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“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso

Climático”

UNIVESIDAD DE CIENCIAS Y
HUMANIDADES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Académico Profesional de Enfermería

APLICACIÓN DEL PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA A


UN PACIENTE CON TUBERCULOSIS MULTISISTEMICA CON
COMPROMISO GASTROINTESTINAL Y PERITONEAL

CURSO: ENFERMERÍA Y SALUD DEL ADULTO I


ALUMNO: CAÑARI VASQUEZ CLAUDIA
JARA SIMON JHANET
MURILLO ROSILLO VERONICA
ORDOÑEZ ROMERO PAULA
PAREDES TAFUR CLAUDIA
VALLE CENTENO MARIA
PROFESORA: LIC: ISABEL MALCA

LIMA- PERÚ

2014
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

CAPITULO I
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:
En el Hospital Nacional Cayetano Heredia, en el servicio de Medicina Tropical, en la cama
Nº 307, se encuentra un paciente de sexo femenino aproximadamente de 35 años de edad
en posición semi fowler. Se observa al paciente adelgazado, con presencia de sonda
nasogastrica en fosa nasal izquierda y sujetadores en MMSS, presenta vía periférica en
MSD. Además la paciente se encuentra semicubierta con frazada manchada con contenido
alimenticio de color amarillento y se logra observar la presencia de pañal en zona genital.
Al interactuar con el paciente, no responde.

RECOLECCIÓN DE DATOS:
DATOS SUBJETIVOS:
Familiar de paciente refiere: ‘’Ella si habla pregúntale y veras que si te habla, solo que no le
gusta colaborar’’ ‘’ Silvia llegó al hospital porque tenia fuertes dolores en el estomago y
tenia mucha diarrea’’ ‘’¿Esta muy flaca no?’’ Pregunta la madre, hace una pausa y
continua: ‘’Pobre mi hija la enfermedad la esta matando poco a poco hasta sus huesitos se
ven, dicen que esta anémica’’ ‘’ Mi hija no logra dormir porque le incomoda el tubo de la
nariz y sus dolores de estómago’’ La madre continua:’’ Justo antes de que llegase, se ha
estado arrancando la sonda de la nariz, por eso ha vomitado… mire su cama lo ha
manchado’’ ‘’Estamos esperando que lo limpien’’ ‘’ Ya no se que hacer, Silvia no colabora
y se quita todo’’

DATOS OBJETIVOS:
Paciente de 33 años con Dx: Compromiso Gastrointestinal y Peritoneal por TB
multisistemica , Anemia moderada, Cuadriparecia plásica. En posición semi fowler, AREG,
AREH, AREN, Glasgow 14, con una actitud ansiosa en algunos ratos, adelgazado con
perdida de 15 kg en 3 meses, con Pupilas isocóricas y fotoreactivas, presencia de sonda
nasogástrica en fosa nasal izquierda y laceracion en fosa nasal derecha. Facies de
incomodidad y ansiedad. Piel pálida, tibia, elástica y presencia de algunas manchas en MSI
sin escaras; Cuadriparecia. Tórax simétrico, Presencia de roncantes en ambos campos
pulmonares, MV disminuido ; RCR BI; ABD B/D; Dolor abdominal a la palpación en
ambas fosas iliacas, hipogastrio y mesogastrio . Pulsos periférico presentes. Genitales
externos sin alteración, micción espontánea y uso de pañal.

PA 110/80, FR 13 x’, Tº 36.5 , FC 124 x’, Sato2 97%.

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

DOCUMENTALES

a.- DATOS GENERALES:


 Nombre del paciente: Silvia Ramirez Quijano
 Edad : 33 años
 Sexo: Femenino
 Estado Civil: Soltera
 Raza: Mestiza
 Ocupación: Secretaria
 Grado de Instrucción: Secundaria
 Religión: Católico
 Fecha de Ingreso: 26-03-14 por Emergencia
 N° de Cama: 307
 Historia clínica: 1458965
 Persona responsable: Madre (E.R.R)

b.- DATOS BÁSICOS SOBRE LA ENFERMEDAD ACTUAL:


*DATOS HISTÓRICOS:

b.1.- PROBLEMA ACTUAL:


 T. Enfermedad: 7meses
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso: Crónico
 Signos y Síntomas principales:
Vómitos biliosos, pujo, diarreas con mucosidad, tenesmo vesical, dolor en el abdomen

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 Relato de la enfermedad:

Madre refiere que 7 meses inicia con dolor tipo cólico difuso que posteriormente se localiza
en fosa iliaca derecha EVA 9/10 asociada a vómitos de contenido alimentario, por lo que se
le realiza apendicetomía hallando peritonitis localizada. 6meses después, el dolor hipo
cólico regresa de moderada intensidad acompañado de vómitos biliares y deposiciones
liquidas 10 por día s/ moco s/ sangre. 6 meses después los vómitos biliares se vuelven mes
frecuentes y las deposiciones liquidas con moco y s/ sangre. 5 meses después los síntomas
continúan y cursa por Hipokalemia. 4 meses después inicia con polaquiuria, pujo y
tenesmo. Luego se le realiza Laparoscopía exploratoria sin hallazgos significativos y
Biopsia Ganglionar. Le sugieren exámenes d/c TBC multisistemica.

 Funciones Biológicas:

Apetito: disminuido
Sed: incrementado
Sueño: incrementado. Despierta c/ 20 min
Orina: Polaquiuria
Deposición: Liquida c/ moco s/ sangre
Peso: Perdió 15 kg en 3 meses

 Hábitos Nocivos:
Café: Si
Alcohol: No
Drogas: Nunca
Tabaco: Lo dejó en el 2007

b.2.- ANTECEDENTES PERSONALES:


 Patológicos:

Enfermedades anteriores: TBC ganglionar (2006) con TTO por 6 meses.


Alergias: Ninguna
Accidentes: Ninguna
Intoxicaciones: Ninguna ´
Hospitalizaciones anteriores: Si
Intervenciones quirúrgicas: Apendicetomía, Laparoscopia exploratoria.

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b. 3- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre (50 años): Dx. DM2 - 2012, HTA- 2003


Padre aparentemente sano
Hermanos: No

*DATOS ACTUALES:
DIAGNOSTICO MEDICO:
Compromiso Gastrointestinal por TB multisistemica
Cuadriparecia plasica
Taquicardia
Anemia Moderada

TRATAMIENTO MEDICO: (FECHA)


Dieta por SNG
Prednisona 5mg VO c/24
Omeprazol 20 gr VO c/24
Amtomicina 1gr VO c/24
Heparina 5000 SC c/24
Paracetamol 500 mg VO PRN
Dimenhidrinato 50 mg EV PRN

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EXAMENES AUXILIARES: (FECHA) Valores Normales:

Bioquimica:

Sodio: 138 mmol/L 135 – 145 mmol/L


Potasio: 2.96 mmol/L 3,5 a 5 mmol/L
Glucosa: 121 mg/dL 70 y 110 mg/dL
Cloro: 105 mEg/L 98-106 mEq/l
Urea: 14.4mg/dL 7 y 20 mg/dL
Creatinina: 0.3 mg/dL 0,5 y 1,2 mg/dL
Albuminas: 1.2 gr/dL 3,5 a 5 gr/dL

Hemograma:
Leucocitos: 6. 66pmmc 4.000-11.000 pmmc
Hematies: 2.29 pmmc 4,2 - 5,6 pmmc
Hemoglobina: 7.6 g/dl 12-16g/dl
Plaquetas: 456 x mm³ 50.000 - 400.000 /mm³
Hematrocito: 23 % 37-47%

Segmentados: 0.01 2.5 - 7.5


Eusinofilos: 0.01 0.06 - 0.5
Basofilos: 0.01 0.01- 0.15
Monocitos: 0.39 0.15 - 0.9
Linfocitos: 1.33 1.3- 4

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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES


DE VIRGINIA HENDERSON:

Respirar con Normalidad


FR 25 x’
Auscultacion: Roncantes

Comer y beber adecuadamente Apetito: disminuido


Sed: incrementado
Madre refiere:’’ Justo antes de que llegase, se ha
estado arrancando la sonda de la nariz,
Dx: Anemia moderada
Perdida de 15 kg en 3 meses
Eliminar los desechos del organismo
Heces liquidas c/ moco
Polaquiuria ,
Presencia de pañal
Movimiento y mantenimiento de una
postura adecuada Disminución de la fuerza motora en ambos
miembros superiores e inferiores
Dx: Cuadriparecia plasica

Descansar y dormir
Sueño aumentado, Despierta c/ 20 min
Responsable refiere: ‘’ Mi hija no logra dormir
porque le incomoda el tubo de la nariz y sus
dolores de estomago’’

Seleccionar vestimenta adecuada Ropa Hospitalaria

Mantener la Tº Corporal Afebril


Tº 36.5

Mantener la higiene corporal Baño en cama

Evitar los peligros del entorno


Cama con barandas
Uso de sujeción mecánica
Actitud: ansiosa por levantarse y moverse

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Comunicarse con otros, expresar Facies de incomodidad y ansiedad.


emociones, necesidades, miedos u Pcte negativa y poco colaborativa
opiniones

Ejercer culto a Dios, acorde con la Creencias católicas


religión

Trabajar de forma que permita


sentirse realizado Paciente hospitalizado

Participar en todas las formas de Paciente hospitalizado


recreación y ocio

Estudiar, descubrir o satisfacer la


necesidad que conduce a un desarrollo Paciente negativa
de la salud.

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

DATO A
CONFRONTAR CONFRONTACIÓN TEÓRICA ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
La TBC es una infección bacteriana contagiosa en la cual la bacteria de
la tuberculosis se ha diseminado de los pulmones a otras partes del cuerpo por
medio de la sangre o el sistema linfático.
La presencia de la bacteria
infecciosa Mycobacterium
La TBC puede extenderse a los órganos abdominales por 3 vías distintas. En la vía
tuberculosis en el tracto
gastrointestinal, la
gastrointestinal sumando a
ingesta de esputos infectados alcanza la pared del tracto gastrointestinal y
las constantes diarreas con
posteriormente los ganglios
mucosifdad y dolores
Compromiso linfáticos y el peritoneo.
graves en las regiones de
Gastrointestinal y
mesogastrio, hepigastrio y
peritoneal por TB La tuberculosis intestinal y peritoneal es una enfermedad regional, crónica,
fosas ileacas, estarían
multidistemica , específica, generalmente secundaria a tuberculosis pulmonar avanzada, que
indicando que el pcte
mayormente adopta la forma localizada en el tejido linfoide ¡leal, con localización
presenta una TB
frecuente en íleon terminal, yeyunoileal, ileocecal y/o peritoneo.
multidistemica que por la
via linfática o sanguínea se
Fisiopatologia: El Mycobacterium tuberculosis puede infectar el aparato
disemino a otros campos.
digestivo a través de la sangre, la linfa, o por contacto, sin embargo, la infección
resulta principalmente de la deglución del esputo infectado.

Sintomatologia: En la tuberculosis intestinal el síntoma frecuente es el dolor


abdominal, tanto espontáneo como a la palpación, es de localización difusa, a
predominio del cuadrante inferior derecho y se acompaña generalmente de
anorexia y náuseas. Existe alteración del patrón defecatorio con presencia de
diarreas persistentes y/o alternancia de diarrea con estreñimiento, las heces pueden
ser acuosas o de tipo disentérico con presencia de moco y sangre.

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

La tuberculosis (TB), es una enfermedad infecto-contagiosa caracterizada por ser


uno de los mas graves problema de salud mundial, es abordada en toda parte
importante del mundo,incluido nuestro país, en forma diferente a las demás
enfermedades respiratorias. La TB es una enfermedad multisistémica
con múltiples presentaciones y manifestaciones, es la causa más común de de
mortalidad relacionada a enfermedad infecciosa en todo el mundo.

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

El dolor es una experiencia sensorial y emocional, generalmente desagradable, que El paciente esta cursando
pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema por una experiencia
nervioso central. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada desagradable en la región
como si ésta existiera. abdominal, localización
difusa, a predominio de los
En la tuberculosis intestinal el síntoma frecuente es el dolor abdominal, tanto cuadrantes inferiores y
Sueño aumentado, espontáneo como a la palpación, es de localización difusa, a predominio de los medio, agregándose la
Despierta c/ 20 min cuadrantes inferiores y medio. distensión abdominal, y
Responsable refiere: borborigmos en la fosa
‘’ Mi hija no logra Los pctes con compromiso gastrointestinal por TBC suelen presentar la distensión ilíaca derecha como
dormir porque le abdominal, y borborigmos en la fosa ilíaca derecha; también, es posible palpar consecuencia de la
incomoda el tubo de masa dolorosa en el cuadrante inferior derecho. enfermedad que padece
la nariz y sus provocando alteración para
dolores de Estos calambres o dolores abdominales ocurren cuando los músculos en el conciliar el sueño, y al
estomago’’ abdomen se contraen, y pueden afectar a otros órganos cercanos, como los hacer la valoración con la
intestinos, aorta, páncreas, riñones y apéndice. También puede haber algo de escala de EVA la cual
DOLOR en fosas hinchazón en el abdomen que puede ser confundida con cáncer. sirve para evaluar la
iliacas, hipogastrio e intensidad del dolor a lo
mesogastrio. Escala visual-analógica(EVA) graduada numéricamente para valoración de la largo del tiempo en una
EVA 9/10 intensidad del dolor . Es una prueba muy sencilla en la que el paciente en una persona podemos concluir
Facies de dolor e escala de 1-10 marca la intensidad del síntoma que se le propone. Los estudios DOLOR en fosas iliacas,
incomodidad realizados demuestran que el valor de la escala refleja de forma fiable la intensidad hipogastrio e mesogastrio
del dolor y su evolución R/C COMPROMISO
GASTROINTESTINAL
Por tanto, sirve para evaluar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo en una SECUNDARIO A LA
persona, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas TBC GI
personas.También se puede aplicar a otras medidas de calidad de vida MANIFESTADO POR
LA FASCIES DE DOLOR
No dolor ------------------ Insoportable YLA EXPRESION
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VERBAL DE LA
PACIENTE

