FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

PROCESO ENFERMERO (PE)

INTEGRANTES:

● Barreto Alejandro Leydi Natali

● Bautista Pretell, Carlos Eduardo
● Chávez Bermúdez, Anali Mirella
● Carrasco Maldonado,Dinora Eunis
● Contreras Cabanillas Estefania Karolina

DOCENTE

QUIÑONES SANCHEZ ROSA ISABEL

TRUJILLO – PERÚ

2023
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO

V.A.J.Z. 42 años, estado civil conviviente, madre de 02 hijos de 12 y 14 años, ocupación

profesora de educación primaria en un colegio público. Se encuentra hospitalizada en el
Servicio de Medicina de un hospital oncológico desde hace 06 días. Refiere dolor abdominal
difuso a predominio de epigastrio e hipocondrio izquierdo, 5/10 en la escala de EVA, que
disminuye con la administración de analgésicos. Manifiesta que conoce su diagnóstico. “Me
preocupan mis hijos” “aún están estudiando” “no sé si mejoraré” son algunas de sus
expresiones. Al examen, adelgazada, palidez de piel y mucosas, facies de dolor, cara ovalada,
pupilas fotoreactivas, tórax simétrico, respiraciones regulares, buen pasaje del murmullo
vesicular, no ruidos adventicios, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación
profunda en epigastrio e hipocondrio izquierdo.

Diagnóstico médico: Cáncer de páncreas.Peso: 40 kg

Funciones vitales:
Temperatura axilar: 36.9°C
Respiraciones: 28 por minuto
Pulso humeral: 84 por minuto
Saturación de oxígeno: 96%
Presión arterial: 110/60 mmHg
Exámenes auxiliares:
Grupo sanguíneo O+
Hemoglobina: 10g/dl
Leucocitos: 5,000 mm3

PROCESO ENFERMERO (PE)

DATOS GENERALES:
A. DATOS INFORMATIVOS.
− Nombres y apellidos: V.A.J.Z.
− Edad : 42 años
− Sexo : Femenino
− Estado civil : Conviviente
− Ocupación : Profesora de educación primaria
− Domicilio : No específica

B. DIAGNÓSTICO MÉDICO.
➔ Cáncer de páncreas
 1. ETAPA: Valoración
1.1 Recolección de datos.
- En la guía de recolección de datos según patrones funcionales de salud de M. Gordon,
describir los hallazgos normales y alterados.
- Registrar los datos significativos (subjetivos y objetivos) en el siguiente cuadro.

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES Subjetivos Objetivos
➔ Manifiesta que conoce su
Patrón 1: Percepción- diagnóstico ➔ Paciente hospitalizada
Manejo De La Salud

➔ Palidez de piel y mucosas

Patrón 2: ➔ Hemoglobina: 10g/dl
Nutricional- ➔ Peso 40 kg
Metabólico ➔ Dolor abdominal difuso a
predominio de epigastrio e
hipocondrio izquierdo
➔ 5/10 en la escala de EVA
➔ Adelgazamiento
Patrón 3:
Eliminación

Patrón 4: Actividad-
Ejercicio ➔ FR: 28 X Min

Patrón 5: Sueño Y
Descanso
Patrón 6: Cognitivo- –Escala de EVA 5/10
Perceptual
Patrón 7:
Autopercepción –
Autoconcepto

Patrón 8: Rol -
Relaciones
 Patrón 9: Sexualidad
Y Reproducción
Patrón 10: ➔ Me preocupan mis hijos”
Adaptación- “aún están estudiando” “no
Tolerancia Al Estrés sé si mejoraré”

Patrón 11: Valores Y

Creencias

1.2 Identificación de datos clave y elaboración de inferencias.

Dato Conocimiento Información

(Inferencias)

➔ Hemoglobina: La hemoglobina es una proteína rica en hierro que se encuentra - Anemia

