CASO INSUFICIENCIA CARDIACA

Hace 1 año Arthur Jackson, de 67 años, sufrió un IAM anterior extenso y posteriormente se le
realizó una cirugía de derivación de la arteria coronaria.
Cuando recibió el alta, comenzó un régimen de tratamiento con enalapril, digoxina, furosemida,
warfarina y suplementos de cloruro potásico. En este momento está en la Unidad Cardíaca
porque presenta disnea, hemoptisis y falta de apetito desde hace una semana. Se le diagnostica
una insuficiencia cardíaca aguda.
VALORACIÓN
El Sr. Jackson se niega a recostars en la cama y prefiere estar sentado a los pies de esta en posición
de Fowler alta. Afirma: «últimamente sólo consigo respirar en esta posición». También afirma
que no es capaz de trabajar en el jardín sin sufrir disnea y se queja de que tanto los zapatos
como el cinturón se le han quedado pequeños.
Cuando la Sra. Takashi, la enfermera que atiende al paciente, realiza la anamnesis de enfermería
el paciente insiste en que se toma sus medicamentos de forma regular. Dice que trabaja en el
jardín para realizar una actividad ligera. En su historia dietética el paciente reconoce ser
aficionado al tocino y a la comida china y también que come entre horas, «aunque tiene que
adelgazar ».
Las constantes vitales del Sr. Jackson son PA 95/72 mm Hg, FC 124 y una respiración irregular a
28 respiraciones/min y laboriosa y la T es 36,5 °C. El monitor cardíaco muestra una fibrilación
auricular. Se percibe un tono S3 en la auscultación y el impulso cardíaco se palpa en la línea
medioclavicular. Muestra crepitantes y una reducción del murmullo vesicular en las bases de
ambos pulmonares. Se reconoce una notable distensión de la vena yugular, con edema con
fóvea 3+ en ambos pies y en los tobillos y distensión abdominal. El tamaño del hígado es normal
a la percusión. La piel está fría y sudorosa. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia e
infiltrados pulmonares.
I. VALORACIÓN
● EXAMEN FÍSICO:
a. Edad: 67años
b. Sexo: masculino
c. Talla: No hay datos
d. Peso: No hay datos
e. Etapa de vida :
f. Número de hijos:
● EXAMEN FÍSICO GENERAL:
● Apariencia general:
● Biotipo: Paciente masculino de 67 años
● Actitud y postura: inquieta y triste.
● Piel y faneras: Piel fría y sudorosa
● Tejido celular subcutáneo: Temperatura de 36,5°C
● Abdomen: Distensión abdominal
Examen físico regional:
● Cabeza: No presenta alteraciones
● Fosas nasales:No está alterado.
■ Tórax: Muestra crepitantes y reducción de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares
● Piel: La piel está fría
● Disnea:Si presenta.
● VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos Objetivos
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE ● Se le diagnostica
LA SALUD
una insuficiencia cardíaca
aguda.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – ● En su historia

METABÓLICO ●
dietética el paciente T es 36,5 °C.
reconoce ser ● Edema con fóvea
aficionado al tocino y a 3+ en ambos pies y en los
la comida china y tobillos y distensión
también que come abdominal.
entre horas, «aunque ● Piel fría y
tiene que adelgazar ». sudorosa
● Falta de
apetito desde hace
una semana.

PATRON 3: ELIMINACIÓN
PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
● presenta disnea,
se niega a recostarse en hemoptisis
la cama y prefiere ● PA 95/72 mm Hg,
estar sentado a los FC 124 y una respiración
pies de esta en irregular a 28
posición de Fowler respiraciones/min y
alta. Afirma: laboriosa.
«últimamente sólo ● El monitor
consigo respirar en cardíaco muestra una
esta posición» fibrilación auricular. Se
percibe un tono S3 en la
auscultación y el impulso
cardíaco se palpa en la
línea medioclavicular.
Muestra crepitantes y una
reducción del murmullo
vesicular en las bases de
ambos pulmonares.
● Una radiografía de
tórax muestra
cardiomegalia e infiltrados
pulmonares.
PATRON 5: SUEÑO DESCANSO

PATRON 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION –
AUTOCONCEPTO

PATRON 8 : ROL/RELACIONES

PATRON 9: SEXUALIDAD -
REPRODUCCION

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

PATRON 11: VALORES – CREENCIAS

 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado por

significativos por Base teórica Análisis e interpretación de datos Problema Factor relacionado (Características
dominios Definitorias)

● Aficionado al
tocino y a la comida La inapetencia es un trastorno que
china y también que consiste en la falta de apetito;
come entre horas, puede ser continuo o momentáneo.
Puede tener varias causas, algunas Desequilibrio
«aunque tiene que
nutricional:
adelgazar ». patológicas, y acarrear Paciente consume alimentos que no Ingesta inadecuada Manifestación
inferior a las
● Falta de apetito consecuencias graves. A menudo son saludables y dañan su salud de alimentos verbal
necesidades
desde hace una produce una pérdida de peso corporales
semana. repentina que puede producir un
debilitamiento tanto físico como
psicológico.
● Edema con
El edema es la hinchazón causada por
fóvea 3+ en ambos pies Edema con fóvea
el exceso de líquido atrapado en los Se observa aumento de volumen en Procedimientos
y en los tobillos y Perfusión tisular 3+ en ambos pies y
tejidos del cuerpo,el edema puede ambos pies y en los tobillos y intravasculares, mal
distensión abdominal. en los tobillos y
afectar cualquier parte del cuerpo. distensión abdominal por retención periférica ineficaz funcionamiento de
● Piel fría y distensión
Pero hay más probabilidades de que de líquidos. las venas
sudorosa abdominal.
aparezca en las piernas y los pies.
● se niega a
recostarse en la cama y
posición corporal
Patrón que inhibe la
prefiere estar sentado a
respiratorio expansión pulmonar taquipnea, disnea
los pies de esta en
ineficaz
posición de Fowler alta.
Afirma: «últimamente
sólo consigo respirar en
esta posición»
● Presenta
disnea
● Una respiración
irregular a 28
respiraciones/min y
laboriosa.
● PA 95/72 mm
Hg.
● FC 124

Taquicardia,
Paciente con frecuencia cardiaca Alteración del ritmo presión arterial de
(120 pulsaciones por minuto) Disminución del cardiaco 95/62 mmHg
“taquicardia” gasto cardiaco
● fibrilación
auricular
● Muestra
crepitantes y una
reducción del murmullo
vesicular en las bases
Patron respiratorio
de ambos pulmonares. Deterioro del Disnea, Rayos X,
ineficaz,
● Una radiografía intercambio de infiltrados
enfermedad
de tórax muestra gases pulmonares
cardiaca
cardiomegalia e
infiltrados pulmonares.
● afirma que no
es capaz de trabajar en
el jardín sin sufrir
disnea

III. FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
 1. Patrón respiratorio ineficaz R/C posición corporal que inhibe la expansión pulmonar E/P /taquipnea, disnea
2. Disminución del gasto cardiaco R/C Alteración del ritmo cardiaco E/P Taquicardia, presión arterial de 95/62 mmHg
3.Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales R/C Ingesta inadecuada de alimentos E/P Manifestación verbal
4. Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Procedimientos intravasculares, mal funcionamiento de las venas E/P Edema con fóvea 3+ en ambos pies y en los
tobillos.
5. Deterioro del intercambio de gases R/C patrón respiratorio ineficaz, enfermedad cardiaca E/P Disnea, Rayos x, Infiltrados pulmonares

b. Planificación

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

DOMINIO II Salud fisiologica CLASE E- cardiopulmonar PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

Patrón respiratorio ineficaz R/C posición corporal que inhibe la RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
expansión pulmonar E/P /taquipnea, disnea
0414 Estado 041424 Disnea en ● Grave 1 3
cardiopulmonar reposo ● Sustancial
● Moderado
● Leve
● Ninguno

041431 Diaforesis 3
1

IV Ejecución del Plan de Cuidados

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1:DOMINIO Fisiológico complejo N2:CLASE: control PATOLOGÍA
respiratorio
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
3320 oxigenoterapia
DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

Administración
Patrón respiratorio ineficaz R/C posición corporal que inhibe la de oxígeno ● Mantener la permeabilidad Presentar las mejores pruebas de la
de las vías aéreas efectividad de las actividades incluidas
expansión pulmonar E/P /taquipnea, disnea
● Administrar oxigeno en la Intervención Oxigenoterapia
suplementario según órdenes
médicas
● Vigilar el flujo de litros de
oxígeno
● Eliminar secreciones según
corresponda
V. EVALUACION

EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

Dominio Patrón 0414 Estado 041424 Disnea en Parcialmente logrado El resultado requerido ha
4:Actividad/ cardiopulmonar reposo sido logrado mejoró su
respiratorio
reposo saturación bajo su
ineficaz R/C sudoración.
Clase 4:
posición corporal
Respuesta 041431 Diaforesis
cardiovascul que inhibe la Parcialmente logrado
ar
expansión
/pulmonare
s pulmonar E/P
/taquipnea,
disnea
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO II Salud fisiológica CLASE E- cardiopulmonar PATOLOGÍA