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Trastorno de sueño: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de


la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo. Son problemas con el
hecho de dormir e incluyen dificultad para conciliar el sueño o permanecer
dormido, quedarse dormido en momentos inapropiados, demasiado sueño o
conductas anormales durante el sueño.

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

Los pacientes que tienen


Pérdida de apetito: La pérdida de apetito y disminución de aporte calórico tuberculosis intestinal
adecuado suele generar la disminución del peso corporal. Es regulado por una experimentan una pérdida
estrecha interacción entre el aparato digestivo, el tejido adiposo y el cerebro. de peso significante. Esto
Cualquier enfermedad y/o inquietudes como la ansiedad pueden afectar el apetito ocurre ya que la mayoría
bruscamente. Si la enfermedad se puede tratar, el apetito debe retornar una vez que de gente que sufre de esta
la afección se cura. tuberculosis no tiene
apetito o encuentra difícil
Un porcentaje de personas que sufren de tuberculosis intestinal sufren de anorexia. Esta es un ingerir comida
desorden alimenticio en el que el paciente no se alimenta a sí mismo. Los pacientes con
tuberculosis intestinal desarrollan anorexia ya que encuentran difícil mantener la comida en el
Familiar refiere cuerpo y por lo tanto se niegan a comer. Esto puede deberse al dolor abdominal que experimentan
‘’…paciente no al comer. La tuberculosis intestinal puede afectar gravemente a los intestinos, lo que produce dolor El paciente a tenido una
al digerir los alimentos. Para prevenir el desarrollo de la anorexia, ve al doctor tan pronto como sea
quiere comer” posible al observar que los primeros signos de tuberculosis intestinal son evidentes. reducción de la masa
corporal por la perdida de
Pérdida de peso 15 Perdida de peso: es una reducción de la masa corporal de un individuo o animal, peso (15 kilos en 3 meses)
kilos en 3 meses, por razón de una pérdida promedio de líquidos, grasa o de tejidos como el donde una reducción de la
adelgazamiento, músculo, tendón o tejido conjuntivo. masa a por lo que ha
diarrea con moco. disminuido el ingreso ideal
La pérdida de peso usualmente sucede cuando el paciente ha estado enfermo por aporte calorico
cierto tiempo. Las personas que acaban de contraer la enfermedad pueden no consecuencia de la
mostrar síntomas al comienzo pero pueden estar faltos de energía y comenzar a disminución del apetito.
perder peso gradualmente hasta que el efecto se vuelve evidente (adelgazamiento).
Después del diagnóstico, los pacientes con tuberculosis intestinal pueden
someterse a una cirugía o tomar drogas contra la tuberculosis y otro.

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

La Hemoglobina es una proteína que se encuentra en los glóbulos rojos. Puede


estar alterada ya sea por hemoglobina alta o baja. La anemia se define como una El pcte se encuentra en un
concentración de hemoglobina baja en la sangre. cuadro de Anemia
Piel y mucosas moderada ya que tiene una
palidas Causas de Hemoglobina Baja: La causa más frecuente de hemoglobina baja en el concentración de globulos
Hemoglobina: 7.6 mundo, son los trastornos de la dieta (mala nutrición), el déficit de hierro en las rojos de 7,6, esto ocurre ya
Coiloniquia comidas (anemia ferropénica), Parasitosis intestinales, hemorragias (ulceras que la mayoría de gente
Uñas palidas gástricas, menstruación abundante) y después de Cirugías por la pérdida de sangre. que sufre de tuberculosis
Dx: Anemia no tiene apetito o
moderada La anemia se define como una concentración baja de hemoglobina en la sangre. Se encuentra una dificultad
FC: 124 x’ detecta mediante un análisis de laboratorio en el que se descubre un nivel de para ingerir alimentos
FR: 25 x’ hemoglobina en la sangre menor de lo normal. Puede acompañarse de otros equilibrados, además de
parámetros alterados, como disminución del número de glóbulos rojos, o tener una perdida de
Responsable refiere: disminución del hematocrito, pero no es correcto definirla como disminución de la nutrientes mediante las
‘’¿Esta muy flaca cantidad de glóbulos rojos, pues estas células sanguíneas pueden variar frecuentes diarreas
no? ‘’Pobre mi hija considerablemente en tamaño, en ocasiones el número de glóbulos rojos es normal mucosas que presenta.
la enfermedad la y sin embargo existe anemia.
esta matando poco a
poco hasta sus Anemia moderada (Hb 5-9). Anemia leve (Hb 9-11).
huesitos se ven,
dicen que esta Si la anemia es leve, es posible que usted no tenga ningún síntoma. Si el problema
anémica’’ se desarrolla lentamente, los síntomas que pueden producirse primero abarcan:

• Sentirse malhumorado
• Sentirse débil o cansado más a menudo que de costumbre, o con el ejercicio
• Dolores de cabeza
• Problemas para concentrarse o pensar
 Taquicardia
Si la anemia empeora, los síntomas pueden abarcar:

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

. • Color azul en la esclerótica de los ojos


• Uñas quebradizas
• Mareo al ponerse de pie
• Color de piel pálido
• Dificultad para respirar
• Lengua adolorida

Los pacientes que tienen tuberculosis intestinal experimentan una baja de


hemoglobina significante. Esto ocurre ya que la mayoría de gente que sufre de esta
tuberculosis no tiene apetito o encuentra difícil ingerir comida. Además, la pérdida
de peso usualmente sucede cuando el paciente ha estado enfermo por cierto
tiempo.

Taquipnea:

La taquipnea es el término médico usado para describir un aumento del ritmo


respiratorio. (>20 inspiraciones por minuto). La frecuencia respiratoria normal es
de entre 12 y 20 ciclos respiratorios por minuto para los adultos. Cualquier cosa
por encima de eso eso se considera taquipnea.

La taquipnea se asocia comúnmente a la disnea o dificultad para respirar.


Ambas condiciones son síntomas comunes del enfisema. La taquicardia es el
incremento de la frecuencia cardiaca. Es la contracción demasiado rápida de los
ventrículos. Se considera cuando la frecuencia cardíaca es superior a cien latidos
por minuto en reposo. Las personas que padecen de taquicardia poseen una vida
normal, ya que no es una enfermedad grave, aunque puede acortar la vida del Pcte esta cursando por una
corazón debido a su mayor trabajo. alteración del patrón
defecatorio y urológico
consecuencia del trastorno
que presenta, lo que ha
originado un aumento de

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

Diarreas: desechos metabolicos pero


con disminución de su
Vomitos biliosos Es una alteración de las heces en cuanto a volumen, fluidez o frecuencia volumen, aumentándole
Heces liquidas c/ en comparación con las condiciones fisiológicas,[1] lo cual conlleva una vomitos biliosos
moco baja absorción de líquidos y nutrientes, y puede estar acompañada constantes propios de la
Polaquiuria de dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómito, debilidad o pérdida enfermedad; lo cual
Presencia de pañal del apetito. Además de la gran pérdida de agua que suponen las conlleva a una mala
evacuaciones diarréicas, los pacientes, por lo general niños, pierden absorción de nutrientes y
cantidades peligrosas de sales importantes, electrolitos y otros nutrientes. probablemente una futura
De acuerdo con cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la deshidratación.
diarrea es una de las principales causas de muerte en los países
del Tercer Mundo, íntimamente asociada a la deshidratación.

La TBC gastrointestinal puede lograr una alteración del patrón defecatorio con
presencia de diarreas persistentes y/o alternancia de diarrea con estreñimiento, las
heces pueden ser acuosas o de tipo disentérico con presencia de moco y sangre.

La polaquiuria es un signo urinario, componente del síndrome miccional,


caracterizado por el aumento del número de micciones (frecuencia miccional)
durante el día, que suelen ser de escasa cantidad y que refleja una irritación o
inflamación del tracto urinario. Suele acompañarse de nicturia y de otros síntomas
del síndrome miccional como tenesmo vesical y disuria.

Vomitos:

El vómito, también llamado emesis, es la expulsión violenta y


espasmódica del contenido del estómago a través de la boca. Aunque
posiblemente se desarrolló evolutivamente como un mecanismo para
expulsar del cuerpo venenos ingeridos, puede aparecer como síntoma de
muchas enfermedades estomacales y/o intestinales.

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

El paciente no puede
Limitacion del autocuidarse debido a la
movimiento ( Pcte disminución de la fuerza
postrado) que padece en ambos
miembros, consecuencia
Dx: Cuadriparesia de su estancia en cama,
plasica por lo que necesita el
apoyo y la asistencia del
Baño en Cama profesional de enfermería
Asistencia del para así poder desarrollar
personal de las actividades diarias
enfermeria dentro del hospital y lograr
su recuperación.

La cuadriparesia es una paresia de las cuatro extremidades, o sea, una parálisis


leve, donde la contractibilidad de los músculos se debilita, dificultando el
movimiento de éstos. No se debe confundir con la cuadriplejia, donde se presenta
incapacidad completa de movimiento; en la cuadriparesia sólo hay debilidad, pero
la persona puede moverse.

Déficit del autocuidado: Alimentación, Deterioro de la habilidad para realizar o


Paciente sin deseo completar las actividades de alimentación. Vestimenta/acicalamiento: Deterioro de
de superación de su la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades
TTO y enfermedad. de vestido y arreglo personal. Higiene: Deterioro de la habilidad de la persona para
No colabora.

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

Actitud: negatividad realizar o completar por sí misma las actividades de baño/higiene.

Madre refiere: ’’ Negatividad:


Justo antes de que
llegase, se ha estado Dentro de los ya de por sí complejos (en su definición, en su clasificación, en su caracterización, en
su delimitación, en su validación y en su diagnóstico) trastornos de la personalidad, existe uno
arrancando la sonda sobre el cual no cesa la controversia: el trastorno negativista de la personalidad, anteriormente
de la nariz, por eso denominado trastorno pasivo-agresivo. Por otra parte, cuando se estudian muestras de sujetos con
ha vomitado… mire problemas de abuso o dependencia de sustancias, especialmente cuando se utilizan criterios
dimensionales, el patrón negativista presenta tasas de prevalencia superiores a las esperadas. La
su cama lo ha denominación previa de trastorno pasivo-agresivo de la personalidad ha sido puesta en cuestión
manchado’’ ‘’ Ya por cuanto hace más bien referencia a determinadas estrategias conductuales que las personas
no se que hacer, pueden utilizar en determinadas circunstancias, y que pueden ser consideradas adaptativas bajo
ciertas condiciones; la preferencia de algunos sujetos por este tipo de estrategias no define por sí
Silvia no colabora y misma un trastorno de personalidad1. Por ejemplo, una personalidad narcisista, en circunstancias
se quita todo’’ en las que no existe la posibilidad de desarrollar las estrategias habituales, puede canalizar su
hostilidad bajo la forma de comportamientos obstructivos, cuya funcionalidad es desactivar la
dominancia del otro (u otros) hasta restaurar las condiciones en que pueda expresarse la propia del
sujeto narcisista. Una personalidad histriónica puede recabar la atención perdida mediante este tipo
de estrategias o una personalidad evitadora puede enmascarar una agresión bajo la apariencia
pasiva y de bajo riesgo de estrategias de resistencia. Todo lo cual no supone la existencia de un
patrón estable, sino tácticas transitorias con objetivos definidos y en muchos casos adaptativos.
Luego, no son estas estrategias las únicas que deben definir el trastorno o patrón de personalidad2.
El cambio de denominación, aún no admitido, sino meramente sugerido (el trastorno reformulado
queda incorporado en el apéndice de entidades diagnósticas en estudio del DSM-IV bajo la
denominación de passive-aggressive personality disorder (negativistic personality)3, obedece a un
cambio de foco en las características definitorias del patrón de conducta, que ahora atiende
preferentemente a los determinantes cognitivos y afectivos de la conducta. El pilar básico sobre el
que descansa el patrón de personalidad negativista desde esta nueva perspectiva es la
ambivalencia cognitiva. Esta ambivalencia define a individuos profundamente inseguros, que
oscilan entre la dependencia de las personas con valor referencial y una necesidad de
independizarse y liberarse del control que la dependencia conlleva, conformistas y a la vez fuertes
opositores de forma indirecta, provocando al otro sin llegar al punto de romper el vínculo que les
une «obedecen con desafío y desafían con obediencia», con sentimientos de ser poco valorados,
de que el mundo les ha tratado de forma injusta, con apariencia amargada e infeliz, que les lleva al
despliegue de todo un rosario de conductas desadaptativas de naturaleza reactiva, que
caracterizan la presentación clínica del cuadro en sus diversas modalidades o fenotipos.

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

La autoestima es un conjunto de percepciones, pensamientos, evaluaciones,


sentimientos y tendencias de comportamiento dirigidas hacia nosotros mismos,
hacia nuestra manera de ser y de comportarnos, y hacia los rasgos de nuestro
cuerpo y nuestro carácter. En resumen, es la percepción evaluativa de nosotros
mismos. Tener una baja autoestima es cuando la persona no se siente en
disposición para la vida; sentirse equivocado como persona. Puede estar tapada por
una derrota o vergüenza o situación que la vive como tal y se da el nombre de su
anti-hazaña. Por ejemplo si considera que pasar de cierta edad es una anti-hazaña,
se auto define con el nombre de su anti-hazaña y dice "soy un viejo". La
autorrealización se refiere al deseo de satisfacer el potencial mas alto propio. En
este nivel, el individuo que no aprovecha a plenitud sus talentos y capacidades esta
descontento e intranquilo.

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

CAPITULO II:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

a.- ORGANIZACIÓN DE PALABRAS CLAVES:

PROBLEMA Causas Manifestaciones RIESGO Factores de


R/C M/P riesgo R/C

Dificultad
Aumento de Auscultación: Desnutrición y Anemia y
para respirar secreciones en roncantes Deshidratación Hemoglobina
vías aéreas. FC: 25 x’ baja

Fascies de dolor y la Laceracion de la Se retira la


DOLOR en Compromiso expresion verbal de mucosa sonda
fosas iliacas, gastrointestinal la paciente estomacal y
hipogastrio e secundario a la fosa nasal
mesogastrio TBC GI

Perdida de peso (15


Alteracion
Perdida del kilos en 3 meses)
nutricional
apetito
Diarreas Adelgazamiento
mucosas

Piernas
Dificultad Dolor en Facies de Caídas inquietas
para conciliar región de fosas incomodidad y
el sueño iliacas, ansiedad.
hipogastrio y
mesogastrio. Responsable refiere:
‘’ Mi hija no logra Humedad
dormir porque le Deterioro de la prolongada
incomoda el tubo de integridad Sindrome
la nariz y sus dolores cutanea Nefrotico y
de estomago’’ Diarreas
liquidas

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

Déficit del Disminución Necesita la


autocuidado: de la fuerza en asistencia del
Vestimenta ambos personal de
miembros enfermería.

Déficit del Disminución


autocuidado: de la fuerza en Baño en cama
Higiene ambos Cama manchada con
miembros vomito

Aislamiento Autoestima Pcte escupe


social baja No colabora
Sin Deseos de Se retira la Sonda
auto realizarse

Ansiedad Estancia Piernas inquietas


hospitalaria Retiro de sonda

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

b.- CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA:

 Dificultad para respirar r/c Aumento de secreciones en vías aéreas m/p Auscultación:
roncantes y FC: 25 x’

 DOLOR en fosas iliacas, hipogastrio e mesogastrio r/c Compromiso gastrointestinal


secundario a la TBC GI m/p Fascies de dolor y la expresion verbal de la paciente

 Alteracion nutricional r/c Perdida del apetito m/p Adelgazamiento ( perdió15 kilos en 3
meses).

 Dificultad para conciliar el sueño r/c Dolor en región de fosas iliacas, hipogastrio y
mesogastrio m/p facies de incomodidad y ansiedad, Responsable refiere: ‘’ Mi hija no logra
dormir porque le incomoda el tubo de la nariz y sus dolores de estomago’’

 Dificultad para movilizarse r/c Hemoglobina de 7.6 m/p

 Déficit del autocuidado r/c Disminución de la fuerza en ambos miembros m/p Asistencia del
personal de enfermería, baño en cama.

 Aislamiento social r/c Autoestima baja y Sin Deseos de auto realizarse m/p Pcte escupe, No
colabora, se retira la Sonda.

 Ansiedad r/c Estancia hospitalaria m/p Piernas inquietas, retiro de sonda.

 Anemia crónica r/c Anemia y Hemoglobina baja.

 Riesgo a Deshidratacion r/c Heces liquidas con moco

 Laceracion de la mucosa estomacal y fosa nasal r/c Se retira la sonda.

 Caídas r/c Piernas inquietas.

