UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Facultad de Farmacia y Bioquímica

Escuela Académico Profesional de Farmacia y Bioquímica

CASO CLÍNICO N°7- 2022

AUTORA:

DIANA LUCIA CHIMOY VILLANUEVA

CICLO:
V
SECCIÓN:
“A”
ASIGNATURA:
FISIOPATOLOGÍA
DOCENTE:
Dra. Ana María Guevara Vásquez
FECHA:
15/08/2022
Trujillo – Perú
 FISIOPATOLOGÍA
CASO CLÍNICO N°7- 2022
Paciente de sexo femenino de 47 años de edad que acude al Servicio de Medicina Interna del
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-EsSalud de Lima, por presentar galactorrea,
palpitaciones, debilidad, amenorrea y oligomenorrea, insomnio y se siente deprimida porque
está olvidando las cosas últimamente, a veces está irritable. Refiere que ha aumentado de
peso, unos 14 kg de peso en los últimos meses. Asimismo, manifiesta ser diabética hace 9
años y tener tratamiento con glibenclamida 5 mg cada 8 horas pero que no controla su
glicemia, además tiene diagnóstico de hipertensión desde hace 1 año.

Al examen físico muestra:

PA: 152/91 mm Hg T°: 36.9 °C F.R: 18 x’ F.C: 102 x’

Examen de tórax: Ritmo cardiaco rítmico, aumentado en intensidad. Patrón respiratorio

rítmico, campos pulmonares sin alteraciones, murmullo vesicular, no presencia de
estertores ni sibilancias.

Examen de abdomen: Peristalsis presente, no visceromegalia. Se evidencian estrías

violáceas e hirsutismo.

Examen neurológico: Glasgow de 15; orientada en sus tres esferas.

Además, en el examen se evidencia cara redondeada y acumulación de grasa alrededor del

cuello, hirsutismo en el rostro y piernas, piel delgada y frágil, giba dorsal, equimosis en las
piernas.

Exámenes Auxiliares:

Hemograma: Leucocitos: 8,000 /mm3 Hb: 13.9 g/dL Hto: 41%

Plaquetas: 202,000 /mm3

Creatinina: 1,3 mg/dL BUN: 40

TG: 418 mg/dL Colesterol: 370 mg/dL Glucosa: 365 mg/dL

Cortisol plasmático matutino: 68 mcg/dL

Na+: 137 mEq/L K+: 2,8 mEq/L Cl-: 90 mEq/L

TAC de hipófisis: normal

RMN de glándulas suprarrenales: hiperplasia suprarrenal bilateral

El médico indica suprarrenalectomía bilateral, pero no hay mejoría.

RMN de hipófisis: Tumor hipofisiario (14x14x10 mm)

ANÁLISIS DEL CASO

Responder a las siguientes interrogantes:

1) ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la paciente (signos y síntomas)? ¿Qué

información clave se obtiene del examen físico y de cada uno de los resultados de los
exámenes auxiliares? ¿Cómo explica los valores alterados de acuerdo a la evaluación?

SIGNOS

 Irritabilidad.
 Olvidando las cosas últimamente.
 Aumento de peso.

SÍNTOMAS (1)

 Galactorrea. Flujo excesivo o espontaneo de leche; secreción persistente de la leche

independiente de la lactancia.
 Palpitaciones. Sensación subjetiva de latidos cardiacos, extremadamente rápidos o
irregulares.
 Debilidad. Falta o pérdida de la fuerza.
 Amenorrea. Ausencia o suspensión anormal de la menstruación.
Amenorrea secundaria: Suspensión de la menstruación después que se ha establecido
en la pubertad.
 Oligomenorrea. Menstruación anormalmente infrecuente.
 Insomnio. Incapacidad para dormir. Vigilia anormal.
  Depresión. La conducta está gobernada por ideas pesimistas y de desesperación, se
trastorna el sueño, el apetito y la concentración.
 Amnesia. Deterioro patológico de la memoria.

ANTEDECENTES

 Diabética hace 9 años.

 En tratamiento con glibenclamida.
 Tiene diagnóstico de hipertensión desde hace 1 año.

Signos vitales:

Presión arterial PA: 152/91 mm Hg

La presión arterial de la paciente se encuentra por encima de lo normal que es 120/80 mm de

Hg, por lo que presenta hipertensión arterial estadio II. Una de las causas puede ser la edad
ya que tiene 47 años y por alguna alteración en el sistema renina-angiotensina.

Temperatura T°: 36.9 °C.

La temperatura se encuentra dentro del rango normal es decir 37. La toma de temperatura es
utilizado para descartar la fiebre.

Frecuencia Respiratoria FR: 18 x’

El número de respiraciones por minuto está en el rango normal de 12 a 19 x’. Se verifica el

funcionamiento normal del Centro Respiratorio en virtud de la excitación química, mecánica
y nerviosa. Sin alteraciones.

Frecuencia Cardiaca Pulsaciones: 102 x’

Se basa en el rango de la descarga fisiológica del nódulo sinusal, que en el adulto varía entre
60 a 100 latidos por minuto, por lo que la paciente presenta taquicardia.

Examen de tórax:

Ritmo cardiaco rítmico, aumentado en intensidad.

Generalmente, la taquicardia se causa por la alteración en los impulsos eléctricos y normales
que controlan el bombeo del corazón (la velocidad a la que bombea el corazón). Puede estar
relacionado a el desequilibrio de los electrolitos y la hipertensión (2).

Patrón respiratorio rítmico. Sin alteraciones.

La manera en que respiramos, el ritmo o lo profundo de las inspiraciones dicen mucho sobre
el estado de salud, o causas ocultas que lo provocan. Estas 'maneras de respirar' se clasifican
en patrones, los hay tanto normales como anormales, y tienen características reconocibles
que se resumen en la Figura 1 (3).

Figura 1. Patrones respiratorios normales y anormales.

Campos pulmonares, sin alteraciones, Murmullo vesicular, no presencia de estertores, ni

sibilancias.

Sonido perceptible en la auscultación pulmonar, que se origina por la entrada del aire en el
árbol y el parénquima sano (4).
Examen de abdomen (1).

Peristalsis presente. Movimiento vermiforme mediante el cual el tubo digestivo u otros

órganos tubulares, provistos de fibras musculares tanto longitudinales como circulares
impulsan su contenido. Consiste en una onda de contracción que pasa a lo largo del tubo a
distancias variables.

No visceromegalia. Ausencia del agrandamiento de órganos que se encuentran en el abdomen

como hígado, bazo y estómago.

Se evidencian estrías violáceas. Estrías. Raya o línea. Atróficas. Lesiones lineales,

deprimidas, atróficas, sonrosadas o purpúreas, a modo de cicatrices, que vuelven blancas con
el tiempo y que se presentan en el abdomen, mamas y muslos. Se deben al debilitamiento de
los tejidos elásticos asociados al embarazo, a la obesidad excesiva, al crecimiento rápido
durante la pubertad y la adolescencia, al síndrome de Cushing y a los tratamientos tópicos
prolongados con corticoides.

Hirsutismo. Abundancia excesiva de pelo especialmente en la mujer.

Examen neurológico: Glasgow de 15; orientada en sus tres esferas.

La Escala de Coma de Glasgow (en Inglés Glasgow Coma Scale (GCS)) es una escala de
aplicación neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona. El puntaje
más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15 puntos (5).

Figura 2. Escala de Glasgow

Además, en el examen se evidencia cara redondeada y acumulación de grasa alrededor del
cuello.

Obesidad androide o central o abdominal (en forma de manzana): el exceso de grasa se

localiza preferentemente en la cara, el tórax y el abdomen. Se asocia a un mayor riesgo de
dislipemia, diabetes, enfermedad cardiovascular y de mortalidad en general (6).

La obesidad central tiene más trascendencia clínica que la obesidad periférica ya que el tejido
adiposo intraabdominal es metabólicamente más activo que el periférico. Se sitúa en el centro
de un grupo de alteraciones conocidas como síndrome metabólico, que se caracteriza por
anomalías del metabolismo de los glúcidos y lípidos, junto a hipertensión y signos de un
estado sistémico proinflamatorio. Esto parece debido a la respuesta del inflamasoma frente a
los ácidos grasos libres y el exceso de concentración de lípidos en las células y tejidos. La
obesidad se relaciona con resistencia a la insulina e hiperinsulinemia (7).

Hirsutismo en el rostro y piernas. El hirsutismo es una afección en las mujeres que resulta
en un crecimiento excesivo de vello oscuro o grueso en un patrón similar al de los hombres:
cara, pecho y espalda. Con el hirsutismo, el crecimiento extra de vello a menudo, se debe al
exceso de hormonas esteroides, incluidas cortisol y andrógenos (8).

Piel delgada y frágil. Propensa a hematomas puede deberse a la pérdida de colágeno y tejido
conjuntivo.

Giba dorsal. Prominencia redondeada. Denominación popular de la cifosis (curvatura

exagerada hacia adelante de la parte superior de la espalda) dorsal originada por las múltiples
fracturas en cuña de las vértebras torácicas debido a la osteoporosis.
 Figura 3. Cifosis

Equimosis en las piernas. Mancha hemorrágica pequeña, mayor que una petequia, en la piel
o las mucosas, que forma una placa no elevada redondeada o irregular azul o purpura.

Exámenes auxiliares

Hemograma

Leucocitos: 8,000 /mm3

Utilizado para detectar o diagnosticar diversos trastornos que pueden afectar a los leucocitos
o células de la serie blanca (glóbulos blancos) de la sangre, como infecciones, inflamaciones
o enfermedades en las que se afecta la producción o la supervivencia de los leucocitos.

Hemoglobina Hb: 13.9 g/dL

La hemoglobina es el componente más importante de los glóbulos rojos y está compuesto de

una proteína llamada hemo, que fija el oxígeno, para ser intercambiado en los pulmones por
dióxido de carbono. Anomalías de un individuo del valor de hemoglobina puede indicar
defectos en el balance normal entre los glóbulos rojos de producción y la destrucción.

Hematocrito Hto: 41%

El hematocrito es el valor que se define por la cantidad del volumen de la sangre ocupado
por los glóbulos rojos, respecto al ocupado por la sangre total.

Plaquetas 202,000 /mm3

El conteo de plaquetas se suele usar para controlar o diagnosticar las afecciones que causan
demasiado sangrado o coagulación. La cantidad normal de plaquetas en la sangre es de
150,000 a 400,000 plaquetas por microlitro (mcL). Sin alteraciones.

Hemograma (9,10)
Mujer Leucocitos Hemoglobina Hematocrito
Valor referencial 4 500 a 11 000 mm3 13,8 (12,3-15,3) 40 (36-45)
Valor obtenido 8,000 /mm3 13,9 g/dL 41%
Observación Sin alteraciones Sin alteraciones Sin alteraciones
Creatinina: 1,3 mg/dL

Es el anhídrido de la creatina, es producto final de la descomposición de la fosfocreatina. La

determinación de las tasas de excreción urinaria se utiliza como indicador diagnóstico de la
función renal y de la masa muscular.

Nitrógeno ureico en sangre BUN: 40

Principal producto terminal del nitrógeno del metabolismo de las proteínas formado en el
hígado a partir de aminoácidos y de los compuestos amino; presente en la orina, sangre y
linfa. La concentración de urea en suero o plasma, especificado de forma convencional según
el contenido en nitrógeno y denominado nitrógeno ureico en sangre (BUN); un importante
indicador de la función renal.

Creatinina BUN
Valor
0,6 a 1,2 mg/dL;. 8-25 mg/dl
referencial
Valor obtenido 1,3 mg/dL 40 mg/dL
Observación Al límite Uremia

Las causas de elevación de urea en sangre (uremia) son: disminución del volumen plasmático
(deshidratación hemorragia), catabolismo proteico excesivo (diabetes, tirotoxicosis,
infecciones, hiperfunción adrenocortical), disminución de la capacidad de concentración del
riñón (nefropatías, toxicidad) (11).

Triglicéridos TG: 418 mg/dL

Valor referencial: <150 mg/dL
Compuesto consistente de tres moléculas de ácido graso esterificadas con glicerol; grasa
neutra que es la forma normal de almacenamiento en las células adiposas animales.

Alto: 200 a 499 mg/dL

El aumento puede deberse a sobrepeso u obesidad, diabetes sin control tomar ciertos
medicamentos (por ejemplo, diuréticos, hormonas, corticosteroides, betabloqueantes) e
hipertensión arterial (12). Hiperlipidemia.
Colesterol 370 mg/dL
Valor referencial: 125 – 200 mg/dL
Esterol eucariótico que es el precursor de ácidos biliares y hormonas esteroideas y es un
constituyente clave en las membranas celulares, condicionando su fluidez y su
permeabilidad. La mayor parte se sintetiza en el hígado y otros tejidos, pero cierta proporción
se absorbe de fuentes dietéticas, y cada clase es transportada en el plasma por lipoproteínas
específicas. El colesterol puede acumularse o depositarse anormalmente, como en algunos
cálculos biliares y en los ateromas.

 Colesterol total: todos los colesteroles combinados

 Lipoproteína de alta densidad (colesterol HDL); con frecuencia llamado colesterol
"bueno"
 Lipoproteína de baja densidad (colesterol LDL); con frecuencia llamado colesterol
"malo"

Hipercolesterolemia. Cuando se habla de colesterol alto en sangre (hipercolesterolemia) casi

siempre se debe a un aumento del colesterol malo (LDL). Un colesterol-LDL elevado se
asocia con un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular (fundamentalmente infarto de
miocardio e ictus) (13).

Glucosa 365 mg/dL

Valor referencial: 70-110 mg/dL
Es el producto final del metabolismo de los carbohidratos y la principal fuente de energía de
los organismos vivos. La glucosa en exceso se convierte en glucógeno y se almacena en el
hígado y los músculos para su uso según requiera y, más allá de este nivel, se convierte en
grasa se convierte en grasa y se almacena como tejido adiposo. La glucosa aparece en la orina
en caso de diabetes mellitus.

La paciente es diabética por lo que los niveles de glucosa se encuentran elevados presenta
hiperglucemia.

Cortisol plasmático matutino 68 mcg/dL

Valor referencial: 5-20 mcg/dL
Principal glucocorticoide natural elaborado en la zona fasciculada de la corteza suprarrenal;
interviene en el metabolismo de grasas, glucosa y proteínas y tiene una actividad
mineralcorticoide considerable y responder ante el estrés ("hormona del estrés"). El cortisol
antagoniza la acción de la insulina en la utilización periférica de la glucosa.

Ionograma
Na+ K+ Cl-
Valor referencial
135-145 mEq/L 3.5-5 mEq/L 100-106 mEq/L

Valor obtenido 137 mEq/L 2,8 mEq/L 90 mEq/L

Observación Sin alteraciones Hipopotasemia Sin alteraciones

Sodio Na+. Es el catión extracelular más importante, contribuye a la osmolaridad del plasma
y regula el volumen extracelular. Es indispensable para valorar el balance electrohídrico

Potasio K+. Es el catión intracelular más importante que interviene, sobre todo, en la
contracción muscular. Una de las causas de niveles disminuidos se debe al aumento de las
pérdidas renales de potasio (diuréticos, diuresis osmótica, causas de origen renal asociadas o
no a hipertensión) (11).

Cloro Cl-. El cloro es un mineral que favorece el equilibrio ácido-base en el organismo y

ayuda al hígado en su función de eliminación de tóxicos.

TAC de hipófisis: normal

Se utiliza para obtener imágenes de la hipófisis cerebral para diagnosticar un tumor

hipofisario o un trastorno del crecimiento (14).

RMN de glándulas suprarrenales: hiperplasia suprarrenal bilateral

Hiperplasia. Aumento anormal en el número de células normales de un órgano o tejido, con

una disposición normal por el cual aumenta su volumen. Las glándulas suprarrenales son
estructuras pares localizadas por arriba de los riñones, consiste de una corteza externa y una
médula internas. Las hormonas secretadas por la corteza suprarrenal se denominan
corticosteroides, los cuales se clasifican como glucocorticoides, mineralocorticoides y
andrógenos (15). La secreción prolongada de ACTH produce hiperplasia e hipertrofia.
Figura 4. A) Localización de la glándula suprarrenal. B) Corte de la glándula suprarrenal
derecha, abierta. C) Corte histológico de la glándula suprarrenal.

