicas, neumáticas,
realizar sobre o en cercanías de circuitos eléctricos energizados químicas, térmicas, etc. o residual / energía almacenada. Previa a la actividad
asegurese de leer y seguir el camino adecuado dentro del cuadro de flujos para
Sección 4: Prevención de Riesgos
Equipamiento eléctrico / mecánico - Precauciones de aislamiento OK nOK n/a
Los trabajadores han recibido las instrucciones relativas a las precauciones a tomar en este trabajo. No sólo por el SM sino por BBSS/AXION.
Se han abierto el/los elementos de seccionamiento (seccionadores, interruptores o fusibles principales) que alimentan al circuito en que se realizará el trabajo

En operación sobre tablero: se ha extraído el arrancador o interruptor o retirado los fusibles principales.
Se ha confeccionado el CheckList de Bloqueo y Etiquetado (LOTO), y colocado las tarjetas Prohibido Maniobrar en todos los alimentadores/ botoneras/
motores de los equipos desconectados.
Para trabajos a realizar sobre un interruptor en un tablero energizado, se ha verificado que esté adecuadamente trabado en la posición seccionado
Se ha verificado que no haya tensión en el circuito utilizando detectores adecuados.
Si el trabajo a ejecutar es sobre barras principales, se han puesto a tierra las tres fases y neutro.
Si el trabajo a realizar es sobre tableros parcial o totalmente energizados, verifique que se cumpla todo lo que sigue:

Se ha contemplado el diagrama de flujo que se encuentra al dorso de este Checklist y no puede efectuarse la tarea aplicando LO/TO (bloqueo y etiquetado).
Esto quiere decir que no puede des-energizarse el tablero en su totalidad.
Se han bloqueado los accesos a los compartimientos contiguos energizados
Se han colocado carteles de advertencia en cubículos y tableros energizados (si no tiene verificar por que no lo tiene)
Se mantiene una distancia mínima de trabajo de acuerdo a los límites de acercamiento.
- BT: limitado a 1.5 mts. esto quiere decir que ninguna persona con exepción del contratista/técnico que va a realizar la tarea puede estar a menos de 1.5mts
- Para MT y AT consulte al personal de la compañia (BBSS/AXION)

Seguridad contra contactos involuntarios con elementos energizados:

Si es necesario realizar el trabajo con elementos con tensión, se ha tomado todas las medidas preventivas y a consultado con el responsable de la compañía
(BBSS/AXION).

Si en el tablero donde se realizará el trabajo quedan elementos energizados de otros circuitos, se han bloqueado o cubierto los elementos con tensión más
expuestos que eviten la posibilidad de contacto personal o de herramientas. (Ej: gomas, micarta, etc)
Existen ingresos/egresos seguros en el área de trabajo y tiene iluminación adecuada.
Se ha verificado que no hayan gases inflamables, gases o vapores tóxicos para permitir el trabajo sin riesgos. El área de trabajo está limpia, libre de
obstáculos.
NOTA: Todo compartimiento que tenga rejas o tapas abulonadas, puertas enclavadas con seccionadores o con cierres a llaves se considerará que está adecuadamente
bloqueado.
Elementos de Protección Personal. Verifique y tilde lo siguiente:
Protección Auditiva Guantes Dieléctricos (según V) Arnes de seguridad
Casco, Anteojos y Zapatos de seguridad Dieléctrico

Para Trabajos en circuitos parcialmente o totalmente energizados o trabajos a menos de 1.5mts de la fuente energizada expuesta. Es obligatorio del uso de EPP para
Arcos Eléctricos NFPA 70E resistente 8 APTV minimo (cal/cm2).
Protección facial (Capucha con mascara) para arcos flash NFPA 70E resistente 8 APTV. Guantes Dieléctricos con Protección para Arcos de Flash
Mameluco ignifugo con certificado eléctrico NFPA 70E resistente 8 APTV. Por debajo utilizar prendas de Algodón.
Sección 5: Medidas de prevención alternativas

SI LA RESPUESTA A ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ES NO, MENCIONE LAS RAZONES Y DETALLES DE LAS MEDIDAS ALTERNATIVAS/ADICIONALES QUE
CONSIDERA NECESARIAS PARA MANTENER/CREAR UN AMBIENTE DE TRABAJO SEGURO

Sobre la TERMINACIÓN del trabajo OK nOK n/a

El sitio de trabajo está listo para operar normalmente.
Los bloqueos y tarjetas han sido removidos para la adecuada reconexión del switch. No se admite el retiro por la fuerza.

El switch de alimentación es colocado en la posición ON.

El equipamiento es encendido según instrucciones del ATS o manual del fabricante y es testeado para asegurar que funciona satisfactoriamente.

NINGUN PUNTO DE LA TERMINACIÓN PUEDE QUEDAR COMO No OK

Sección 5: Firmas

Firma a la entrada: Contratista Responsable Firma a la salida : Contratista Responsable

Nombre : Nombre :
Firma : Firma :
Fecha : Fecha :
Hora : Hora :
Trabajo Completado: Si No (Si no, describa el estado del trabajo y/o equipo)

Firma de autorización Firma de autorización

de entrada (Administrador/Supervisor) de salida (Administrador/Supervisor)

Este formato puede exceder los requerimientos legales en algunos aspectos. Contiene un número mínimo de requerimientos de seguridad que todos debemos cumplir. El
Contratista permanece completamente responsable de la ejecución segura del trabajo. El contratista impone los mismos requisitos de seguridad a sus contratistas, a sus
subcontratistas y empleados.