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
● Grave 1 3
Disminución del gasto cardiaco R/C Alteración del ritmo 0405 perfusión 040521 Taquicardia ● Sustancial
cardiaco E/P Taquicardia, presión arterial de 95/62 mmHg tisular:cardiaca ● Moderado
● Leve
● Ninguno

040520 Arritmia

1 3

IV Ejecución del Plan de Cuidados

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1:DOMINIO 2 Fisiologico complejo N2:CLASE: N PATOLOGÍA
control de la
perfusión tisular
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
4044 cuidados cardiacos: agudos
DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

● Monitorizar el ritmo y la
Limitación de las frecuencia cardiaca La atención cardíaca preventiva le
complicaciones ● permite evitar cirugías y bolsas de
Disminución del gasto cardiaco R/C Alteración del ritmo cardiaco Auscultar los pulmones
en un paciente medicamentos innecesarias. Cuando
para ver si hay sonidos crepitantes
E/P Taquicardia, presión arterial de 95/62 mmHg que ha se opta por la atención cardiológica
o adventicios.
experimentado preventiva, también es menos
● Seleccionar la mejor
recientemente probable que se produzcan
derivación de ECG para la
un episodio de complicaciones graves o más
desequilibrio monitorización continua,si
problemas en el futuro.
entre el aporte correspondiera
y ● No administrar
la demanda de estimulantes por vía oral
oxígeno
V. EVALUACION

EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA
Dominio: Disminución del 0405 perfusión Resultado esperado no
4:Actividad/ tisular:cardiaca 040521 No se pudo No logrado logrado.
gasto cardiaco
reposo Taquicardia mejorar
R/C Alteración del
Clase:
ritmo cardiaco
4 Respuesta
cardiovascul E/P Taquicardia,
ar
presión arterial de
/pulmonare
s 95/62 mmHg No se pudo
mejorar No logrado
040520 Arritmia
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO II Salud fisiológica CLASE k- Digestión y nutrición PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NO

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades
● Desviación 1 3
corporales R/C Ingesta inadecuada de alimentos 1004 Estado 10041 ingesta de Grave del rango
E/P Manifestación verbal nutricional nutrientes normal
● Desviación
sustancial del rango
normal
● Desviación
100405 Relación moderada del rango
peso/talla normal 3
● Desviación 1
leve del rango
normal
● sin
desviación del rango
normal
 IV Ejecución del Plan de Cuidados
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1:DOMINIO Fisiológico basico N2:CLASE:D apoyo PATOLOGÍA
nutricional
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
1030 Manejo de los trastornos de alimentación

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales R/C
Ingesta inadecuada de alimentos E/P Manifestación verbal
Educar al ● Determinar la ingesta
paciente y familia calórica diaria necesaria para Los trastornos alimenticios son un
para mejorar sus conseguir el peso marcado como conjunto de enfermedades de origen
conductas objetivo. multifactorial, caracterizados por una
alimentarias. ● Vigilar y controlar la alteración de la conducta ante la ingesta
ingesta y eliminación de líquidos. alimentaria.
● Limitar la actividad física
para promover la ganancia de
peso.
● Proporcionar apoyo
(terapia de relajación, ejercicios de
sensibilización y oportunidades de
hablar de los sentimientos) a
medida que incorpora nuevas
conductas de alimentación, cambia
su imagen corporal y su estilo de
vida.
 EVALUACIÓN

DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE

CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

Dominio: 2 1004 Estado En conclusión el

nutrición Desequilibrio nutricional 10041 ingesta de Ya no tiene resultado esperado ha
nutrientes problemas al Logrado sido logrado,su estado
nutricional:
momento de nutricional ha mejorado.
Clase: 1 inferior a las consumir sus
ingestión alimentos.
necesidades
Logrado
corporales R/C
Ingesta
inadecuada de
alimentos 100405 Relación
peso/talla Presenta un
E/P Manifestació aumento de peso.
n verbal
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: Salud Fisiológica (II) CLASE: Cardiopulmonar (E ) PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Procedimientos RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
intravasculares, mal funcionamiento de las venas E/P Edema
con fóvea 3+ en ambos pies y en los tobillos.
(0407) Perfusión Desviación grave
tisular: periférica sustancial del rango
040716 Llenado normal 1
capilar de los dedos Desviación 3
de los pies moderada del rango
1
040710 Temperatura normal 4
de extremidades Desviación leve del
caliente rango normal 1
3
040712 Edema Sin desviación del
periférico rango normal
 IV Ejecución del Plan de Cuidados
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1:DOMINIO N2:CLASE: PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

● Realizar una valoración

Perfusión tisular periférica ineficaz R/CProcedimientos Mejora de la exhaustiva de la circulación El cuidado circulatorio conlleva
solución venosa periférica (p. ej., comprobar los mantener hábitos saludables, éstos nos
intravasculares, mal funcionamiento de las venas E/P Edema con
pulsos periféricos, edemas, relleno ayudan a evitar los riesgos que
fóvea 3+ en ambos pies y en los tobillos. capilar, color y temperatura). conducen a severas complicaciones
● Evaluar los edemas y los como: Embolia cerebral, infartos del
pulsos periféricos. corazón,, insuficiencia renal,
● Inspeccionar la piel en insuficiencia cardiaca, insuficiencia
busca de úlceras arteriales o de venosa,varices en las piernas,
solución de continuidad tisular. tromboflebitis, ulcera varicosa,edemas,
● Proteger la extremidad de etc
lesiones (p. ej., badana debajo de
los pies y de la parte inferior de las
piernas, estribo/soporte en los pies
de la cama; zapatos a medida).
● Enseñar al paciente a
cuidarse los pies adecuadamente.
 ● Mantener una hidratación
adecuada para disminuir la
viscosidad de la sangre.
● Controlar el estado
hídrico, incluidas las entradas y
salidas.

EVALUACIÓN

DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE

CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

Dominio 4: Perfusión tisular 040716 Llenado En conclusión el

Actividad/repos (0407) capilar de los Presenta un Logrado resultado esperado ha
periférica ineficaz R/C
o Perfusión dedos de los pies llenado capilar sido logrado,su estado
Procedimientos tisular: 040710 correcto Logrado circulatorio ha mejorado.
Clase 4: periférica Temperatura de Temperatura
intravasculares, mal
Respuestas extremidades normal de las
cardiovasculare funcionamiento de las caliente extremidades Logrado
s/pulmonares 040712 Edema Edema periférico
venas E/P Edema con
periférico disminuye
fóvea 3+ en ambos
pies y en los tobillos.
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: Salud Fisiologica (II) CLASE: Cardiopulmonar (E) PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NO

Deterioro del intercambio de gases R/C patrón respiratorio RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
ineficaz, enfermedad cardiaca E/P Disnea, Rayos x, Infiltrados
pulmonares
(0402) Estado Desviación grave del
Respiratorio: rango normal 1
Intercambio Desviación
Gaseoso (040211)Saturación sustancial del rango 3
1
de 02 normal 2
(040213) Hallazgos en Desviación 3
la radiografía de tórax moderada del rango
1
(040214) Equilibrio normal 3 3
entre ventilación y Desviación leve del 1
perfusión rango normal 4
(040204) Disnea de Sin desviación del 1 3
esfuerzo rango normal 5
 IV Ejecución del Plan de Cuidados
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1:DOMINIO: Fisiológico: basico N2:CLASE: K. PATOLOGÍA
Control
respiratorio
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

Deterioro del intercambio de gases R/C patrón respiratorio ineficaz, DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA
enfermedad cardiaca E/P Disnea, Rayos x, Infiltrados pulmonares.
● Vigilar la frecuencia, ritmo,
(3350)Monitoriza profundidad y esfuerzo de las La monitorización respiratoria consistirá
ción respiratoria: respiraciones. en la reunión y análisis de datos de un
● Evaluar el movimiento paciente para asegurar la permeabilidad
torácico, observando la simetría, de las vías aéreas y el intercambio
utilización de músculos accesorios gaseoso, es decir, para evitar el fracaso
y retracciones de músculos de la función respiratoria o insuficiencia
intercostales y supraclaviculares. respiratoria
● Observar si se producen
respiraciones ruidosas, como
estridor o ronquidos.
● Observar si hay disnea y los
factores que la mejoran y
empeoran.
● Vigilar las secreciones
respiratorias del paciente.
 EVALUACIÓN

DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE

CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

Dominio 3: Deterioro del (0402) Estado En conclusión el

Eliminación Respiratorio: resultado esperado ha
intercambio de
e Intercambio (040211)Saturació Saturación dentro LOGRADO sido logrado,su estado
intercambio gases R/C patrón Gaseoso n de 02 del rango normal. respiratorio ha
(040213) Hallazgos Tórax en buen mejorado.
respiratorio
Clase 4: en la radiografía estado. LOGRADO
Función ineficaz, de tórax Buen equilibrio
respiratoria (040214) Equilibrio entre ventilación y
enfermedad
entre ventilación y perfusión. LOGRADO
cardiaca E/P perfusión
Disnea, Rayos x, (040204) Disnea No presenta
de esfuerzo disnea LOGRADO
Infiltrados
pulmonares.
CASO HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Margaret Spezia es una mujer norteamericana casada de 49 años de origen italiano, que tiene 8
hijos, de edades comprendidas entre 3 y 18 años.
Durante los últimos 2 meses la Sra. Spezia ha presentado frecuentes cefaleas matutinas y
algunos episodios de mareo y visión borrosa. En el momento de su revisión médica anual, que
se hizo hace un mes, tenía una presión arterial de 168/104 y 156/94. Se le indicó que debía
reducir el consumo de grasa y colesterol, que debía evitar la sal en las comidas y que debía
empezar a dar paseos durante 30-45 minutos diarios. La Sra. Spezia acude a una consulta de
seguimiento.
VALORACIÓN
Mientras acompaña a la paciente a la sala de exploraciones y registra su peso, presión arterial y
la anamnesis, la enfermera Lisa Christos, , observa que la Sra. Spezia parece inquieta y triste. La
Sra. Christon le dice: «Parece usted disgustada por algo, ¿va todo bien?». La paciente responde:
«Me va a estallar la cabeza y me siento algo mareada. Creo que me estoy esforzando demasiado
y no descanso suficiente. Como comprenderá, sacar adelante a ocho hijos supone un gran
esfuerzo y mucho gasto. Acabo de empezar a trabajar a tiempo parcial porque no llegábamos a
fin de mes. Creo que recibir este dinero extra puede aliviar parte de mi estrés, pero no estoy
segura de lo que sucede. Realmente no estoy mejorando y temo perder mi empleo o quedar
discapacitada y que mi marido no sea capaz de hacerse con la familia él solo. Realmente tengo
que marchar a casa, pero antes me gustaría librarme de este terrible dolor de cabeza. ¿Me
podría dar un par de pastillas de ácido acetilsalicílico o algo así?».
La historia de la paciente muestra un incremento constante del peso en los últimos 18 años. No
refiere antecedentes familiares de hipertensión. La exploración física muestra una talla de 1,60
m con un peso de 102 kg; la T es 37,2 °C, el P 100 regular, la FR 16 y la PA 180/115 (tumbada),
170/110 (sentada), 165/105 (de pie), con una media de diferencia entre las lecturas de ambos
brazos de 10 puntos (siempre inferior en el lado izquierdo). La piel está fría y seca, el relleno
capilar tarda 4 segundos en la mano derecha y 3 en la izquierda. La concentración de colesterol
total de la paciente son 245 mg/dL (normal < 200 mg/dL). Todas las demás pruebas en sangre y
orina son normales. Ante estos resultados, se comienza a tratar a la Sra. Spezia con 5 mg de
enalapril y 12,5 mg de hidroclorotiacida en un fármaco combinado y se inicia una dieta pobre en
sal, grasa y colesterol
II. VALORACION
1.EXAMEN FISICO :
● Edad: 49 años de edad.
● Sexo: Femenino.
● Talla: 1,60 m
● Peso: 102 kg
● Etapa de vida : Adulta
● Número de hijos: 8 hijos

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

● Apariencia general:
● Biotipo:Paciente Femenino de 49 años de edad,Peso: 102 kg y Talla: 1,60 m.
● Actitud y postura: inquieta y triste.
● Piel y faneras:La coloración de la piel no se encuentra alterado,ni las uñas.
Tejido celular subcutáneo:
● La Temperatura es 37,2 °C
Examen físico regional:
● Céfalo Caudal:Dolor de cabeza.
● Cabeza: Con cefaleas matutinas y algunos episodios de mareo y visión borrosa.
● Fosas nasales:No está alterado.
● Tórax: No está alterado.
● Piel: La piel está fría y seca, el relleno capilar tarda 4 segundos.
● Mamas:Sin alteraciones.
● Disnea:No presenta.
● Abdomen: No se encuentra alterado.

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

1º Patrón percepción
manejo de la salud:
2º Patrón Nutricional -
Metabólico:
subjetivos Objetivos
-La paciente refiere -P/A:168/104 y 156/94
“Me va a estallar la mmHg.
cabeza y me siento -Ha presentado frecuentes
algo mareada y visión cefaleas.
borrosa.
-Se le indicó que -La Temperatura es 37,2 °C
debía reducir el -La concentración de
consumo de grasa y colesterol total de la
colesterol, que debía paciente son 245 mg/dL
evitar la sal en las -La piel está fría y seca.
comidas. -El relleno capilar tarda 4
segundos.
3º Patrón eliminación
4º Patrón actividad /
ejercicio:
5º Patrón Sueño y
Descanso:
6º Patrón Cognitivo -
Perceptivo:
7º Patrón Autopercepción -
Autoconcepto:
8º Patrón rol ‐ relaciones:
9º Patrón Sexualidad y
Reproducción
10º Patrón adaptación -
Tolerancia al estrés:
11º Patrón Valores y
Creencias:
Que debía empezar a -P/A:168/104 mmHg.
dar paseos durante -FR :16X
30-45 minutos -La Temperatura : 37,2 °C
diarios. -El P: 100 regular.
-Peso: 102 kg
-Talla: 1,60 m
-La P/A: 180/115 mmHg
(tumbada), 170/110
mmHg.(sentada), 165/105
mmHg.(de pie)
La paciente refiere
que no descanso
suficiente.
Realmente no estoy
mejorando y temo
perder mi empleo o
quedar discapacitada
y que mi marido no
sea capaz de hacerse
con la familia él solo.
Realmente tengo que
marchar a casa, pero
antes me gustaría
librarme de este
terrible dolor de
cabeza.
Creo que recibir este
dinero extra puede
aliviar parte de mi
estrés.
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado por

significativos por Base teórica Análisis e interpretación de datos Problema Factor relacionado (Características
dominios Definitorias)

Dominio:4
Clase: 4
La paciente refiere que tiene dolor
Tiempo de relleno
Perfusión tisular Disminución de la circulación de cabeza,mareos y La P/A: 180/115
Perfusión tisular Ingesta excesiva de capilar >3
periférica ineficaz sanguínea periférica,que puede mmHg (tumbada), 170/110
periférica ineficaz sodio segundos, piel está
comprometerse la salud. mmHg.(sentada), 165/105
fría
mmHg.(de pie)
 Dominio:2
Clase: 5
Disminución del
Disminución del líquido
llenado
Déficit de volumen de intravascular,intersticial y Déficit de
La paciente presenta un relleno Ingesta insuficiente venoso,sequedad
líquidos. intracelular.Se refiere a la volumen de
capilar de 4 segundos. de líquidos de la piel,aumento
deshidratación,pérdida solo de líquidos.
de la temperatura
agua,sin cambios en el sodio.
corporal.

Dominio: 2
Problema en el cual un individuo
Clase: 1
acumula un nivel excesivo de grasa Paciente presenta IMC de 39, tiene Disminución de las Adulto:Indice de
Obesidad
para su edad y sexo que excede los obesidad II horas de sueño masa corporal >30
Obesidad
niveles de sobrepeso. diarias kg/m2

Dominio: 4
Clase: 1 Despertarse a causa de factores Interrupciones
Trastorno del
externos durante un tiempo Paciente no descanso suficiente. causadas por la
patrón del sueño
Trastorno del patrón del limitado pareja de sueño
sueño
Índice de masa
Experiencia sensitiva y emocional
corporal por encima Expresión facial de
Dominio: 2 desagradable ocasionada por una Paciente refiere tener un terrible Dolor Crónico :
del rango normal
Clase: 1 lesión tisular real o potencial,o dolor de cabeza. Cefalea dolor.
según la edad y el
Dolor Crónico : Cefalea descrita en tales términos.
sexo.
IV. FASE DE PLANEACIÓN
c. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1. Dolor Crónico : Cefalea R/C Índice de masa corporal por encima del rango normal según la edad y el sexo E/p Expresión facial de dolor.(1)
2. Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Ingesta excesiva de sodio E/P Tiempo de relleno capilar >3 segundos, piel está fría.(2)
3. Déficit de volumen de líquidos R/C Ingesta insuficiente de líquidos E/P Disminución del llenado venoso,sequedad de la piel,aumento de la temperatura
corporal. (3)
4.Obesidad R/C Disminución de las horas de sueño diarias E/P Adulto:Indice de masa corporal >30 kg/m2.(4)

5.Trastorno del patrón del sueño R/C Interrupciones causadas por la pareja de sueño E/P Dificultad para mantener el estado del sueño.(5)
 d. Planificación

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO CLASE PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

1. Dolor Crónico : Cefalea R/C Índice de masa corporal por RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
encima del rango normal según la edad y el sexo E/p
01605 control 16054 utilizar ● Grave 1 5
Expresión facial de dolor.(1) del dolor. medidas de alivio ● Sustancial
no farmacológicas ● Moderado
● Leve
● Ninguno

IV Ejecución del Plan de Cuidados

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1:DOMINIO N2:CLASE: PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

1. Dolor Crónico : Cefalea R/C Índice de masa corporal por DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA
control de el ● Determinar el impacto de Presentar l intervenciones
encima del rango normal según la edad y el sexo E/p la experiencia del dolor sobre la ambientales y conductuales, las
dolor
calidad de vida (sueño, apetito, cuales pueden reducir de manera
Expresión facial de dolor.(1)
actividad, humor, indirectamente el dolor, al disminuir
relaciones,trabajos). la cantidad total de estímulos
● Enseñar el uso de nocivos, reduciendo el temor, la
técnicas no farmacológicas ansiedad o el efecto
(relajación, distracción, negativo
aplicación de calor / frío y
masaje) antes, después y, si
fuera posible, durante
actividades dolorosas.
● proporcionar a la
persona un alivio del dolor
óptimo mediante analgésicos
prescritos.
● Disminuir o eliminar los
factores que precipitan o
aumentan la experiencia del
dolor (miedo, fatiga, monotonía
y falta de conocimientos)
 EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

Dominio :12 1. Dolor Crónico : control de dolor dolor referido parcialmente logrado El resultado requerido
confort Cefalea R/C Índice · si calma el dolor ha sido logrado
de masa corporal
Clase: 1 por encima del
paciente lograra expresión faciales parcialmente logrado calmando su dolor.
· Si planifica
confort rango normal según dormir 8 horas del dolor
estrategias de
fisico la edad y el sexo
E/p Expresión superación
facial de dolor.(1) efectivas
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO II Salud fisiológica CLASE E- cardiopulmonar PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
2. Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Ingesta excesiva de
0007 nivel de ● vigilancia de ● Grave 1 4
sodio E/P Tiempo de relleno capilar >3 segundos, piel está fatiga la piel ● Sustancial
fría.(2) 0405 perfusión ● manejo de la ● Moderado
tisular cardiaca sensibilidad periférica ● Leve
alterada ● Ninguno

1 4
 IV Ejecución del Plan de Cuidados
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1:DOMINIO Fisiológico complejo N2:CLASE: control PATOLOGÍA
respiratorio
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

Riesgo de
administración de 4090 manejo de la disritmia
2. Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Ingesta excesiva de sodio la circulación ● Manejo de la La atención cardíaca preventiva le
cardiaca sensibilidad periférica alterada. permite evitar cirugías y bolsas de
E/P Tiempo de relleno capilar >3 segundos, piel está fría.(2) ● Vigilancia de la piel.
coronaria medicamentos innecesarias. Cuando
se opta por la atención cardiológica
preventiva, también es menos
probable que se produzcan
complicaciones graves o más
problemas en el futuro
V. EVALUACION

EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

Dominio 4: 2. Perfusión 0401: Estado presión arterial Logrado El resultado requerido ha

ACTIVIDAD Y tisular periférica circulatoric PA edema si se pudo lograr sido logrado y mejorado
REPOSO ineficaz R/C ENE y dolor en las
Clase E: Ingesta excesiva Temperatura extremidades
de sodio E/P
CONTROL cutánea y Color
Tiempo de relleno
DE RIESGO Y de piel (común
capilar >3
SEGURIDAD segundos, piel al anterior) Logrado
está fría.(2)
Presión del
pulso, arterial
media, venosa
central y
pulmonar
enclavada.
Velocidad de los
pulsos PaO2 Y
Saturación de
necesarios
Oxígeno
Estado
cognitivo Gasto
urinario
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO II Salud fisiológica CLASE E- cardiopulmonar PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

3. Déficit de volumen de líquidos R/C Ingesta insuficiente de CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
líquidos E/P Disminución del llenado venoso,sequedad de la
piel,aumento de la temperatura corporal. (3) 0602 - déficit de volumen ● Grave 1 2
Hidratación. de líquidos ● Sustancial
Intervenciones ● Moderado
● Leve
● Ninguno
 IV Ejecución del Plan de Cuidados
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1:DOMINIO Fisiológico complejo N2:CLASE: control PATOLOGÍA
respiratorio
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

deshidratación o
pérdida solo de Volumen de líquidos es el estado en
3. Déficit de volumen de líquidos R/C Ingesta insuficiente de agua, sin ● es el estado en que se que se presenta una disminución del
líquidos E/P Disminución del llenado venoso,sequedad de la cambio en el presenta una disminución del líquido intravascular, intersticial o
piel,aumento de la temperatura corporal. (3) nivel de sodio líquido intravascular, intersticial o intracelular, con deshidratación o
intracelular, con deshidratación pérdida únicamente de agua y sin
Disminución del cambio en el nivel de sodio.
líquido ● La ingesta inadecuada
intravascular, de líquidos puede conllevar
intersticial y/o problemas cognitivos
intracelular
V. EVALUACIÓN

EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

Dominio 2: 3. Déficit de 00601 equilibrio 060116 Logrado El resultado requerido ha

nutrición volumen de hídrico hidratación si fue logrado sido logrado mejorar la
Clase 4: líquidos R/C 00602 cutánea disminuir el disminución del volumen
Riesgo de Ingesta hidratación 060202 membrana volumen de de líquido.
insuficiente de
síndrome de mucosa húmedas líquidos
líquidos E/P
desequilibri
Disminución del
o metálico llenado Logrado
venoso,sequedad
de la piel,aumento
de la temperatura
corporal. (3)
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO II Salud fisiológica CLASE E- cardiopulmonar PATOLOGIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

4.Obesidad R/C Disminución de las horas de sueño RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
diarias E/P Adulto:Indice de masa corporal >30
100801. Ingestión ● Grave 2 4
kg/m2.(4)
1008 Estado nutricional: alimentaria ora ● Sustancial
ingestión alimentario y 162701 obtiene ● Moderado
de líquido información de ● Leve
profesional sanitario ● Ninguno
1627 conducta de sobre estrategias
pérdida de peso para perder de peso
162703 se
01837-Conocimiento: compromete con un 4
control de la plan para comer de 2
hipertensión forma saludable
162702 selecciona un
peso diana saludable
 IV Ejecución del Plan de Cuidados
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1:DOMINIO Fisiológico complejo N2:CLASE: control PATOLOGÍA
respiratorio
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
(01100) Manejo de la nutrición
DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

Ayuda o
proporciona una
4.Obesidad R/C Disminución de las horas de sueño diarias E/P dieta equilibrada ● Fomentar la ingesta de
de sólidos y calorías adecuadas al tipo
Adulto:Indice de masa corporal >30 kg/m2.(4) líquidos. corporal y estilo de vida.
● Realizar una selección
de comidas. Comprobar la
ingesta realizada para ver el
contenido nutricional y calórico.
● Pesar al paciente a
intervalos adecuados.
tiene su origen en una interacción
genética y ambiental, siendo más
importante la parte ambiental o
conductual, que se establece por un
desequilibrio entre la ingesta (malos
hábitos nutricionales) y el gasto
energético (sedentarismo).
V. EVALUACIÓN

EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

Dominio 12: 4.Obesidad R/C El desarrollo 120007 Logrado se pudo lograr la

confort Disminución de temprano de aceptación en requería de estar en disminución de masa
Clase 3: las horas de enfermedades como cambios de estado normal sin corporal y su obesidad
confort sueño diarias diabetes mellitus aspectos físicos depresiones para está disminuyendo bien
E/P
social tipo 2, enfermedad poder ayudar a
Adulto:Indice de
cardiovascular disminuir la
masa corporal
>30 kg/m2.(4) ateroesclerosa, obesidad y si fue Logrado
alteración conocida logrado
como síndrome
metabólico, además
de un estado de
inflamación
sistémica
protrombótica y
riesgo incrementado
de cáncer
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO II Salud fisiologica CLASE E- cardiopulmonar PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

5.Trastorno del patrón del sueño R/C Interrupciones RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
causadas por la pareja de sueño E/P Dificultad para
● falta de control ● Grave 1 3
mantener el estado del sueño.(5) Suspensión
del sueño ● Sustancial
● iluminación periódica ● Moderado
● humedad naturales de la ● Leve
ambiental conciencia ● Ninguno
durante la cual se
recupera el
organismo

1 3
 IV Ejecución del Plan de Cuidados
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1:DOMINIO Fisiológico complejo N2:CLASE: control PATOLOGÍA
respiratorio
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

Interrupciones ● Brindar un entorno y una

5.Trastorno del patrón del sueño R/C Interrupciones causadas por duran un tiempo comodidad óptima Presenta comodidad para dormir y tiene
límite de un reposo de buen estado
la pareja de sueño E/P Dificultad para mantener el estado del cantidad y ● Prepare la transición del
sueño.(5) calidad paciente abrigado una cálida
del sueño ● bienvenida al nuevo
debido a ambiente
factores
extremos
V. EVALUACIÓN

EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

Dominio 5.Trastorno del 0004 sueño disminución o Logrado El resultado requerido ha

4:Actividad/ patrón del sueño 1909 conducta alteración de la sido logrado
reposo R/C de prevención atención, controlar el
Interrupciones de caída rendimiento sueño
causadas por la psicomotor
Clase 1 :
pareja de sueño disminuido, cambio
sueño y dormir horas
E/P Dificultad en el estado de
reposo para mantener el ánimo, somnolencia completas Logrado
estado del diurna, fatiga,
sueño.(5) agitación,
desorientación e
irritabilidad1,7,10,12.
VI. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Segura MZ. Caso envejecimiento: Presentación paciente de 79 años que

ha sido diagnosticado de cáncer de colon hace 1 año [Internet]. Slideplayer.es.
reproductor de diapositivas; 2015 [citado el 25 de abril de 2023]. Disponible en:
https://slideplayer.es/amp/5642673/

2. Diagnosticosnanda.com. [citado el 26 de abril de 2023]. Disponible en:

https://www.diagnosticosnanda.com/perfusion-tisular-periferica-ineficaz/

3. diagnóstico [Internet]. Slideshare.net. [citado el 27 de abril de 2023].

Disponible en: https://es.slideshare.net/luciadavaloos/diagnostico-47054579