Figura 5. Biosíntesis de hormonas esteroideas. Las flechas amarillas gruesas muestran el

flujo importante de sustratos.
El médico indica suprarrenalectomía bilateral, pero no hay mejoría.
Es la intervención quirúrgica en la que se extirpa una glándula suprarrenal enferma. Puede
hacerse mediante una incisión en el abdomen o bien por laparoscopia (16).

 Hipercortisolismo endógeno dependiente de la hormona adrenocorticotrópica

(ACTH).
Adenoma hipofisario con cirugía trans-esfenoidal fallida (enfermedad de Cushing) e
Hipercortisolismo ectópico.
 Hipercortisolismo endógeno independiente de ACTH.
Adenoma de Cushing e Hiperplasia cortical macronodular.
 Hiperaldosteronismo primario (tumor de Conn).
 Feocromocitoma.
 Incidentalomas: adenomas no funcionantes, ganglioneuroma, mielolipoma,
hemangioma, metástasis solitaria, etcétera.

RMN de hipófisis: Tumor hipofisiario (14x14x10 mm)

El estudio de la glándula hipófisis por RMN está indicado en pacientes con sospecha de
tumoración hipofisaria, alteraciones del campo visual y cefaleas. Los tumores de la hipófisis
suelen ser funcionantes o no funcionantes según produzcan o no hormonas (17).

Los funcionantes suelen diagnosticarse cuando son pequeños, dado que se acompañan de
manifestaciones clínicas características, como:

 Amenorrea-galactorrea (Prolactina)
 Acromegalia-gigantismo (GH)
 Síndrome de Cushing (ACTH)

Los tumores no funcionantes suelen diagnosticarse cuando son grandes ya que producen
signos derivados de compresión a estructuras vecinas, como: Defectos campimétricos (vía
óptica hemianopsias, cuadrantonopsias, etc) Cefaleas (hipertensión intracraneal)
 Figura 6. Control hipotálamo-hipofisario de la secreción de cortisol. Las vías de
retroalimentación negativa se muestran como flechas azules.

2) ¿Qué patologías comparten en manifestaciones clínicas/resultados similares al del

caso presentado? ¿Diagnóstico presuntivo?

ENFERMEDAD HIPOFISARIA DE CUSHING

Constituye la causa más frecuente de hipercortisolismo no iatrogeno. En mujeres 4 a 6 más

prevalente que en hombres. Más de 90% de los pacientes con enfermedad de Cushing tienen
un adenoma hipofisiario causante de la secreción excesiva de la ACTH. Tales adenomas se
localizan en la hipófisis anterior, por lo general miden menos de 10 nm de diámetro. Edad
al momento de del diagnóstico por lo general entre 20 y 40 años. Presentan
hiperpigmentacion y alcalosis hipopotasémicas raras, manifestaciones andrógenas limitadas
al acné e hirsutismo. Incremento en la secreción del cortisol y andrógenos suprarrenales. Las
células corticotropas hiposifiarias tienen un contenido menor de ACTH (18)
SINDROME DE ACTH ECTÓPICA

El síndrome de Cushing por ACTH ectópica es producida por tumores no hipofisarios. Una
amplia variedad de tumores puede producir ACTH biológicamente activa capaz de
originarlo.

La edad en el momento del diagnóstico va entre 40 y 60 años. Con frecuencia se limita a la

debilidad, hipertensión e intolerancia a la glucosa, debido al rápido inicio del
hipercortisolismo. La pérdida de peso, las anemias constituyen efectos frecuentes de la
malignidad. Por lo general muestran un tumor primario. Pueden presentarse
hiperpigmentación, hipopotasemia y alcalosis por los efectos de los mineralocorticoides del
cortisol y otros esteroides secretados (18).

Sin embargo, es más frecuente en varones adultos y en pacientes con carcinoma de células
pequeñas del pulmón con tumores carcinoides bronquiales que no presenta la paciente.

TUMOR CORTICOSUPRARRENAL

Los adenomas y los carcinomas corticosuprarrenales pueden elaborar cortisol de manera

autónoma. El 17% de los casos es más frecuente en mujeres. La edad al momento del
diagnóstico, por lo general entre 35 y 45 años. Se presenta, Adenoma: Inicio gradual. Por lo
general solo secreta cortisol. Hipercortisolismo de leve a moderado. Carcinoma. Inicio y
progreso rápidos. Aumentos notables en glucocorticoides, andrógenos y mineralcorticoides.
Hipopotasemia, dolor abdominal, masas abdominales, metástasis pulmonares y hepáticas
(18). Sin embargo, se descarta ya en esta enfermedad existe ausencia de efectos androgénicos
y presencia de metástasis pulmonar.

3) ¿Qué otros exámenes complementarían a los exámenes auxiliares practicados

(exámenes complementarios y específicos)?
COMPLEMENTARIAS

Examen de corticotropina en la sangre. Este examen mide el nivel en la sangre de la

hormona corticotropina (ACTH, por sus siglas en inglés). Esta hormona segregada desde la
hipófisis en el cerebro. Los valores normales para una muestra de sangre tomada temprano
en la mañana son de 9 a 52 pg/mL (2 a 11 pmol/L) (19).
Las pruebas de densidad mineral ósea (DMO). Mide la cantidad de calcio y otros tipos de
minerales presentes en un área del hueso. Se utilizan para diagnosticar pérdida ósea y
osteoporosis, uno de los síntomas del Síndrome de Cushing (20).

Cortisol nocturno plasmático

Valora la normalidad del ritmo circadiano de cortisol. En general, su rendimiento en

sensibilidad y especificidad se encuentra alrededor del 95%, aunque depende de las series.
Su eficacia es superior a la de la prueba de dexametasona de 2 mg/día 2 días. Su valor normal
es variable, según los grupos de trabajo que lo han estudiado y dependiendo de las
condiciones de ex-tracción. Si el paciente está dormido, lo que mejora la fiabilidad de la
prueba por evitar el estrés, el valor debe ser < 1,8 μg/dl.

ESPECIFICOS (21)
La determinación basal de ACTH no es capaz de discriminar entre el origen hipofisario y
ectópico del síndrome de Cushing dependiente de ACTH, porque hay un gran solapamiento
entre las concentraciones plasmáticas que se producen en ambos casos

Prueba de supresión con dosis altas de dexametasona.

Se mide la supresibilidad relativa de la concentración plasmática y/o urinaria de cortisol en
respuesta a la administración de dexametasona, que habitualmente está presente en la
enfermedad de Cushing de origen hipofisario, y no en los tumores ectópicos secretores de
ACTH.

2mg/6 h por vía oral durante 2 días. Sigue el mismo patrón de administración que la prueba
de dosis baja de dexametasona que se emplea en la confirmación del diagnóstico. En este
caso se considera como supresión positiva un descenso del 50% de la concentración de
cortisol a las 8.00, 2 h después de recibir la última dosis de dexametasona. También puede
valorarse la supresión de cortisol libre urinario, aunque se emplea menos por tener menor
capacidad discriminativa

8 mg por vía oral en dosis única nocturna a las 23.00. El criterio de supresibilidad es el
mismo que para la prueba anterior, es decir reducción al 50% de la concentración de cortisol
a las 8.00. Algunos autores consideran que esta prueba es más eficaz y precisa que la clásica
de 2 mg/6 h, en probable relación con la facilidad de cumplimiento de la toma de
dexametasona, y se obtiene sensibilidad del 92% y especificidad del 10%6,31.

Prueba de CRH
Basa su fundamento en que la mayoría de los adenomas hipofisarios productores de ACTH
retienen la capacidad de estimular la secreción de ACTH tras CRH, en contraste con los
tumores ectópicos que en principio carecen de receptor específico. Puede emplearse CRH de
origen ovino o humano, que es algo menos potente, a dosis de 1 μg/kg o 100 μg en inyección
intravenosa, que es lo más habitual. Se toma una extracción basal y a los 30, 60, 90 y 120
min de inyectado el péptido.

Habitualmente el criterio de respuesta positiva y, por lo tanto, indicativa de origen hipofisario

es de un aumento de ACTH > 50% del valor basal y/o de cortisol > 20%, aunque estos
criterios varían. En general, la respuesta de cortisol es más discriminativa que la de
ACTH.Entre los tumores ectópicos, los carcinoides muestran con más frecuencia respuesta
significativa de ACTH y cortisol a CRH. La disponibilidad y el precio del CRH pueden
limitar su aplicabilidad práctica.

Muestras del seno petroso. Esta prueba puede ayudar a determinar si la causa del síndrome
de Cushing tiene origen en la glándula pituitaria o en otro lugar. Para la prueba, se toman
muestras de sangre de las venas que drenan la glándula pituitaria (senos petrosos).Se
introduce una sonda fina en la ingle o en la parte superior del muslo, que se pasa hasta los
senos petrosos, mientras estás sedado. A partir de los senos petrosos y una muestra de sangre
tomada del antebrazo, se miden los niveles de hormona adrenocorticotrófica. Si el nivel de
la hormona adrenocorticotrófica es más alto en la muestra del seno petroso, el problema se
origina en la glándula pituitaria. Si los niveles de hormona adrenocorticotrófica de los senos
petrosos y el antebrazo son similares, la raíz del problema se encuentra fuera de la glándula
pituitaria.

Tabla 1. Cateterismo de senos petrosos inferiores en el diagnóstico etiológico del síndrome

de Cushing dependiente de ACTH (22).
 Figura 7. Evaluación diagnóstica del síndrome de Cushing y procedimientos para
determinar su causa.

4) De análisis realizado, ¿Qué patología cree usted sería la que aqueja a esta paciente?
ENFERMEDAD HIPOFISARIA DE CUSHING (23)
Las manifestaciones principales del síndrome de Cushing representan una exageración de las
acciones del cortisol. Las anomalías del metabolismo de los lípidos inducen un depósito
peculiar de las grasas, que se caracteriza por generar protrusión abdominal, acumulación de
cojinetes adiposos en la región alta de la espalda o «giba de búfalo», y «cara de luna llena»,
en que la cara adquiere un aspecto redondo y pletórico. Existe debilidad muscular y las
extremidades son delgadas por efecto de la degradación de las proteínas y el desgaste
muscular. En los casos avanzados, la piel que cubre los antebrazos y las piernas se adelgaza,
y adquiere un aspecto apergaminado. Estrías purpúreas, o cicatrices por distensión, que
derivan del estiramiento de la piel y los tejidos subcutáneos con debilitamiento catabólico,
se distribuyen sobre las mamas, la región proximal de los muslos y el abdomen. Puede
desarrollarse osteoporosis como consecuencia de la destrucción de las proteínas del hueso y
las alteraciones del metabolismo del calcio, lo que genera dorsalgia, fracturas vertebrales por
compresión y fracturas costales. Al tiempo que el calcio se moviliza a partir del hueso pueden
desarrollarse cálculos renales

5) ¿Qué mecanismos fisiopatológicos estarían involucrados en la patología? Explique,

fundamente.

FISIOPATOLOGÍA (18)

En la enfermedad de Cushing se presenta una sobreproducción persistente de ACTH por el

adenoma hipofisario. La hipersecreción de la ACTH resulta desordenada, episódica y
aleatoria; por lo general con ausencia del ritmo circadiano normal en las secreciones de la
ACTH y del cortisol. Las concentraciones plasmáticas de ACTH y del cortisol varían, y en
ocasiones pueden encontrarse dentro del intervalo normal. Sin embargo, una medición de
cortisol urinario libre en 24 horas confirma el hipercortisolismo. El exceso de cortisol no
suprime la secreción de la ACTH a cargo del adenoma hipofisario.

Los pacientes típicos con enfermedad de Cushing tienen respuestas exageradas de la ACTH
y del cortisol plasmáticos a la estimulación con CRH; y supresión incompleta en las
secreciones de ACTH y del cortisol en respuesta a los glucocorticoides exógeno sí bien esto
sugieren que las células del adenoma hipofisario lo general sensible a la CRH y relativamente
resistentes a los glucocorticoides los hallazgos pueden deberse al incremento en la cantidad
de células secretoras de ACTH aproximadamente 10% de los pacientes con microadenoma
hipofisario no presentan incrementos importantes de la ACTH plasmática en respuesta a las
CRH. Se presume que las células clonales de tales pacientes tienen un efecto en el receptor
o posreceptor a pesar de la hipersecreción de ACTH la hipófisis y las suprarrenales fallan en
la respuesta normal al estrés. Los estímulos como la hipoglucemia o la cirugía no
incrementan la secreción de la ACTH y el cortisol probablemente como consecuencia de que
el hipercortisolismo crónico ha suprimido en la secreción hipotalámica de la CRH. El
hipercortisolismo también inhibe otras funciones normales iniciar ya y esto afecta las
liberaciones de tirotropina de hormonas del crecimiento y de gonadotropina.

El retiro quirúrgico del adenoma hipofisario productor de ACTH revierte estás

anormalidades.
 Figura 8. Síndrome de Cushing.

6) ¿Cuál sería el enfoque terapéutico más adecuado para este caso?

TRATAMIENTO (24)
El tratamiento más conveniente contra la enfermedad de Cushing es la ablación
transesfenoidal selectiva Figura 9.

Figura 9. Tratamiento del síndrome de Cushing.

El ketoconazol, un producto antimicótico, derivado imidazólico, inhibe eficazmente algunas
de las enzimas de P450 y aminora la concentración de cortisol en muchos pacientes con
enfermedad de Cushing si se administra dos veces al día (600 a 1 200 mg/día). Los efectos
secundarios frecuentes incluyen incremento de las transaminasas del hígado, ginecomastia,
impotencia, perturbaciones de tubo digestivo y edema.

La mifepristona (300 a 1 200 mg/día), antagonista del receptor de glucocorticoides, bloquea

la acción del cortisol en sangre periférica; en Estados Unidos se ha aprobado su uso para
tratar la hiperglucemia en la enfermedad de Cushing. El fármaco no actúa en el tumor
hipofisario y por ello persiste el incremento de las concentraciones de ACTH y cortisol y así
deja de ser un biomarcador circular fiable. Los efectos secundarios provienen en gran medida
del antagonismo general de otras hormonas esteroideas e incluyen hipopotasemia, hiperplasia
endometrial, hipoadrenalismo e hipertensión.

La metirapona (2 a 4 g/día) inhibe la actividad de 11β-hidroxilasa y normaliza el cortisol

plasmático incluso en 75% de los pacientes. Sus efectos secundarios comprenden náusea y
vómito, erupción y exacerbación del acné o el hirsutismo.

El uso de inhibidores esteroidógenos ha hecho que sea menor la necesidad de adrenalectomía

bilateral. La extirpación quirúrgica de ambas suprarrenales corrige el hipercortisolismo, pero
se acompaña de índices notables de morbilidad y obliga a la reposición exógena permanente
de glucocorticoides y mineralocorticoides.

La extirpación de las suprarrenales en el entorno del tejido residual de un adenoma

corticótropo predispone al desarrollo del síndrome de Nelson, trastorno caracterizado por
agrandamiento rápido del tumor hipofisario e hiperpigmentación secundaria a las mayores
concentraciones de ACTH. La radioterapia profiláctica puede estar indicada para evitar el
desarrollo de dicho síndrome después de adrenalectomía.

7) ¿Se podría prevenir?, ¿Cómo?

La única forma de prevenir el trastorno, solo en casos de origen exógeno, es limitar el uso de
medicamentos basados en hormonas esteroides. Sin embargo, solo un especialista podrá
evaluar la necesidad de tratamiento caso por caso (25).
GLOSARIO
ACTH. Hormona Adenocorticotrópica. Regula la secreción basal de glucocorticoides y el
incremento de la secreción de estos producida por el estrés.

CRH. Hormona liberadora de corticotropina.

CBG. Globulina fijadora de corticoesteroides. Distribuye y entrega a las hormonas, retarda

la depuración metabólica y las fluctuaciones de concentración de glucocorticoides.

Ciclo circadiano. Ciclo natural de cambios físicos, mentales y de comportamiento que

experimenta el cuerpo en un ciclo de 24 horas. Los ritmos circadianos se ven afectados
principalmente por la luz y la oscuridad, y están controlados por un área pequeña en el medio
del encéfalo. Pueden afectar el sueño, la temperatura del cuerpo, las hormonas, el apetito y
otras funciones del cuerpo. Los ritmos circadianos anormales a veces se relacionan con la
obesidad, la diabetes, la depresión, el trastorno bipolar, el trastorno afectivo estacional y los
trastornos del sueño; por ejemplo, el insomnio. El ritmo circadiano a veces se llama "reloj
biológico". (26)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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