ANEXO 5.

PERMISO PARA TRABAJOS CON RIESGO ELÉCTRICO

1 Generalidades
DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) DESDE (00:00 HORAS) HASTA: (00:00HORAS)
FECHA HORA:
EMPRESA CONTRATISTA: N° CONTRATO:
ÁREA O LUGAR: N° PERSONAS EJECUTORAS:
RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS:
ACTIVIDAD A REALIZAR:
2 Elementos de Protección personal requeridos (EPP) Marque con "X" según aplique
Equipo de protección contra caídas Gafas protección UV Equipo especial:
Botas dieléctricas Careta antiflama para arco eléctrico Otro: ________________________________
Ropa en algodón y sin partes metálicas Vestido protector contra arco eléctrico, cuando se requiera.
Casco Dieléctrico con barbuquejo Guantes dieléctricos apropiados al nivel de tensión que se manipula
3 EQUIPOS DE SEGURIDAD Y SEÑALIZACIÓN:
Verificador de ausencia de tensión Cinta de demarcar y conos de señalización Otro: ________________________________
Dispositivos condenar el corte visible Tarjetas para señalizar el corte visible y de “NO OPERAR”
Barreras dieléctricas Tapetes dieléctricos
Pértigas (certificada/buen estado) Puesta a tierra (certificada/revisada/medida)
4 COMPETENCIAS DEL PERSONAL SI NO N/A
¿El personal que realizara los trabajos cuenta con formación en electrotecnia y experiencia verificable en su oficio?
¿El personal cuenta con capacitación en Riesgo eléctrico?
¿El personal conoce los procedimientos y/o instructivos necesarios para efectuar de manera segura el trabajo?
5 PLANEACIÓN SI NO N/A
¿Fueron identificados todos los aspectos técnicos de la instalación? (Equipos a intervenir, adyacentes y la ubicación de los mismos)
¿Fueron analizados los documentos técnicos disponibles? (Manuales, planos, guías, estadísticas de falla y operación, entre otros)
Se tienen definidas y descritas las actividades que deben efectuarse paso a paso.
¿Se identificaron, valoraron y definieron las medidas de prevención y protección de los peligros por contacto eléctrico (directo e indirecto) de la actividad?
(Aplicación de las reglas de oro)
¿Se definieron los recursos necesarios para la ejecución de los trabajos? (personal, herramientas, equipos, materiales, epp).
¿Se dispone de un plan de emergencias para atender cualquier evento, que concuerde con el de la sede donde se ejecuta el trabajo?
¿Los Equipos de Son intrínsecamente seguros y funcionan perfectamente los equipos de prueba?
6 PARA LA EJECUCIÓN SI NO N/A
¿El personal que realizara los trabajadores conocen las actividades programadas, los riesgos y los controles definidos?
¿Se encuentra en buen estado y correcto funcionamiento las herramientas, equipos de medida, elementos de protección y equipos de seguridad?
¿Se encuentran en buen estado las estructuras, soportes, accesos y sitios de trabajo?
¿Permiten los factores externos efectuar el Trabajo con Seguridad? (Trabajos Vecinos, Condiciones Atmosféricas, iluminación)
¿Está el área limpia y libre de sustancias combustibles?
¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el Área de trabajo?
¿El personal cuenta con la ropa y equipos de protección necesarios?
¿Se verifica el NO uso de elementos conductores? (relojes, anillos, joyas, etc.)
¿Fueron aplicadas las REGLAS DE ORO para trabajos en instalaciones y equipo eléctrico?
REGLAS DE ORO:
a. Efectuar el corte visible de todas las fuentes de tensión - b. Condenación o bloqueo - c. Verificar ausencia de tensión en cada una de las fases - d. Puesta a tierra y en cortocircuito de todas las posibles
fuentes de tensión que incidan en la zona de trabajo. - e. Señalizar y delimitar la zona de trabajo.
Si la respuesta a una o más preguntas es NO, indique las razones y las medidas que se tomarán para mantener un ambiente de trabajo seguro:

7 Afectaciones (Determinados por el líder ejecutante) Marque con "X" según aplique
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? Si No
¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? Si No
¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique)
8 Firmas Emisión y Revalidaciones

EMISOR: He verificado en campo con el ejecutor la aplicación de permiso y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo.

NOMBRE CC

FIRMA
EJECUTOR: He verificado con el emisor la aplicación de Permiso y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y los comunicaré al grupo ejecutor. He verificado el
buen estado de las herramientas y equipos a utilizar.

FECHA
NOMBRE CEDULA FIRMA
(dd/mm/aa)

OBSERVACIONES: