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Climático”
UNIVESIDAD DE CIENCIAS Y
HUMANIDADES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Académico Profesional de Enfermería
LIMA- PERÚ
2014
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014
CAPITULO I
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:
En el Hospital Nacional Cayetano Heredia, en el servicio de Medicina Tropical, en la cama
Nº 307, se encuentra un paciente de sexo femenino aproximadamente de 35 años de edad
en posición semi fowler. Se observa al paciente adelgazado, con presencia de sonda
nasogastrica en fosa nasal izquierda y sujetadores en MMSS, presenta vía periférica en
MSD. Además la paciente se encuentra semicubierta con frazada manchada con contenido
alimenticio de color amarillento y se logra observar la presencia de pañal en zona genital.
Al interactuar con el paciente, no responde.
RECOLECCIÓN DE DATOS:
DATOS SUBJETIVOS:
Familiar de paciente refiere: ‘’Ella si habla pregúntale y veras que si te habla, solo que no le
gusta colaborar’’ ‘’ Silvia llegó al hospital porque tenia fuertes dolores en el estomago y
tenia mucha diarrea’’ ‘’¿Esta muy flaca no?’’ Pregunta la madre, hace una pausa y
continua: ‘’Pobre mi hija la enfermedad la esta matando poco a poco hasta sus huesitos se
ven, dicen que esta anémica’’ ‘’ Mi hija no logra dormir porque le incomoda el tubo de la
nariz y sus dolores de estómago’’ La madre continua:’’ Justo antes de que llegase, se ha
estado arrancando la sonda de la nariz, por eso ha vomitado… mire su cama lo ha
manchado’’ ‘’Estamos esperando que lo limpien’’ ‘’ Ya no se que hacer, Silvia no colabora
y se quita todo’’
DATOS OBJETIVOS:
Paciente de 33 años con Dx: Compromiso Gastrointestinal y Peritoneal por TB
multisistemica , Anemia moderada, Cuadriparecia plásica. En posición semi fowler, AREG,
AREH, AREN, Glasgow 14, con una actitud ansiosa en algunos ratos, adelgazado con
perdida de 15 kg en 3 meses, con Pupilas isocóricas y fotoreactivas, presencia de sonda
nasogástrica en fosa nasal izquierda y laceracion en fosa nasal derecha. Facies de
incomodidad y ansiedad. Piel pálida, tibia, elástica y presencia de algunas manchas en MSI
sin escaras; Cuadriparecia. Tórax simétrico, Presencia de roncantes en ambos campos
pulmonares, MV disminuido ; RCR BI; ABD B/D; Dolor abdominal a la palpación en
ambas fosas iliacas, hipogastrio y mesogastrio . Pulsos periférico presentes. Genitales
externos sin alteración, micción espontánea y uso de pañal.
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DOCUMENTALES
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Relato de la enfermedad:
Madre refiere que 7 meses inicia con dolor tipo cólico difuso que posteriormente se localiza
en fosa iliaca derecha EVA 9/10 asociada a vómitos de contenido alimentario, por lo que se
le realiza apendicetomía hallando peritonitis localizada. 6meses después, el dolor hipo
cólico regresa de moderada intensidad acompañado de vómitos biliares y deposiciones
liquidas 10 por día s/ moco s/ sangre. 6 meses después los vómitos biliares se vuelven mes
frecuentes y las deposiciones liquidas con moco y s/ sangre. 5 meses después los síntomas
continúan y cursa por Hipokalemia. 4 meses después inicia con polaquiuria, pujo y
tenesmo. Luego se le realiza Laparoscopía exploratoria sin hallazgos significativos y
Biopsia Ganglionar. Le sugieren exámenes d/c TBC multisistemica.
Funciones Biológicas:
Apetito: disminuido
Sed: incrementado
Sueño: incrementado. Despierta c/ 20 min
Orina: Polaquiuria
Deposición: Liquida c/ moco s/ sangre
Peso: Perdió 15 kg en 3 meses
Hábitos Nocivos:
Café: Si
Alcohol: No
Drogas: Nunca
Tabaco: Lo dejó en el 2007
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b. 3- ANTECEDENTES FAMILIARES:
*DATOS ACTUALES:
DIAGNOSTICO MEDICO:
Compromiso Gastrointestinal por TB multisistemica
Cuadriparecia plasica
Taquicardia
Anemia Moderada
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Bioquimica:
Hemograma:
Leucocitos: 6. 66pmmc 4.000-11.000 pmmc
Hematies: 2.29 pmmc 4,2 - 5,6 pmmc
Hemoglobina: 7.6 g/dl 12-16g/dl
Plaquetas: 456 x mm³ 50.000 - 400.000 /mm³
Hematrocito: 23 % 37-47%
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Descansar y dormir
Sueño aumentado, Despierta c/ 20 min
Responsable refiere: ‘’ Mi hija no logra dormir
porque le incomoda el tubo de la nariz y sus
dolores de estomago’’
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DATO A
CONFRONTAR CONFRONTACIÓN TEÓRICA ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
La TBC es una infección bacteriana contagiosa en la cual la bacteria de
la tuberculosis se ha diseminado de los pulmones a otras partes del cuerpo por
medio de la sangre o el sistema linfático.
La presencia de la bacteria
infecciosa Mycobacterium
La TBC puede extenderse a los órganos abdominales por 3 vías distintas. En la vía
tuberculosis en el tracto
gastrointestinal, la
gastrointestinal sumando a
ingesta de esputos infectados alcanza la pared del tracto gastrointestinal y
las constantes diarreas con
posteriormente los ganglios
mucosifdad y dolores
Compromiso linfáticos y el peritoneo.
graves en las regiones de
Gastrointestinal y
mesogastrio, hepigastrio y
peritoneal por TB La tuberculosis intestinal y peritoneal es una enfermedad regional, crónica,
fosas ileacas, estarían
multidistemica , específica, generalmente secundaria a tuberculosis pulmonar avanzada, que
indicando que el pcte
mayormente adopta la forma localizada en el tejido linfoide ¡leal, con localización
presenta una TB
frecuente en íleon terminal, yeyunoileal, ileocecal y/o peritoneo.
multidistemica que por la
via linfática o sanguínea se
Fisiopatologia: El Mycobacterium tuberculosis puede infectar el aparato
disemino a otros campos.
digestivo a través de la sangre, la linfa, o por contacto, sin embargo, la infección
resulta principalmente de la deglución del esputo infectado.
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El dolor es una experiencia sensorial y emocional, generalmente desagradable, que El paciente esta cursando
pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema por una experiencia
nervioso central. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada desagradable en la región
como si ésta existiera. abdominal, localización
difusa, a predominio de los
En la tuberculosis intestinal el síntoma frecuente es el dolor abdominal, tanto cuadrantes inferiores y
Sueño aumentado, espontáneo como a la palpación, es de localización difusa, a predominio de los medio, agregándose la
Despierta c/ 20 min cuadrantes inferiores y medio. distensión abdominal, y
Responsable refiere: borborigmos en la fosa
‘’ Mi hija no logra Los pctes con compromiso gastrointestinal por TBC suelen presentar la distensión ilíaca derecha como
dormir porque le abdominal, y borborigmos en la fosa ilíaca derecha; también, es posible palpar consecuencia de la
incomoda el tubo de masa dolorosa en el cuadrante inferior derecho. enfermedad que padece
la nariz y sus provocando alteración para
dolores de Estos calambres o dolores abdominales ocurren cuando los músculos en el conciliar el sueño, y al
estomago’’ abdomen se contraen, y pueden afectar a otros órganos cercanos, como los hacer la valoración con la
intestinos, aorta, páncreas, riñones y apéndice. También puede haber algo de escala de EVA la cual
DOLOR en fosas hinchazón en el abdomen que puede ser confundida con cáncer. sirve para evaluar la
iliacas, hipogastrio e intensidad del dolor a lo
mesogastrio. Escala visual-analógica(EVA) graduada numéricamente para valoración de la largo del tiempo en una
EVA 9/10 intensidad del dolor . Es una prueba muy sencilla en la que el paciente en una persona podemos concluir
Facies de dolor e escala de 1-10 marca la intensidad del síntoma que se le propone. Los estudios DOLOR en fosas iliacas,
incomodidad realizados demuestran que el valor de la escala refleja de forma fiable la intensidad hipogastrio e mesogastrio
del dolor y su evolución R/C COMPROMISO
GASTROINTESTINAL
Por tanto, sirve para evaluar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo en una SECUNDARIO A LA
persona, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas TBC GI
personas.También se puede aplicar a otras medidas de calidad de vida MANIFESTADO POR
LA FASCIES DE DOLOR
No dolor ------------------ Insoportable YLA EXPRESION
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VERBAL DE LA
PACIENTE
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• Sentirse malhumorado
• Sentirse débil o cansado más a menudo que de costumbre, o con el ejercicio
• Dolores de cabeza
• Problemas para concentrarse o pensar
Taquicardia
Si la anemia empeora, los síntomas pueden abarcar:
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Taquipnea:
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La TBC gastrointestinal puede lograr una alteración del patrón defecatorio con
presencia de diarreas persistentes y/o alternancia de diarrea con estreñimiento, las
heces pueden ser acuosas o de tipo disentérico con presencia de moco y sangre.
Vomitos:
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El paciente no puede
Limitacion del autocuidarse debido a la
movimiento ( Pcte disminución de la fuerza
postrado) que padece en ambos
miembros, consecuencia
Dx: Cuadriparesia de su estancia en cama,
plasica por lo que necesita el
apoyo y la asistencia del
Baño en Cama profesional de enfermería
Asistencia del para así poder desarrollar
personal de las actividades diarias
enfermeria dentro del hospital y lograr
su recuperación.
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CAPITULO II:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Dificultad
Aumento de Auscultación: Desnutrición y Anemia y
para respirar secreciones en roncantes Deshidratación Hemoglobina
vías aéreas. FC: 25 x’ baja
Piernas
Dificultad Dolor en Facies de Caídas inquietas
para conciliar región de fosas incomodidad y
el sueño iliacas, ansiedad.
hipogastrio y
mesogastrio. Responsable refiere:
‘’ Mi hija no logra Humedad
dormir porque le Deterioro de la prolongada
incomoda el tubo de integridad Sindrome
la nariz y sus dolores cutanea Nefrotico y
de estomago’’ Diarreas
liquidas
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Dificultad para respirar r/c Aumento de secreciones en vías aéreas m/p Auscultación:
roncantes y FC: 25 x’
Alteracion nutricional r/c Perdida del apetito m/p Adelgazamiento ( perdió15 kilos en 3
meses).
Dificultad para conciliar el sueño r/c Dolor en región de fosas iliacas, hipogastrio y
mesogastrio m/p facies de incomodidad y ansiedad, Responsable refiere: ‘’ Mi hija no logra
dormir porque le incomoda el tubo de la nariz y sus dolores de estomago’’
Déficit del autocuidado r/c Disminución de la fuerza en ambos miembros m/p Asistencia del
personal de enfermería, baño en cama.
Aislamiento social r/c Autoestima baja y Sin Deseos de auto realizarse m/p Pcte escupe, No
colabora, se retira la Sonda.
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1. ASPECTO GENERAL.-
Actitud: negativa – no colaborativa.
Posición del paciente: semi fowler
Estado mental y grado de orientación: Glasgow 14
Grado de colaboración: Dependencia 2
Grado de Severidad (Estado General): AREG
Estado general de nutrición: AREN
Apariencia general: Adelgazado
Control de funciones vitales: T°36.5 ºC FC 124x’ FR 25x’PA 110/80 Sato2: 97%
Medidas Antropométricas: PESO: Perdió 15 kg en 3 meses
Con Dx de Anemia moderada
2. PIEL Y ANEXOS
Temperatura al tacto: Tibia
Humedad: Levemente deshidratado
Consistencia: Blanda
Elasticidad y/o turgencia: Elástica
Pigmentación: palidez
Color: Trigueña
Higiene: integra
Integridad de la piel: conservada
Pliegues cutáneos y los puntos de presión: conservada
Lesiones dérmicas: Maculas (- 2cm) en MSD
Cicatrices en zona supraclavicular, umbilical y Fosa iliaca izquierda.
4. SISTEMA PILOSO
Cantidad: moderada
Distribución e implantación de cabellos y vellos piernas y muslos: conservados.
5. UÑAS
Forma: alargada
Aspecto: conservado
Color : palidez
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6. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Marcha: ninguna
Actitud y facies: Incomodidad y ansiedad
Movilidad corporal: Cuadriparesia, disminución de la fuerza en MM
Tono muscular: flacidez
Alineación de la columna vertebral: normal
Movilidad de miembros superiores e inferiores: Cuadriparesia, disminución de la fuerza
en MM
Presenta atrofia Muscular
.
7. SISTEMA LINFÁTICO
Presencia de Ganglios: no
Localización: -
Tamaño: -
Consistencia: -
Movilidad: -
Presencia de dolor: -
2. TORAX Y PULMONES
Tipo de Respiración: abdominal
Expansibilidad torácica: disminuida
Simetría: simétrico
Presencia de tiraje: no presencia
Movimientos Respiratorios: presentes
Frecuencia: 25 x’
Ritmo: ritmica
Murmullo Vesicular: presente en BI
Sonoridad: Presencia de roncantes en ambos campos
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3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Palpación de pulsos: presentes
Carotideo: presente
Apical: presentes
Radial: presentes
Poplíteo: presentes
Pedio: presentes
Ruidos cardiacos: intensidad
Característica del Pulso: taquicardico
Varices: sin presencia
4. ABDOMEN
Simetría: si
Forma: plano
Tono muscular: distendido y doloroso ( corregir examen físico)
Sonidos intestinales: presentes ruidos hidroaereos aumentados.
Sensibilidad: normal
Signo de Pliegue: normal
Integridad de la piel: integra
Masas: no
*RHA conservados , Dolor a palpación en ambas Fosas iliacas, mesogastrio e
Hipogastrio
6. ANO-RECTAL
Integridad: conservada
Permeabilidad: conservada
*Heces amarillentas liquidas
7. SISTEMA NERVIOSO
Pares craneales: no afectados
Sistema motor: presente
Simetría de la columna vertebral: simétrico
Sensibilidad táctil: presente
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