10g/dl en los glóbulos rojos. El oxígeno que ingresa a los pulmones se
adhiere a la hemoglobina en la sangre, la cual lo lleva a los
tejidos del cuerpo.
Cuando alguien no tiene suficientes glóbulos rojos o los que tiene
no funcionan adecuadamente, el cuerpo se siente con menos
oxígeno del que necesita para funcionar. A esta condición se le
llama anemia.
Los síntomas usuales de la hemoglobina baja incluyen:
● debilidad
● dificultad para respirar
● mareos
● ritmo cardíaco rápido e irregular
● martillazos en los oídos
● dolor de cabeza
● manos y pies fríos
● piel pálida o amarilla
● •dolor de
pecho Causas:
● Pérdida de sangre
● Falta de hierro en tu dieta.
● Incapacidad para absorber el hierro
● Embarazo

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/iron-
deficiency-anemia/symptoms-causes/syc-20355034
➔ Respiraciones: Taquipnea
28 por minuto La respiración es un proceso biológico propio de los seres vivos,
cuyo objetivo es mantener activo su organismo a través del
intercambio de dióxido de carbono por oxígeno. Es conocida
comúnmente como el proceso por el cual inhalamos aire, pero
eso es sólo la manifestación del sistema respiratorio cuyo proceso
es aún más complejo, donde las verdaderas beneficiadas son las
células de los organismos, en la denominada respiración celular.

Una frecuencia respiratoria normal en adultos es

aproximadamente de 12 a 20 respiraciones por minuto. Cuando
hay menos de 12 respiraciones se le llama Bradipnea, y cuando
existe un aumento en el ritmo respiratorio persistente, y es mayor
de 20 respiraciones por minuto se le llama Taquipnea.

Causas de Taquipnea

➔ Infecciones respiratorias
➔ Trastornos de ansiedad
➔ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
➔ Asma
➔ Disminución del pH de la

sangre Causas de taquipnea:

➔ Consumo excesivo de bebidas alcohólicas

➔ Uso de medicamentos
➔ condiciones traumáticas cuando hay fracturas de las costillas
y/o el esternón
➔ Cuando hay afectación de los músculos relacionados con la
respiración.

https://concepto.de/respiracion/
Escala de EVA 5/10
La escala de EVA permite medir la intensidad del dolor que
describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los
observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros,
en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un
síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad
y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que
marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide
con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en
centímetros o milímetros.

La valoración será:

➢ Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor 1- 3

➢ Dolor moderado 4 - 6
➢ Dolor severo si la valoración 7-10

https://app.bibguru.com/p/fab269be-363c-40b0-a2c1-
bfd25b80e91d

➔ Adelgazada -Anemia
El peso corporal saludable para un individuo no está representado
por un único valor, sino que, dependiendo de su composición, la
altura de la persona, la contextura física y muchos factores más,
el peso saludable es muy variable de un individuo a otro.

Muchas personas argumentan que pesan más de lo que creen o de

lo que a simple vista se percibe por la apariencia física, y esto se
debe a la contextura física que depende mucho de la estructura
ósea.

El adelgazamiento o pérdida de peso es una reducción de la masa

corporal de un individuo , por razón de una pérdida de líquidos ,
grasa o de tejidos como músculos , tendón o tejido conjuntivo .
El adelgazamiento puede ser generalizado, es decir afectando a
todo el organismo , o bien localizado, como en el caso de una
atrofia muscular por inmovilización. También se refiere al
proceso de pérdida de peso corporal el adelgazamiento tiene en el
caso de enfermedades crónicas tales como la enfermedad celíaca
no diagnosticada , la tuberculosis.

Causas del adelgazamiento

➔ Cáncer
➔ Demencia
 ➔ Problemas dentales
➔ Depresión (trastorno depresivo mayor) u otros trastornos del
estado de ánimo
➔ Diabetes
➔ Hipercalcemia (nivel elevado de calcio en la sangre)
➔ Hiponatremia (bajo nivel de sodio en la sangre)
➔ Medicamentos
➔ Enfermedad de Parkinson
➔ Trastornos neurológicos o accidente cerebrovascular previo
➔ VIH/sida
➔ Úlcera péptica
➔ Abuso de drogas recetadas
➔ Tuberculosis
➔ Colitis ulcerosa

https://menuprot.com/que-significa-adelgazar-y-que-es-lo-que-
implica/

-Déficit
➔ Palidez de La piel normal es el ideal de piel por su aspecto liso, nutricional
piel y naturalmente coloreado, con poros cerrados y un aspecto general
mucosas aterciopelado. Estas condiciones son de gran equilibrio y perfecto
desarrollo de las células.

La palidez de la piel es distinta a la pérdida del pigmento cutáneo

Está relacionada con la circulación de la sangre en la piel más
que con el depósito de melanina en esta parte del cuerpo. La
palidez puede ser causada por: Anemia, pérdida de sangre, mala
nutrición
.Las glándulas de la mucosa producen el moco (líquido espeso y
resbaloso). También se llama membrana mucosa.

CAUSAS:

● Anemia (pérdida de sangre, mala nutrición o enfermedad

subyacente)
● Desmayo.
● Congelación.
● Hipoglucemia.
● Enfermedades crónicas (largo plazo) como infección y
cáncer
 https://ssl.adam.com/content.aspx?productid=83&pid=5&gid=00
3244&site=alliantplans.adam.com&login=ALLI5730

➔ facies de dolor -Dolor Visceral

La facies de dolor se refiere a la expresión facial o gestual que
una persona presenta cuando experimenta dolor. Es una
manifestación externa del malestar y puede variar en su
apariencia dependiendo de la intensidad y la causa del dolor. La
facies de dolor puede ser observada por los médicos o
profesionales de la salud como una pista para evaluar la gravedad
y el tipo de dolor que experimenta el paciente.

Las causas de la facies de dolor pueden ser diversas y dependen

del origen del dolor en el cuerpo. Algunas de las posibles causas
incluyen:

❖ Dolor agudo: La facies de dolor agudo puede ser el

resultado de una lesión repentina, un trauma, una fractura
ósea, una quemadura u otro tipo de dolor repentino. La
expresión facial puede mostrar tensión, contracción
muscular y muestras evidentes de malestar.
❖ Dolor crónico: En el caso del dolor crónico, que persiste
durante un período prolongado, la facies de dolor puede
variar según la persona y la enfermedad subyacente.
Puede incluir una expresión de sufrimiento constante,
fatiga, tristeza o desesperanza.
❖ Dolor neuropático: El dolor neuropático, causado por
daño o disfunción del sistema nervioso, puede generar
una facies de dolor característica. La expresión facial
puede incluir muestras de sensaciones anormales, como
ardor, pinchazos o entumecimiento.
❖ Dolor visceral: El dolor visceral, que proviene de órganos
internos, puede manifestarse en la facies de dolor a través
de una expresión facial tensa, palidez, sudoración o
muestras de malestar abdominal.

❖ https://medicinainternaaldia.wordpress.com/2012/11/12/
semiolog ia-de-la-facies/
➔ Dolor abdominal -Epigastralgia
ante la palpación El dolor abdominal es uno de los síntomas más comunes que
profunda en pueden aparecer en la mayoría de los trastornos intraabdominales
epigastrio e y es la causa más frecuente de consulta con el gastroenterólogo.
hipocondrio Sin embargo también puede ser la primera manifestación de
izquierdo. enfermedades localizadas fuera de la cavidad abdominal.

En muchos casos las causas del dolor en la parte superior

izquierda del abdomen puede ser causado por:

➔ agrandamiento del bazo

➔ lesión
➔ infección renal
➔ ataque cardíaco
➔ cálculos biliares, reacción a medicamentos, infecciones,
traumatismos o cáncer de páncreas.

https://mejorconsalud.as.com/dolor-abdominal-en-lado-
izquierdo-que-puede-deberse/
➔ pesa 40 kg Decir un número específico es faltar a la rigurosidad, debido a -Déficit
que este valor está determinado por múltiples factores, los que nutricional
tendrá que evaluar el médico al revisar a su paciente; sin
embargo, sí es posible indicar algunos rangos considerados
normales calculados a partir del Índice de Masa Corporal. Al
dividir el peso entre la estatura, el resultado debe arrojar el IMC,
dependiendo de este valor se puede saber si una persona está
dentro de los rangos recomendados. Los rangos normales son de
18.5 a 25 una vez pasado este rango se considera obesidad.

De acuerdo con la calculadora de peso ideal del portal de salud

Tua Saúde, la cual toma en consideración la edad y la estatura,
una mujer promedio de 40 años, con una estatura de 1.65, debería
estar dentro de un rango de 51 kilos a 68 kilos. Este cálculo se
realiza con base en el IMC.

Otras medidas
Realizando el ejercicio en la calculadora, teniendo en cuenta la
edad (40 años) y la estatura, se listan algunos de los rangos
recomendados de acuerdo con los mencionados criterios:

❖ 1.55 - 45 y 60 kilos.
❖ 1.57 - 46 y 62 kilos.
❖ 1.60 - 48 y 64 kilos.
❖ 1.68 - 53 y 71 kilos.
❖ 1.70 - 54 y 72 kilos.
❖ 1.73 - 56 y 75 kilos.

https://www.semana.com/vida-moderna/articulo/cual-es-el-
peso-ideal-de-una-mujer-despues-de-los-40-anos/202226/
➔ Cáncer de El cáncer de páncreas se refiere a un tipo de cáncer que se origina -Cáncer de
páncreas en el páncreas, un órgano ubicado en la parte superior del páncreas
abdomen, detrás del estómago. El páncreas desempeña un papel
importante en la producción de enzimas digestivas y hormonas
como la insulina.

Las causas exactas del cáncer de páncreas no se conocen

completamente, pero se ha identificado una serie de factores de
riesgo que pueden aumentar la probabilidad de desarrollar esta
enfermedad. Algunos de los factores de riesgo conocidos
incluyen:

Edad avanzada: El riesgo de desarrollar cáncer de páncreas

aumenta con la edad, siendo más común en personas mayores de
60 años.

Historia familiar y genética: Algunos casos de cáncer de páncreas

pueden estar asociados con mutaciones genéticas heredadas.

➢ Tabaquismo: Fumar cigarrillos es uno de los factores de riesgo

más importantes para el cáncer de páncreas. Los fumadores
tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar esta enfermedad
en comparación con los no fumadores.

➢ Obesidad: La obesidad y el sobrepeso se han relacionado con

un mayor riesgo de cáncer de páncreas.

➢ Diabetes: La diabetes crónica, especialmente si está mal

controlada, puede aumentar el riesgo de cáncer de páncreas.

El cáncer de páncreas puede tener efectos graves en la salud.

Debido a la ubicación del páncreas y la forma en que puede
extenderse, el cáncer de páncreas a menudo se diagnostica en
etapas avanzadas, lo que dificulta su tratamiento y reduce las
tasas de supervivencia.

Los síntomas del cáncer de páncreas pueden variar, pero pueden

incluir dolor abdominal o de espalda, pérdida de peso
inexplicada, ictericia (coloración amarillenta de la piel y los
ojos), pérdida de apetito, fatiga y cambios en los hábitos
intestinales.
 El tratamiento del cáncer de páncreas generalmente implica una
combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia, y el
enfoque depende del estadio y la extensión del cáncer en el
momento del diagnóstico.

Es importante destacar que esta información está basada en el

conocimiento disponible hasta septiembre de 2021, y los avances
científicos y médicos continúan en constante desarrollo. Si tienes
inquietudes sobre el cáncer de páncreas o crees que puedes estar
en riesgo, te recomendaría buscar asesoramiento médico de un
profesional de la salud.

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/pancreatic-
cancer/symptoms-causes/syc-20355421

1.3 Validación de datos. Validar la información a fin de evitar deducciones incorrectas.

Realizar las siguientes preguntas:

¿Los datos están bien caracterizados o descritos?

¿Hay coherencia entre los datos?
¿Hace falta recoger otros datos? ¿Cuál?

1.4 Documentar la información. (Según registros institucionales) Ej. Guía de valoración

por patrones funcionales.
 2. ETAPA: Diagnóstico

2.1. Agrupación de datos.

 Elegir un criterio para agrupar los datos. Criterio más frecuente: Causa-efecto.
 Encontrar patrones o relaciones entre los datos.
 Hacer inferencias.
 Identificar vacíos en los datos.

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO

5
- Masa muscular ➔ Dolor abdominal ➔ Preocupación
disminuida ante la palpación ➔ Desesperanza
-Hemoglobina de profunda en ➔ Temor
10 g/dl epigastrio e ➔ Cáncer de
-Peso de 40 Kg hipocondrio páncreas
-Palidez de piel y izquierdo.
➔ Me
mucosas ➔ Cáncer de
preocupan
-Delgadez páncreas
mis hijos,
-Cáncer de páncreas ➔ Facies de dolor
“no sé si
➔ FR 28 X min
mejoraré”
➔ Hospitalizad
a
 2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Grupo de Datos N° 1 Interpretación y problema identificado

➢ Masa
muscular Paciente con cáncer de páncreas, presenta déficit nutricional relacionado
disminuida con el tratamiento del cáncer, la cual origina desnutrición, la desnutrición
hace que el paciente se sienta débil, cansado e incapaz de combatir
➢ -Hemoglobina de
infecciones o de completar el tratamiento contra el cáncer. En
10 g/dl
consecuencia, la desnutrición puede disminuir la calidad de vida del
➢ -Peso de 40 Kg paciente y es potencialmente mortal. La desnutrición suele empeorar
➢ -Palidez de piel cuando el cáncer crece o se disemina, el cual podemos evidenciar
y mucosas mediante una pérdida de peso considerable, en el de la paciente hubo una
➢ -Delgadez pérdida llegando hasta los 40 KG, asimismo se evidencia un disminución
➢ cáncer de páncreas en la hemoglobina, manifestando un valor de 10 g/dl, esto sumado a
palidez de piel y mucosas.

Conclusión

¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe, qué

efectos tiene en el sujeto de cuidado?

Déficit nutricional relacionado con los efectos secundarios del tratamiento

oncológico, ocasionando masa muscular disminuida, pérdida de peso
debilidad, hemoglobina de 10 g/dl y delgadez.

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Déficit nutricional R/C tratamiento oncológico E/P masa muscular disminuida, pérdida de
peso, debilidad, hemoglobina de 10 g/dl y delgadez.

Dominio: Nutrición Clase: Digestión

Población de riesgo Condición asociada

2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema (ANALI )

Grupo de Datos N° 2 Interpretación y problema identificado

➔ Dolor abdominal El dolor es el síntoma más común en pacientes con carcinoma pancreático
ante la palpación y es la razón por la que se hospitalizan la mayoría de las veces.
profunda en Prácticamente todos los pacientes tendrán dolor en algún momento de su
epigastrio e enfermedad. Típicamente, el dolor se localiza en el epigastrio o
hipocondrio hipocondrio derecho y es descrito como punzante. Ocasionalmente, puede
izquierdo. ser mitigado con comidas, imitando la enfermedad de úlcera péptica. La
➔ Cáncer de irradiación del dolor a la espalda aparece en muchos pacientes, pero, sin
páncreas embargo, es una presentación poco común del carcinoma pancreático. La
➔ Facies de dolor presencia de dolor intenso es a menudo indicativo de infiltración local o de
➔ FR 28 X min los nervios esplácnicos y, a veces, es considerado como un signo de
irresecabilidad. El nivel del dolor dependerá también del alcance de este;
tumor primario, condición de los nódulos regionales linfáticos, y la
presencia de enfermedad metastásica. El paciente lo manifiesta a través de
facies de dolor e incremento en la frecuencia de respiraciones. Las vías del
dolor, tanto somático como visceral, responden a un mecanismo fisiopatológico
complejo que desencadenan taquipnea por activación de receptores
propioceptivos que envían señales mediante el nervio vago hasta el núcleo del
tracto solitario, donde se estimula la actividad del centro respiratorio, aumentado
la FR.
Conclusión

¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe,

qué efectos tiene en el sujeto de cuidado?

El paciente presenta dolor relacionado con su cáncer de páncreas, el cual

le genera facies de dolor, e incremento en su frecuencia respiratoria.
2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

00133 - Dolor crónico R/C agente lesivo biológico E/P, facies de dolor, FR 28 x min.

Dominio: 12 - Confort Clase: 1 - Confort Físico

Población de riesgo: Condición asociada:

➔ Mujeres ➔ Neoplasias
2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Grupo de Datos N° 3 Interpretación y problema identificado

➢ Masa muscular
disminuida Paciente con déficit nutricional, masa muscular disminuida, un peso 40
KG, evidenciado por hemoglobina de 10 g/dl, masa muscular
➢ -Hemoglobina
disminuida, delgadez y palidez de piel y mucosas.
de 10 g/dl
➢ -Peso de 40 Kg
➢ -Palidez de piel Conclusión
y mucosas
➢ -Delgadez ¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe,
qué efectos tiene en el sujeto de cuidado?

Déficit nutricional relacionado con los efectos secundarios del

tratamiento oncológico , ocasionando masa muscular disminuida,
pérdida de peso debilidad, hemoglobina de 10 g/dl y delgadez.

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Déficit nutricional R/C tratamiento oncológico E/P masa muscular disminuida, pérdida de
peso, debilidad, hemoglobina de 10 g/dl y delgadez.

Dominio: Nutrición Clase: Digestión

Población de riesgo Condición asociada

2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema

Grupo de Datos N° 4 Interpretación y problema identificado

➔ Preocupación
➔ Desesperanza Paciente hospitalizada temerosa y con miedo de no saber si mejorara y
➔ Temor se evidencia por la preocupación y desesperanza del paciente.
➔ Hospitalizada
➔ Cáncer de páncreas
➔ Me preocupan mis
hijos, “no sé si
Conclusión
mejoraré”
¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe,
qué efectos tiene en el sujeto de cuidado?

Miedo relacionado con una situación potencialmente estresante a

perder la vida evidenciado por preocupación, temor y desesperanza.

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Miedo R/C situación potencialmente estresante E/P preocupación, temor y desesperanza; ;

“Me preocupan mis hijos” “aún están estudiando” “no sé si mejoraré”.

Dominio: Afrontamiento/ tolerancia al estrés Clase: Respuestas de

afrontamiento

Población de riesgo Condición asociada

 1. ETAPA: Planificación

3.1. Priorización de diagnósticos.

Elegir el criterio de priorización (Maslow/Gordon)

1. Dolor crónico R/C agente lesivo biológico E/P, facies de dolor, FR 28 x

min.

2. Déficit nutricional R/C tratamiento oncológico E/P masa muscular

disminuida, pérdida de peso, debilidad, hemoglobina de 10 g/dl y delgadez.

3. Miedo R/C situación potencialmente estresante E/P preocupación, temor y

desesperanza; “Me preocupan mis hijos” “aún están estudiando” “no sé si
mejoraré”.

3.2. Plan de cuidados.

(VER FORMATO DE PLAN DE CUIDADO)

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: 04/06/23 APELLIDOS Y NOMBRE: V.A.J.Z EDAD: 42 Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Código: 00133 Código: 2102
Dominio: 12 Dominio: 4 Escala de Medición Puntuación Diana

Clase: 1- Confort físico Clase: Sintomatología

Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)
210206 1. Grave 3 5 5
Expresiones faciales 2. Sustancial
Dolor crónico R/C agente lesivo Nivel del dolor de dolor 3. Moderado
biológico E/P, facies de dolor, FR 4. Leve
28 x min. 5. Ninguno

4 5 5
210210 1. Desviació n grave del
Frecuencia rango normal
respiratoria 2. Desviació n sustancial
del rango normal
3. Desviació n moderada
del rango normal
4. Desviació n leve del
rango normal
5. Sin desviació n del
rango normal
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: 04/06/23 APELLIDOS Y NOMBRE: V.A.J.Z EDAD: 42 Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Código: 00133 Código: 2102
Dominio: 12 Dominio: 4 Escala de Medición Puntuación Diana

Clase: 1- Confort físico Clase: Sintomatología

Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)
1. Grave 3 5 5
210201
2. Sustancial
Dolor crónico R/C agente lesivo Nivel del dolor 3. Moderado
biológico E/P, facies de dolor, FR Dolor referido 4. Leve
28 x min. 5. Ninguno
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: 04/06/23 APELLIDOS Y NOMBRE: V.A.J.Z EDAD: 42 Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Código: Código: 1007 /1005
Dominio: 2 Dominio: 2 Escala de Medición Puntuación Diana

Clase: Digestión Clase: Digestión y nutrición

Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)
3 4 4
1007 Estado 100708 Tono 1. Desviació n grave del
Déficit nutricional R/C nutricional: energía muscular rango normal
tratamiento oncológico E/P masa 2. Desviació n sustancial
muscular disminuida, pérdida de del rango normal
peso, debilidad, hemoglobina de 10 3. Desviació n moderada
del rango normal
g/dl y delgadez.
4. Desviació n leve del
rango normal
5. Sin desviació n del
rango normal

1005 Estado 2 4 4
nutricional: 100504 Hemoglobina 6. Desviació n grave del
determinaciones rango normal
bioquímicas 7. Desviació n sustancial
del rango normal
8. Desviació n moderada
del rango normal
9. Desviació n leve del
rango normal
10. Sin desviació n del
rango normal
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: 04/06/23 APELLIDOS Y NOMBRE: V.A.J.Z EDAD: 42 Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Código: Código:1212 / 1211
Dominio:9 Dominio: 3 Escala de Medición Puntuación Diana

Clase: Respuesta de afrontamiento Clase: Bienestar psicológico

Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)
3 4 4
1212 Nivel de estrés 121221 Depresió n 1. Grave
Miedo R/C situación 2. Sustancial
potencialmente estresante E/P 3. Moderado
preocupación, temor y 4. Leve
desesperanza; “Me preocupan mis 5. Ninguno
hijos” “aún están estudiando” “no
sé si mejoraré”.

1211 Nivel de 3 4 4
ansiedad 1. Grave
121134 Exceso de 2. Sustancial
preocupació n 3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

INTERVENCION 1: 1415 MANEJO DEL DOLOR CRONICO
Código: 1415
Dominio: 1- Fisiológico básico
Clase: E - Fomento de la comodidad física
Actividad
- Realizar una valoración
exhaustiva del dolor que incluya
localización, aparición, duración,
frecuencia e intensidad, así como
los factores que lo alivian y
agudizan.
- Asegurarse de que el paciente
reciba atención analgésica
inmediata antes de que el dolor se
agrave o antes de las actividades
que lo inducen.
- Prevenir y controlar los efectos
secundarios de los medicamentos.
- Evaluar la eficacia de las
medidas de control del dolor
mediante el seguimiento continuo
de la sensación dolorosa.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Fundamento Científico
- La complejidad de la valoración del dolor,
tanto más si da paso a posterior calificación
con finalidad pericial. Se consideran de
utilidad las escalas y cuestionarios, todas
ellas pueden ser válidas y ninguna lo es de
forma concluyente, siendo el enfermero
quien debe decidir cuál utilizar en cada caso
en función de su experiencia y del objetivo
buscado.
Se ha de tener en cuenta que,
independientemente de la causa del dolor y
del tipo e intensidad de este, influyen
múltiples factores no directamente
relacionados con la etiología causal y que
pueden modular la duración, intensidad e
impacto o discapacidad de la sensación
dolorosa. Estos aspectos han de ser tenidos
en cuenta para una valoración global más
eficaz y partiendo siempre de una historia
clínica que recoja todos los aspectos que
circundan la sintomatología y a la persona
afectada y sus condiciones específicas.
https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-
01082004001000006&script=sci_arttext&tln
g=es
- Controlar el dolor es esencial para mejorar
la calidad de vida. El dolor impide que las
personas hagan actividades que disfruten.
Puede impedir que hablen y pasen tiempo
con los demás. Puede afectar el estado de
ánimo y la capacidad para pensar. Además, el
dolor puede causar dificultades para comer y
dormir, lo que puede empeorar otros
síntomas. El dolor causa angustia y
sufrimiento a los pacientes y sus seres
queridos. También aumenta la presión
arterial, la frecuencia cardíaca y puede
INTERVENCION 2: 2314 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
INTRAVENOSA
Código: 2314
Dominio: 2- Fisiológico complejo
Clase: H – Control de fármacos
Actividad Fundamento Científico
-Seguir las 5 reglas de la - Administrar los medicamentos de manera
administración correcta de segura es una de las prácticas más
medicación. importantes de la atención sanitaria, ya que
-Preparar correctamente el son diferentes factores que se deben tener en
equipo para la administración cuenta: estado del paciente, medicamento y
dosis a administrar, estado correcto de la vía,
de la medicación. y horarios de administración.
-Administrar la medicación El Paciente "Correcto"
I.V. a una velocidad adecuada. Exploración en las pulseras de los pacientes
-Valorar al paciente para que utilizan escáneres de código de barras de
determinar las respuestas a la mano del código de barras permite identificar
medicación. al paciente correcto.
“Medicamento correcto”
“Dosis correcta”
La dosis de medicamento que se administra
es probable que cambie por lo menos en
pequeñas cantidades durante el período de
tratamiento.
“Método correcto de la administración”
Significa administrar el medicamento
prescrito por el método de la derecha como
las pastillas, jarabe o medicamento
intravenoso.
“Hora correcta”
El horario de la medicación y el intervalo de
tiempo es de vital importancia en la
administración médica. Sobre todo cuando
hay una situación en la que un medicamento
perdido o tarde tiene que seguir un calendario
revisado de la medicación.
https://www.bluestarinc.com/mx-es/
soluciones/soluciones-de-salud/los-5-
correctos.html#c5655-c5646
- La aplicación de recomendaciones
 2. ETAPA DE EJECUCIÓN
Con la asesoría de la docente, elegir una actividad y describirla tomando en cuenta los momentos de la etapa
de ejecución.

INTERVENCIÓN MANEJO DEL DOLOR CRONICO

CÓDIGO 1415

DOMINIO 1- Fisiológico básico

CLASE E - Fomento de la comodidad física

ACTIVIDAD Evaluar la eficacia de las medidas de control del dolor mediante el

seguimiento continuo de la sensación dolorosa.

a. Fase de preparación
• Ambiente: cómodo confortable.
• Recursos humanos: enfermera.
• Escala de Eva.
• Conocimiento científico.
b. Fase de intervención
• Realizar una palpación y medir el nivel dolor con escala de Eva.
• Saber interpretar mi escala de EVA.
• Explicar al paciente sobre la administración de medicamento, si el dolor persiste y
no disminuye.
c. Fase de documentación o registro

• Registro datos completos del paciente, hora, fecha, valoración del dolor, según escala
de EVA, en notas de enfermería.
 5.ETAPA DE EVALUACIÓN
PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluar la resolución del problema de enfermería (diagnóstico de enfermería
Diagnóstico:
Dolor crónico R/C agente lesivo biológico E/P, facies de dolor, FR 28 x min.
Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del logro de Extracción de
Basales esperados de evolución resultados/indicadores conclusiones
(Situación ¿Cómo han (Totalmente logrado, ¿Se resolvió el
encontrada en cambiado los parcialmente logrado, no problema?
la valoración) datos logrado)
basales?
Facies de Resultado 1 210201 Paciente no Totalmente logrado El problema
dolor Nivel de Dolor referido refiere dolor presente en la
dolor paciente con dolor
crónico a nivel
visceral se ha
resuelto, paciente
Paciente no Totalmente logrado logro eliminar el
210206 presente dolor crónico
Expresiones ninguna facie
faciales de de dolor
durante su estancia
dolor hospitalaria y no
presenta facies de
dolor, su FR se
FR 28 X min Resultado 2 210210 Totalmente logrado encuentra dentro de
Nivel de Frecuencia FR 20 X min los parámetros
dolor respiratoria (Eupnea) normales.