FIEBRE REUMÁTICA

-DEFINICIÓN: Es una enfermedad no infecciosa, inflamatoria e inmunológica, pero que aparece

desencadenada por una infección previa (por una infección 3-6 semanas antes de la fiebre reumática). Esta
enfermedad es de curso agudo y a pesar de que el nombre dice “fiebre reumática”, el elemento más importante
es tal vez el compromiso cardiaco.

-La fiebre está presente es como parte del proceso inflamatorio.

-Es muy notorio el compromiso articular pero la afectación más importante y temible es al compromiso cardíaco,
no sólo por los problemas que pueden haber agudos: edema agudo de pulmón, taquiarritmias (pero a la
fatalidad no es lo más frecuente. De manera crónica: puede dejar secuelas desde el punto de vista cardíaco
como insuficiencia cardíaca pero lo más frecuente es ver la susceptibilidad a procesos infecciosos a nivel del
endocardio.

-Los que han presentado fiebre reumática tienen susceptibilidad a presentar endocarditis bacteriana ante
cualquier proceso infeccioso que se tenga de otra naturaleza.

-Las válvulas del tejido endocárdico quedan lesionadas, quedan irregulares en las zonas donde ha habido
inflamación y posteriormente cicatrización, y eso, durante fenómenos bacterémicos posteriores pueden hacer
asiento a la nidación de bacterias y a sufrir de una endocarditis.

-Por esto, las personas que han tenido fiebre reumática deben recibir hasta cierta edad profilaxis con
antibióticos, y cuando, se realicen procedimientos odontológicos o procesos que conlleven a invasión del
organismo, se hace profilaxis previa, durante y posterior a este proceso.

-¿Por qué no es infecciosa? Porque no se consiguen desde el punto de vista antomo-histológico muestras de
procesos infecciosos, pero SI está relacionado con un proceso infeccioso previo, sobre todo por el Streptococo
β-hemolítico del grupo A, comprometiendo aparato respiratorio superior (faringe y amígdalas), ¿por qué? Se
dice que hay una concordancia antigénica entre algún carbohidrato de la pared celular del Streptococo y
algunas glicoproteínas del tejido conectivo.

-Donde se ve más afectado este proceso es a nivel del corazón, articular y secundariamente tejido subcutáneo
y sistema nervioso central. De allí se explican los síntomas fundamentales de la fiebre reumática.

-Hay otra entidad causada por el Streptococo que se denomina piodermitis, y produce un fenómeno similar pero
que no compromete al corazón ni articulaciones, sino que afecta al riñón (al glomérulo) y es lo que se denomina
Glomerulonefritis Post-estreptocócica.

-Infecciones post-estreptocócicas de faringe se relaciona con fiebre reumática e infecciones post-

estreptocócicas de piel se relaciona con glomerulonefritis post-estreptocócicas.

-Sólo el 3% de los pacientes que han presentado faringitis desarrollan fiebre reumática

-Afecta fundamentalmente a edades comprendidas entre los 5-15 años, de allí puede ir disminuyendo
proporcionalmente hasta los 18-20años y es muy raro ver esta patología después de los 20 años.

-Es una enfermedad de la infancia y adolescencia.

-3-6 semanas es el periodo posterior a la infección donde se pueden empezar a manifestar los síntomas.

-En las personas con el diagnostico de fiebre reumática, cuando se les interroga se han encontrado que
aproximadamente un 50% no se acuerdan que han tenido un periodo de faringitis.
-Puede recidivar en un 10% de las personas que ya han tenido, que se da por nuevas infecciones
estreptocócicas que se da en un período de 5 años después del primer evento

-¿CÓMO SE MANIFIESTA?

1) Más frecuente: compromiso articular que se define como una artritis migratoria que compromete a grandes
articulaciones (rodilla, tobillo, codo, cadera, pies, hombros, manos y muñecas) que pueden ser simétricos como
asimétricos. Por lo general comienza en las rodillas acompañada de tobillos. El carácter migratorio lo da es que
esas articulaciones se llegan a desinflamar por completo sin dejar secuelas y a los días empieza el problema en
otras articulaciones.

El orden más frecuente ha sido:

1.a) Rodillas/tobillo

1.b) Codo/muñeca

1.c) Cadera/pie

1.d) Hombro/mano

Es lo que estadísticamente se ha encontrado con más frecuencia pero no es necesariamente así, lo que SI ES,
es que no más de 2 articulaciones se encuentran comprometidas al mismo tiempo.

Las manifestaciones pueden ir desde simples artralgias, y no sólo eso, sino con cambios inflamatorios leves
(aumento de volumen, rubor y dolor) y en los casos severos puede tener grandes derrames articulares pero NO
DEJA SECUELAS.

Acompañada de fiebre que no es mayor de 39°C y es de naturaleza inflamatoria no infecciosa.

NOTA: Aproximadamente el 80% de los pacientes con fiebre reumática cursan con fiebre y artritis migratoria.

2) AFECTACIÓN CARDÍACA: 50% de los pacientes desarrollan algún tipo de lesión cardíaca, se habla de una
pancarditis reumática, se afectan en mayor o menor grado las capas del corazón (endocardio, miocardio y
pericardio en ese orden de frecuencia), y afecta sobre todo las válvulas, que en orden de frecuencia son: mitral,
aórtica, y es raro cuando las válvulas del corazón derecho se afectan, en todo caso se afecta la tricúspide.

¿Qué sucede a nivel de las válvulas? Al ser un proceso inflamatorio, disperso, difuso que puede conllevar a
ciertas deformidades, que va a depender de la intensidad de la respuesta inmune y de la intensidad de la
inflamación, a mayor inflamación mayor cicatrización y daño.

Estos procesos inflamatorios que luego cicatrizan tienden a producir cierto grado de insuficiencia y en etapas
crónicas deja secuelas y hay tendencia a las estenosis.

Las manifestaciones agudas que pueden verse son insuficiencias valvulares (mitral y aórtica).

Insuficiencia mitral  soplo sistólico (cuando hay un compromiso importante de la válvula mitral)

Insuficiencia aórtica –> soplo diastólico

-En los casos graves por un afectación cardiovascular agudo se puede obtener: edema agudo de pulmón,
arritmia falta que puede causar la muerte PERO ES EN LA MINORÍA DE LOS CASOS

-En la mayoría de los casos lo que se da es un proceso inflamatorio de leve a moderado que puede
manifestarse en algunas arritmias (palpitaciones), extrasístoles y en casos muy severos puede producir
manifestaciones de insuficiencia cardíaca.
-Cuando se examina al paciente se pueden encontrar soplos de acuerdo a la intensidad o severidad del
proceso.

-Cuando deja secuelas: insuficiencia o estenosis valvular.

NOTA: Lo más importante que se deja es la susceptibilidad del endocardio a infecciones posteriores pero por
cualquier fenómeno bacterémico que al pasar por el corazón, las bacterias consiguen en el endocardio
distorsiones que dejaron las secuelas y son lugares de nidación de las bacterias cuando pasan por el corazón.
Es por esto que a las personas que han tenido fiebre reumática se prevé las endocarditis bacterianas

-Las personas que han tenido fiebre reumática pueden desarrollar endocarditis bacteriana cuando:

a) Por procesos infecciosos

b) Cuando aún sin tener un proceso infeccioso se le hacen procesos invasivos (más comunes a nivel de la
boca, otorrino o en cirugías) y por lo tanto se le hace profilaxis con antibióticos días antes, durante y unos 2 días
después de la intervención para evitar endocarditis bacteriana.

-Puede afectar al miocardio y pericardio pero no es tan frecuente:

a) A nivel del miocardio: produce un proceso inflamatorio que histopatológicamente se caracterizan porque se
forman como una especie de nódulos llamados cuerpos de Aschoff, que tal vez sea la explicación de la clínica
que se ve en los pacientes cuando se ve afectado el miocardio, que es: dolor precordial, episodios de
palpitaciones y pueden haber episodios de disfunción miocárdica y falla de bomba, por lo tanto, puede haber
episodios de insuficiencia cardíaca y hasta bloqueos A-V que por lo general no pasan de primer grado.

b) A nivel del pericardio: pericarditis reumática (es urente, aumenta con la presión) y en raros casos puede
evolucionar a un derrame pericárdico con taponamiento que puede llegar a ser fatal.

3) Eritema marginado (10% de los pacientes): son lesiones eritematosas de diversos tamaños, rosado-pálido,
no pruriginosas, no dolorosas, desaparece con la digitopresión. Ese eritema se ve en el tórax y en las partes
proximales de las extremidades NUNCA en la cara ni cuello.

4) 5% de los casos cursa con nódulos subcutáneos: especie de nódulos ubicados en el tejido celular
subcutáneo, no pasan de 1 cm de diámetro, no dolorosos, donde se ubica por lo general a nivel del codo,
rodilla, las muñecas, como asociado a las articulaciones donde se tiene el problema. A nivel del subcutáneo
suboccipital pueden verse estos nódulos y se pueden confundir con ganglios linfáticos pero los nódulos son de
consistencia de dura a renitente  MANIFESTACIÓN RARA

NOTA: Todo esto se da en las manifestaciones agudas de la fiebre reumática

5) 1% de los casos se ve la Corea de Sydenham  APARECE EN LAS ETAPAS FINALES O TARDÍAS DE LA

FIEBRE REUMÁTICA. Hay muecas y risas involuntarias, movimientos involuntarios a nivel proximal de las
extremidades, el paciente al no controlarlo le genera angustia y los pacientes cursan con trastornos
emocionales cuando tienen esta corea. Y se dice que esto es producto del núcleo caudado. La patogenia: es
un fenómeno autoinmune.

NOTA: SI LES PREGUNTAN EN UN EXAMEN QUE LA COREA DE HUNTINTONG ES PARTE FRECUENTE

DE LA FIEBRE REUMÁTICA ES FALSO

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR FIEBRE REUMÁTICA:

-La poliartritis migratoria, la carditis reumática, eritema marginado, nódulos subcutáneos y la corea de
Sydenham se denominan CRITERIOS MAYORES DE FIEBRE REUMÁTICA
-El diagnóstico se hace con 2 criterios mayores, es suficiente para hacer diagnóstico de fiebre reumática. Los
criterios mayores que normalmente están presentes son: poliartritis migratoria y la carditis reumática.

-Se puede tener 1 solo criterio mayor y 2 o más criterios menores

CRITERIOS MENORES: manifestaciones clínicas o hallazgos paraclínicos que por lo general se pueden ver
positivos en la fiebre reumática. Ejemplo: fiebre, antecedentes de fiebre reumática, títulos de Anti-estreptolisina
O positivos o ASTO positivo, algún cultivo faríngeo positivo, EKG donde se vea una prolongación del PR,
leucocitosis, anemia.

Los más importantes de criterios menores son: fiebre, antecedente de fiebre reumática, títulos de ATO,
porlongación del PR.

¿CÓMO TRATAR LA FIEBRE REUMÁTICA?

TRATAMIENTO AGUDO:

-Antiobiótico-terapia por el hecho de que puede infectarse de nuevo el paciente:

1 ampolla de Benzetacil (Penicilina Benzatinica) 1.200.000 Uds Intramuscular STAT

En pacientes alérgicos: macrólidos, Eritromicina 500mg c/6hrs por 10 días o Azitromicina 500mg OD por 5 días

-Antiinflamatorios:

Aspirina 500-1000mg 1 ó 2 Tabletas C/6hrs por 3-4 semanas  para controlar la inflamación y dolor a nivel
articular  se le debe dar también protector gástrico 1 ó 2 Tabletas diarias.

O Diclofenac sódico o diclofenac potásico por un tiempo que no debe ser menor de 3 semanas

-Uso de Esteroides (en caso de manifestaciones articulares muy severas o para evitar arritmias):

Prepnisona, Metilprepnisolona, Hidrocortisona  coadyuvante al antiinflamatorio en casos de inflamación

severa bien sea articular o con compromiso cardíaco importante.

-En casos donde hay Corea de Sydenham: Medicamentos para la agitación psico-motriz (como el
Adolpenidol, Aquineton, etc…), medicamentos tipo sedantes en caso de que haya alteraciones emocionales. Y
se debe observar al paciente.

POR LO GENERAL LA FIEBRE REUMÁTICA NO EXCEDE EN 1 MES A 1 MES Y MEDIO.

PROFILAXIS DE LA FIEBRE REUMÁTICA:

1) Para evitar recidivas (10-20% en los primeros 5 años) se debe colocar una ampolla de Benzetacil 1.200.000
Uds en adulto y en niños 600.000 Uds mensual. Y algunos autores dicen que hasta que cumpla los 18 años Si
no hay Benzetacil, se debe recurrir a dosis semanales 1gr o ½ de Azitromicina semanal (2-3 tabletas) al menos
durante 5 años, igual para evitar recidivas.

2) Se debe hacer siempre, que cada vez que el paciente vaya al odontólogo, al otorrino o hacerse una cirugía
debe recibir una profilaxis previa y posterior con antibióticos que van a variar dependiendo del área que se vaya
a manipular  para evitar endocarditis.