FIEBRE REUMATICA

Definición  Niños que viven en hacinamiento, desnutridos,

 Enfermedad sistémica, inflamatoria y autoinmune la condiciones socioeconómicas bajas van a contribuir a la
cual se va a caracterizar por una infección incidencia
condicionada en la faringe(faringitis no supurativa), en Como se va a producir?
el oído o en las amígdalas Estreptococo b- hemolítico secundario: en la orofaringe una
 Secundaria, como complicación tardia a una infección amígdala pultácea las criptas llenas de pus, la proteína M se va a
por estreptococo beta-hemolitico de grupo A de unir al monocito el cual va a estimular al Linfocito B que va a
Lancefield presentar al macrófago el cual presenta al antígeno y a nivel de
 Afecta las articulaciones, tejido subcutáneo y lo más los linfocitos T estos van a producir las linfocinas los cuales van a
importante es el corazón condicionar inflamación en los tejidos
Todos los tejidos van a pasar por las siguientes fases (por
En las articulaciones va a condicionar la artritis va a afectar la una o mas)
piel, el sistema nervioso  Fase edematosa va a condicionar lesiones de necrosis
A nivel del corazón va a condicionar alteraciones cicatriciales en fibrinoide en las articulaciones en el cerebro y en el
el tejido de conducción corazón (artritis, corea, carditis)
En el niño va a presentar arritmias, alteraciones a nivel del  Fase granulomatosa formándolo los nódulos
corazón y va a condicionar ICC y por la progresión del proceso subcutáneos, tmb afectando al corazón: carditis
inflamatorio las linfocinas, además va a condicionar alteraciones  Fase cicatricial va a formar bandas de fibrina que
a nivel de las válvulas afecta las válvulas cardíacas (estenosis mitral,
La fiebre reumatica es una enfermedad que lame las estenosis aórtica, lesiones valvulares netamente o
articulaciones pero muerde el corazón pueden tener doble lesión mitral estenosis con
Factores del huesped insuficiencia válvula aórtica, estenosis con insuficiencia
 Edad etaria en la cual se va a presentar la fiebre pulmonar y tricuspidea)
reumática: 5- 13 años Dentro de la afección a nivel valvular va a ser:
 Secundaria procesos infecciosos de las amígdalas  60- 65 % la válvula mitral,
faringitis u otitis medias  20-25% la válvula aórtica
 Más frecuente en los niños gemelos  5% va a ser la válvula tricúspidea y pulmonar
 El marcador no HLA D8/ 17 relacionado a un antígeno
de superficie de los linfocitos B que va a aumentar la
susceptibilidad de la fiebre
Epidemiología
 A nivel mundial: 470.000 nuevos casos
 233.000 muertes fiebre reumática al año
 La mayoría de los casos ocurren en países en
desarrollo
 Más de 15 millones de personas en el tercer mundo
viven con cardiopatías reumática
 En qué población va a encontrar más incidencias de
fiebre reumática en los hacinamientos por decir
cárceles, pacientes con climas templados y
tropicales
 Cuál va a ser la edad etaria: 5 – 15 años, sexo raza
predisposición genética
Etiología:
 Agente etiológico de fiebre reumática: estreptococo Menos del 1% de complicaciones con el tratamiento oportuno.
b- hemolítico del grupo A de lancefield M1 M3 M18 Quiere decir si ustedes van a ser el diagnóstico al niño que tiene
 Son cepas encapsuladas mucoides y que tienen la faringitis amigdalitis u otitis media con la penicilina entonces van
proteína M a evitar todas las complicaciones
 Son resistentes a la fagocitosis Criterios de Jones
 Altamente inmunogénicas
 Tienen anticuerpos anti- M y tiene reacción Cruzada con
sarcolema o glucoproteinas valvulares
Fisiopatología
 Va a depender de individuos susceptible, de la
respuesta inmune anormal y de la virulencia del
estreptococo Beta hemolítico
 El 0.5 al 3% de las faringitis estroptococica que no son
tratadas van a llegar a presentar fiebres reumaticas y
todas las complicaciones
 Incidencia del 50% tras la faringitis estreptocócica en los
pacientes que han tenido un episodio previo
El PR normal es de 0,12 a 0.20
Cuando hay fiebre reumática va a haber fiebre entonces va a
tener taquicardia y el intervalo PR va a ser más corto que lo
normal, en cambio los niños que tienen fiebre reumática, a través
del electrocardiograma pueden hacer el diagnóstico.
Cuanto más elevada sea la frecuencia cardíaca, el intervalo
PR va a ser más corto, en cambio acá tiene fiebre y el intervalo
PR va a estar alargado o sea tienen un método diagnóstico para
ser diagnóstico de fiebre reumática
Qué laboratorios van a pedir?
 Hemograma que va a encontrar: leucocitosis, el ASTO
elevado
 Cultivo del exudado faríngeo y documentar que el
germen es el estreptococo b- hemolítico del tipo A
 Si hay antecedentes que el paciente ha tenido
escarlatina reciente pues tienen otro dato más para
sospechar con la clínica
Cómo realizar el dx teniendo Los criterios mayores y
menores? 2 criterios > o 1 < o 2 <menores y 1 >
POLIARTRITIS
 Proceso inflamatorio con mucho dolor a nivel de las
articulaciones
 Va a atacar articulaciones grandes y va a ser
migratoria (si empieza por decir un ejemplo en las
rodilla izquierda va a migrar a la cadera derecha y
puede migrar al hombro izquierdo NO SON
SIMÉTRICAS)
 El proceso inflamatorio va a ser en las rodillas,
tobillos, codos, muñecas
 Tienen una respuesta inflamatoria cuando se da
tratamiento de los AINES
 No es artritis deformante
 Primera manifestación en cuanto a la fiebre reumática
 Tiene una relación inversa con la carditis en gravedad
PAN CARDITIS
 Afecta el pericardio, endocardio y el miocardio
 Afecta el 41 al 83% de los pacientes
 Pueden tener sintomatología de disnea por la
insuficiencia cardíaca que va a tener, puede tener dolor
precordial, va a tener fiebre, taquicardia, va a tener
pericarditis entonces vamos auscultar el frote
pericardico, ritmo de galope quiere decir que el niño
va a tener 3er ruido (traduce llenado ventricular rápido)
y 4to ruido(la contracción auricular)
 Cuando el niño tiene fibrilación auricular no van a
auscultar el 4to ruido porque no hay contracción
auricular
Radiografía: la silueta cardíaca, cardiomegalia global a
expensas de todas las cavidades,
Cuál es la válvula que se afecta? va a ser la válvula mitral
En la carditis; CUATRO CRITERIOS para su diagnóstico:
 Si hay dilatación del corazón los Anillos valvulares se
van a dilatar y las válvulas van a quedar incompetentes
entonces hay soplo de insuficiencia mitral
 Van a tener pericarditis, el frote pericardico
 Datos de insuficiencia cardíaca redistribución de flujo
Y entonces el niño va a tener ICC
Fases de la carditis
 Leve: cuando el soplo es de ll / lV en focos mitral(se
afecta en mayor frecuencia) que no se irradia
 Moderada: el soplo va a ser de lll / Vl
 Severa: el soplo de IV / IV
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (cuando en un px con fiebres
reumática y que afecta el corazón la pancarditis)
Radiografia
ECG: bloqueo de primer grado, tiene un PR de 0.24, (normal
es cinco cuadraditos, cuatro por cinco 20 centésimas de
segundo) entonces lo tiene bloqueo AV de primer grado
Ecocardiografía:
Insuficiencia mitral severa
El flujo regurgitante en el VI y AD
La insuficiencia aórtica por lesión de las válvulas
COREA DE SYDENHAM
 Afecta el 10 – 15%
 Son movimientos involuntarios
 No hay coordinación
 Es bilateral
 Presentan la labilidad emocional
 El periodo de incubación es largo y a veces meses
 Si el niño solamente tiene el criterio de Corea de
sydenham el primer dx es que está cursando con fiebre
reumática
 Con el tratamiento el paciente no va a tener secuelas
 Como son movimientos involuntarios van a tener
dificultad en la escritura, habla y la marcha
 Los síntomas van a empeorar cuando están bajo
tensión, despiertos y desaparecen durante el sueño
ERITEMA MARGINADO
 El 3%
 Son lesiones maculares eritematosas,
serpentiginosas con un centro pálido, no son
pruriginosas
 Va a afectar el tronco y las extremidades
 No va a ser afectada la cara
NÓDULOS SUBCUTÁNEOS
 1% no es muy frecuente
 Son indoloras, móviles
 Pueden aparecer aislados o agrupados sobre la
superficie de las articulaciones como en las rodillas, el
codo y muñecas, en los tendones y dorsos del pie
 Cerca de las prominencias óseas
 La piel que se cubre no muestra signos inflamatorios
Los criterios mayores la duración que vaya a presentar el Sintomático
paciente: en la poliartritis de 0 casi hasta los 2 meses va a  AAS: dosis de 50 a 100 migs/ kg peso en cuatro tomas
presentar, la carditis va a ser 2 meses y medio, el eritema  Para evitar la sobredosis de los aines van a tener que
marginado puede presentar hasta los 6meses, la Corea desde utilizar corticoides (prednisona) 1 – 2 mg/kg durante 4
los 15 días hasta los 6meses y los nódulos subcutáneos semanas, luego descender a la mitad de dosis por dos
pueden encontrar desde el primer mes Hasta el 5meses y medio meses
Prevención 1ria
DIAGNÓSTICO
Los criterios clínicos:
 2 criterios > + 1 < + más evidencia de infección EGA
(por estreptococo b-hemolitico)
 1 > + 2 < + más evidencia de infección EGA
 El paciente que tiene Corea y carditis no requiere
evidencia de infección por estreptococo
 Si hay episodios recurrentes + 1 > o varios < +
evidencia de infección EGA
El ASTO o ASLO elevado
ECG: cuando tiene el niño fiebre, van a tener bloqueo AV de
primer grado y que les va a dar el dx de que el niño está
cursando con fiebre reumática prevención 2dria
Dx diferencial

Tratamiento:
Medidas preventivas Corea
Lo más importante es la prevención de la higiene o Reposo
Si se constato que el germen está dado por el estreptococo o Haloperidol (1.5 mg) 1 – mg/dia en 3 sub dosis
beta hemolítico en la prevención primaria si el niño tiene o Penicilina benzatínica
faringitis, amigdalitis, otitis el tratamiento sera penicilina y Artritis
evitarán que el paciente tenga complicaciones de la fiebre o Reposo
reumática o AAS 65 – 100 mg, combinada con la el antibiótico
Si se administra la penicilina benzatínica se evita que el niño penicilina benzatínica
tenga fiebre reumática, entonces evitamos que el niño tenga
insuficiencia cardíaca, endocarditis posteriores, eventos
vasculares cerebrales y el niño vaya a morir o el paciente ya
adulto vaya a presentar su defunción
Y si el niño es alérgico a las penicilinas, entonces los
macrólidos
Si el niño ya tiene lesiones de estenosis o insuficiencia mitral,
entonces en un futuro presentara endocarditis y puede ser
migración de las vegetaciones sépticas y que vayan a
condicionar infarto sépticos o infarto cerebrales
En la etiología del estenosis mitral, aortica dentro de ellas está la
fiebre reumática y todo por un mal tratamiento
TX VALVULOPATIA MITRAL
Va a ser sintomático: reposo en cama y dar aspirina Anatomía
Sin carditis La válvula mitral tiene un anillo fibroso, 2 valvas ante y post y
o Reposo absoluto 4 semanas tiene las cuerdas tendinosas y músculos papilares
o Reposo relativo 8semanas Diámetro de el área valvular mitral: 4 – 6 cm2
Con carditis ESTENOSIS MITRAL
o Leve: Reposo absoluto 1- 2 meses  Es la dificultad de paso de sangre de la AI al VI
o Moderada: Reposo absoluto 3 – 6 meses  Obstrucción del trato de entrada del VI a nivel de la
o Severa: Reposo absoluto mas 6 meses válvula mitral
 Estrechamiento del orificio de la válvula mitral
  Alteración de las valvas
 Alteración del aparato de sostén
Etiología
 La fiebre reumática en patología del estenosis mitral
ocupa el 75%, 25 % la válvula aórtica y el 5% distribuido
entre la válvula tricuspidea y la pulmonar
 Congénita: Sd de Lutenbacher, enf de Fabry, Sd
Hurler- Scheie, Valvula mitral
 Sd carcinoideo
 Depósitos amiloideos
 Drogas
 Fibrosis y calcificación como produce en la fiebre
reumática
 Tumores los mixomas
 Formaciones de trombos que van a ir a ocluir la vía de
entrada a nivel de la válvula tricúspide
 Enfermedades protésicas cuando se forman trombos y
cuando el paciente ha dejado de tomar sus
anticoagulantes
Qué es lo que produce la fiebre reumática?
 Comisuras cúspides y cuerdas 45%
 Comisuras 30%
 Cúspides 15 %
 Cuerdas 10%
Fibrosis, fusión y comisuras
Disminuye el área de la válvula mitral calcificada con fusión
de cosmisuras y simula la estenosis mitral como la boca de
pescado
Cuando encuentran fusión, engrosamiento y fibrosis entonces
la teología es la fiebre reumática
Clasificación por ECO
o Leve: 1.5 – 2 cm2
o Moderada: 1.0 – 1.5 cm2
o Severa: < 1 cm2
Fisiopatología:
A nivel de la válvula mitral va a haber ↑ de gradiente
auriculoventricular, encontraremos: un aumento de la presión
de la AI lo que va a condicionar dilatación de la AI va a
presentar fibrilación auricular lo que va a condicionar
tromboembolias si es del lado derecho va a condicionar
trombo pulmonar y si es del lado izquierdo va a condicionar
accidentes vasculo cerebral embolia cerebral
También al ↑ la presión de la AI va a condicionar en forma
retrógrada a nivel de los pulmones hipertensión pulmonar y
esto va condicionar hipertrofia del VD y va a condicionar
dilatación del anillo tricuspideo e insuficiencia tricuspidea y
esto va acondicionar dilatación de la AD y datos de falla
ventricular derecha, ingugitacion yugular, hepatomegalia y
edema en miembros inferiores
Manifestaciones clínicas
 50% No sabe que tuvo FR
 Cuando el niño ha tenido fiebre reumática aparecen en
la tercera edad con toda esta sintomatología
 Las complicaciones o secuelas de la fiebre reumática
se puede ver a partir de los 30 años de edad
 El paciente presenta: disnea de grandes, de medianos,
de Pequeños esfuerzos, en reposo, disnea paroxística
nocturna y crisis de disnea paroxística
 Palpitaciones
 También llega a presentar hemoptisis y es lo que se
conoce como: TRÍADA DE HUCHARD
 Va a ser relacionadas si el paciente hace ejercicios
físicos su disnea se le va a acentuar, la fiebre va a
condicionar mayor sintomatología, la actividad sexual,
embarazo de gasto alto igual que la anemia, las fístulas
o las comunicaciones
Si ya tiene complicado la válvula mitral va a tener falla
cardíaca izquierda, derecha y embolias si es del lado derecho
tromboelia pulmonar si es del lado izquierdo ACV embólicos
Siempre y cuando el paciente por las dilataciones de las
aurículas vaya desencadenar fibrilación auricular
Por la estenosis mitral va a haber compromiso del nervio
laríngeo y tienen el sd de Ortner: ronquera por compresión del
NLR izquierdo
Examen físico
 Facies de corvisat: tiene eritrocianosis malar a nivel
del lóbulo de la oreja y de la punta de la nariz
 Pulso yugular y una onda A gigante por la
insuficiencia de tricuspidea
 Pulso arterial normal, irregular si el paciente tiene
fibrilación auricular o tiene el pulso de parvus celer
 En el corazón: latido sagital y latido en balancín
Triada de Chávez:
 > Matidez en el ll espacio intercostal izquierdo
 El latido palpable en la arteria pulmonar cuando ya tiene
hipertensión de la arteria pulmonar en el tercer espacio
intercostal y el 2do ruido (por cierre de las sigmoideas
aortica y pulmonar, si tiene hipertensión pulmonar el 2do
ruido esta aumentado pero a expensas del segundo
ruido pulmonar
 Y si tiene hipertensión arterial sistémica el 2do ruido va
a ser aumentado por la aorta )
Auscultación:
Onomatopeya de Duroziez
 1er ruido brillante
 Chasquido de apertura
 Retumbo diastólico
Va a haber reforzamiento presistórico y el 2do ruido va a estar
acentuado cuando hay hipertensión de la arteria pulmonar
El soplo sistólico de insuficiencia tricuspidea por dilatación del
anillo
El soplo de graham Steell
El latido apical prominente por desplazamiento
Radiografía de tórax
El botón aórtico pulmonar
La silueta cardíaca izquierda compuesto por tres partes normal:
el botón aórtico, botón pulmonar y el VI
La AD y como tiene crecimiento de la AI el doble contorno hacia
el lado derecho
 Congestión venocapilar
 Líneas B de kerley
 Doble arco derecho
 4to arco izquierdo
 Comprensión del esófago
ECG
 Crecimiento de la AI, se ve una V mellada en derivación
D2 y D3 y AVF, en V1 onda P (-)
 Hipertrofia de AI: P mitral, P bifasica en V1
 Ondas S hasta V6
 QRS desviado a la derecha
En la estenosis mitral que traduce el soplo de graham Steel es
cuando el paciente tiene hipertensión pulmonar va a dilatar
también la válvula pulmonar y entonces va a condicionar
insuficiencia pulmonar y entonces auscultarán si es
insuficiencia soplo diastólico en el foco pulmonar secundaria a
dilatación de la arteria pulmonar, secundario a la hipertensión de
la arteria pulmonar
Entonces va a tener soplo diastólico en el foco mitral,
estenosis mitral y soplo diastólico en el foco pulmonar
insuficiencia pulmonar todo secundario a la hipertensión de la
arteria pulmonar
Una P (-) que traduce que tiene crecimiento de la AI
Unas P picuda crecimiento de la AD o sea tiene estenosis
mitral con compromiso de válvula mitral y dilatación de AI y AD
Si hay dilatación de las aurículas que va a presentar el
paciente; fibrilación auricular; RR irregular, no hay onda P,
presencias de ondas F pequeñitas, alternancia eléctrica,
complejos QRS uno más grande otro y lo único que falta es el
fenómeno de ashman
En el ECG cuando vean fibrilación auricular estamos viendo
estenosis mitral, entonces etiología de la fibrilación auricular
Estenosis mitral
Miocardiopatía dilatada
Pacientes que tienen hipertensión arterial sistémica
 Hipertiroidismo
 TEP
 Wold parkinson White
 Infarto de la aurícula derecha les va a dar fibrilación
Ecocardiografía- DOPPLER
 La válvula mitral engrosada calcificada, fibrosis, fusión
de comisuras
 La aurícula izquierda, aurícula derecha, el ventrículo
derecho dilatación
Tiempo de emi presión
 Cuando vean esta imagen en la cual no hay
contracción auricular es fibrilación auricular
 Si tiene la onda E y la onda A tiene ritmos sinusal y si
tiene la onda A es que tiene que el impulso se estaba
originando en el nodo sinusal y cuando no tiene es
fibrilación auricular
 Por el tiempo de emi presión cuánto más plana sea la
velocidad va a ser > y el área valvular va a ser <
Tratamiento
Médico: disminuir la presión en la AI y la arteria pulmonar, el
paciente debe tener una dieta baja en sal y le van a dar
diuréticos y vasodilatadores
Si tiene fibrilación auricular anticoagular con warfarina
Cómo mejorar el volumen sistólico del ventrículo izquierdo?
Mejorar la diastole con:
 Betabloqueantes,
 Digitálicos,
 Bloqueantes de los canales de calcio
 Amiodarona
Si tiene insuficiencia cardíaca no le van a dar bloqueantes de
canales de calcio porque tiene efecto inotrópico (-)
Se debe dar medicamentos que favorezcan el efecto
inotrópico (+) aumento de la fuerza contractil esto con la digital
Antibióticoterapia
Para prevenir que la endocarditis (penicilina)
Tx intervencionista
Válvuloplastia con balón y la comisurotomia quirúrgica o
recambio de la válvula mitral RVM cuándo?
 Cuando hay deterioro de la clase funcional ll
 Hipertensión de la arteria pulmonar
 Embolias
Válvuloplastia con balón
 Indicaciones: embarazo
 Es el balón de inoe; lo que van a hacer es a través de la
AI de la vena cava inferior lo que van a hacer es la
atriositostomía con el catéter de rasskin hacen
comunicación interauricular, el catéter va a ir de la AD a
AI, va el balón insuflado en la válvula mitral y van a
dilatar la válvula mitral
 Puede ser balón único o doble balón
Contraindicaciones
 Trombos intracavitarios porque pueden desplazar el
trombo y condicionar ACV embolico
 Calcificación masiva porque puede condicionar ruptura y
insuficiencia mitrales y edema agudo de pulmón y al
paciente les muere
 Válvulopatía severas asociadas
 Lesiones coronarias significativas
Comisurotomía mitral
Esto se hacía antes hoy en día ya no
Reemplazo de valvula mitral
 Mortalidad hoy en día es el 2% y lo hacen en pacientes
que tienen clase funcional IV en el 25% de los casos
 La sobrevida del 85% a 5 años
 Complicaciones del 2 – 4 % de trombolias pulmonaces o
ACV embolicos
Las alternativas son:
 Válvulas mecánicas que va a requerir
anticoagulación de por vida
 Válvulas biológicas que solamente darán
antiagregantes plaquetarios solamente aspirina o
clopidogrel
Embarazada tiene prótesis mecánica mitral, está
anticoagulada que anticoagulante le van a dar?
 Durante toda la gestación una vez que esté embarazada
y esté anticoagulada quitan la warfarina y hasta que
tenga la cesárea van a manejar con heparinas de pago
peso molecular. Porque la warfarina tiene efectos
colaterales es teratógeno
 Entonces no será manejada desde que hagan el
diagnóstico quitan la warfarina y solamente le dan
heparinas de bajo peso molecular
Si está con anticoagulación con la warfarinas y esta con
sangrado o hemorragia, Cuál es el tratamiento o el antídoto
que le van a dar?
El antídoto va a ser que le pongan plasma fresco congelado
de 10 a 20 cc por kilo peso, ejemplo pesa 60 kilos si le van a dar
a diez van a ser 600 cc de plasma fresco congelado

Como el paciente tiene prótesis mecánica hay un seguimiento del

anticoagulación que se llama INR que es registro internacional
normativo osea que en todas partes del mundo ya está
cuantificado el INR, ejemplo pacientes que tienen fibrilación
auricular y van a estar anticoagulados el INR tiene que ser el
doble o doble y medio del valor normal
Cuál es el valor normal 1 y entonces si digo que tiene que estar
anticoagulado el doble va a ser INR2 o el doble y medio 2.5 para
tener buena anticoagulación
Si es la válvula mitral el nivel de INR que tiene que tener el
paciente es 3 a 3.5 y si es de la válvula aórtica 2 a 3 de INR

Los nuevos anticoagulantes orales dávigatrán…..se utiliza

en el paciente que tiene prótesis mecánica en cualquier
posición de las válvulas y sea mitad aórtica sí o no?
 No se les da los nuevos anticoagulantes porque no hay
manera de poder cuantificar el equivalente de la
warfarina en INR osea si le damos ribaroxiban 20
miligramos o 15 o 10 no sé cuál es el INR que tiene, si
es como una tableta dos tres o cuatro no sé, no se
puede cuantificar el INR
 Está contraindicado los nuevos anticoagulantes porque
no tienes un parámetro A qué dosis Como la warfarina
donde vas a tener una dosificación del nivel de INR
 Porque los nuevos anticoagulantes orales actúan sobre
el factor 10 activado, no es como la warfarina que actúa
sobre el factor 2, 7, 9 y 10