 Deterioro de la integridad cutánea r/c Humedad prolongada Sindrome Nefrotico y Diarreas


liquidas

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

DETERIORO DEL ESTADO NUTRICONAL R/C PERDIDA DE PESO M/P POR


ADELGAZAMINETO

EXAMEN FÍSICO GENERAL


Apellidos y Nombres: Silvia Ramirez Quijano
Responsable: Madre

1. ASPECTO GENERAL.-
Actitud: negativa – no colaborativa.
Posición del paciente: semi fowler
Estado mental y grado de orientación: Glasgow 14
Grado de colaboración: Dependencia 2
Grado de Severidad (Estado General): AREG
Estado general de nutrición: AREN
Apariencia general: Adelgazado
Control de funciones vitales: T°36.5 ºC FC 124x’ FR 25x’PA 110/80 Sato2: 97%
Medidas Antropométricas: PESO: Perdió 15 kg en 3 meses
Con Dx de Anemia moderada

2. PIEL Y ANEXOS
Temperatura al tacto: Tibia
Humedad: Levemente deshidratado
Consistencia: Blanda
Elasticidad y/o turgencia: Elástica
Pigmentación: palidez
Color: Trigueña
Higiene: integra
Integridad de la piel: conservada
Pliegues cutáneos y los puntos de presión: conservada
Lesiones dérmicas: Maculas (- 2cm) en MSD
Cicatrices en zona supraclavicular, umbilical y Fosa iliaca izquierda.

3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO (TCSC)


Distribución y cantidad: adelgazada
Signo de fóvea: sin presencia

4. SISTEMA PILOSO
Cantidad: moderada
Distribución e implantación de cabellos y vellos piernas y muslos: conservados.

5. UÑAS
Forma: alargada
Aspecto: conservado
Color : palidez

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

Llenado capilar: normal


*Sin presencia de lesiones
*Coiloniquia

6. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Marcha: ninguna
Actitud y facies: Incomodidad y ansiedad
Movilidad corporal: Cuadriparesia, disminución de la fuerza en MM
Tono muscular: flacidez
Alineación de la columna vertebral: normal
Movilidad de miembros superiores e inferiores: Cuadriparesia, disminución de la fuerza
en MM
Presenta atrofia Muscular
.
7. SISTEMA LINFÁTICO
Presencia de Ganglios: no
Localización: -
Tamaño: -
Consistencia: -
Movilidad: -
Presencia de dolor: -

EXAMEN FÍSICO REGIONAL


1. CABEZA Y CUELLO
Craneo: Normocefalo
Cara: ovalado
Ojos: móviles, simétricos, pupilas isocoricas
Cejas: pobladas
Pestañas: conservadas
Nariz: Presencia de SNG, laceración en fosa nasal izquierda.
Boca: Mucosa oral humeda.
Orejas: simétricas.
Cuello: móvil, sin presencia de hematoma, no se palpa tiroides.
* Sin presencia de cicatrices ni lunares

2. TORAX Y PULMONES
Tipo de Respiración: abdominal
Expansibilidad torácica: disminuida
Simetría: simétrico
Presencia de tiraje: no presencia
Movimientos Respiratorios: presentes
Frecuencia: 25 x’
Ritmo: ritmica
Murmullo Vesicular: presente en BI
Sonoridad: Presencia de roncantes en ambos campos

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

Vibración vocal: normal


Mamas: sin tumoraciones
Presenta amplexacion simetrica
*Sin presencia de cicatrices ni lunares

3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Palpación de pulsos: presentes
Carotideo: presente
Apical: presentes
Radial: presentes
Poplíteo: presentes
Pedio: presentes
Ruidos cardiacos: intensidad
Característica del Pulso: taquicardico
Varices: sin presencia

4. ABDOMEN
Simetría: si
Forma: plano
Tono muscular: distendido y doloroso ( corregir examen físico)
Sonidos intestinales: presentes ruidos hidroaereos aumentados.
Sensibilidad: normal
Signo de Pliegue: normal
Integridad de la piel: integra
Masas: no
*RHA conservados , Dolor a palpación en ambas Fosas iliacas, mesogastrio e
Hipogastrio

5. SISTEMA GENITO URINARIO


Genitales externos: normales sin alteración
Presencia de tumoraciones: ninguna
Vello pubiano: conservado
Integridad de la piel: conservada
*Presencia de pañal
Polaquiuria, Disuria

6. ANO-RECTAL
Integridad: conservada
Permeabilidad: conservada
*Heces amarillentas liquidas

7. SISTEMA NERVIOSO
Pares craneales: no afectados
Sistema motor: presente
Simetría de la columna vertebral: simétrico
Sensibilidad táctil: presente

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 2014

Escala de coma de Glasgow: Puntaje Total: 13


Apertura ocular ( 4 ), respuesta verbal ( 4 ) y respuesta motora ( 6)

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