VENT-SS-FRM-0009

Rev 0

No. De Permiso:
Permiso de Entrada a Espacios Confinados
PEEC-TYA-XXX-XXXX
Espacio confinado: El lugar sin ventilación natural, o con ventilación natural deficiente, en el que una o más personas puedan desempeñar una
determinada tarea en su interior, con medios limitados o restringidos para su acceso o salida, que no está diseñado para ser ocupado en forma
continua.

Personal que se requiera para llevar a una entrada a un Espacio Confinado debe ser autorizado. El proceso requiere una Autorización de Trabajo, un
Análisis de Riesgo y un Permiso de Entrada a Espacios Confinados.

¿Puede realizarse este trabajo sin tener que entrar al Espacio Confinado? SI NO
¿Estén entrenadas las personas que desean hacer el trabajo en el Espacio Confinado? SI NO

Sección 1 – Especificación del Trabajo

Localización del Area de Trabajo:

Propósito / tipo de Trabajo

Fecha: Inicio de trabajo: / / Fin de trabajo: / /

Sección 2 – Medidas de Control
Condiciones de entrada, debe indicarse SI, NO o N/A. Si es que SI, Favor de avisar a TyA.
Atmosfera Equipos requeridos
¿Se requiere equipo para respirar? Arneses de seguridad / linea de vida
¿Se requiere la ventilacion forzada? Equipo de comunicación
¿Afectaran la atmosfera los quimicos a utilizarse en el trabajo? Proteccion respiratoria
General Equipo para respirar (ERA)
¿Se han colocado barricadas y señalizaciones? Ropa protectora
¿Ha completado un plan de rescate? Zapatos de Seguridad
¿Hay otros equipos de rescate requeridos? Sabana contra incendio

PRUEBA de atmosfera es requerida antes de iniciar un trabajo

¿Se requiere monitoreo constante? SI NO
*Complete la Seccion 7 de Monitoreo atmosferico.

Sección 3 – Autorización de Trabajo

Acepto este permiso, como las obligaciones de las condiciones arriba mencionadas asociadas a este procedimiento, la responsabilidad como
persona directa a cargo del trabajo.
Resp. de área (cabo): Firma Fecha /
He entregado los análisis de riesgos solicitados por actividad; así como los procedimientos y plan de rescate y aseguraré que los controles de riesgo
se pongan en práctica.
Sup. de SSMA Ctta: Firma: Fecha: / /
Yo autorizo el trabajo especificado por este Permiso sujeto a las condiciones/precauciones de los Análisis de Riesgos y Procedimientos indicados en
el mismo.
Residente de Obra Ctta: Firma: Fecha: / /
Coord. SSMA. TyA: Firma: Fecha: / /
Residente de Obra TyA: Firma: Fecha: / /
 Sección 4 – Personas trabajando en Espacio Confinado
Nombre: Firma: Fecha:
Entrante
Ayudante
Supervisor
Yo entiendo y acepto la responsabilidad de ser la persona en stand-by (Supervisor) como se define en el procedimiento,(La persona en stand-by
DEBE asegurar que las horas, los detalles y el registro sean correctos.
Firma y Hora
Nombre del Personal Entrante
Entrada Salida

Sección 5 – Finalización, Suspensión o Cancelación del Trabajo Por favor marque la respuesta apropiada
Todo trabajo asociado con este permiso de Trabajo en Espacios Confinados ha sido: Completado Cancelado Suspendido
Las areas adyacentes han sido inspeccionadas despues de completar el trabajo SI NO
Todos los peligros han sido asegurados SI NO
Todas las personas y equipos notificados SI NO
Comentarios Adicionales:

Confimo que es ahora SEGURO entrar al área de Trabajo

Coord. SSMA TyA: Firma: Fecha: / /
Sección 7 – Registro de Monitoreo de Atmosfera
Monoxido de Sulfuro de Otros gases
Hora Oxigeno (%O2) Gases Inflamable
Carbono (ppm) Hidrogeno (ppm) (Especifique)

Limites:
Oxigeno (19.5 - 23.5) Gases inflamables (5% LEL) Monoxido de Carbono (30 ppm) Sulfuro de
Hidrogeno (10 ppm)
TODOS LOS PERMISOS COMPLETADOS DEBEN SER ALMACENADOS EN EL PUNTO DE ORIGEN PARA
PERMITIR EL CONTROL DEL DOCUMENTO.
Elaboró: Aprobó: