CASO CLINICO

SUBJETIVO
Datos de afiliación
NOMBRE: MJJV
EDAD: 64 Años
SEXO: Femenino
ETNIA: mestiza
ESTADO CIVIL: casada
ESCOLARIDAD: Primaria completa
OCUPACIÓN: Cesante
RESIDENTE: Pasaje
PROCEDENTE: Los Rios
FUENTE DE LA HISTORIA: Indirecta

Motivo de consulta:
Disnea, fiebre y escalofríos

Enfermedad actual:

Familiar de paciente refiere que el cuadro clínico ha ido en evolución desde hace 8 días,
el cual comenzó con presencia de disnea de medianos esfuerzos, desde hace 3 días se ha
exacerbado con presencia de lesiones dermatológicos en la palma de la mano, niega que
la paciente padezca dolor torácico, y antecedentes cardiovasculares. Además familiar
refiere que paciente asiste a sesiones de hemodiálisis por motivos personales patologicos,
concomitante al cuadro hace aproximadamente 1 día al cuadro se añade astenia y
dificultad para conciliar el sueño, fiebre y escalofríos, imposibilitándole aún más realizar
sus actividades diarias por lo cual acude al servicio de salud más cercano, donde es
evaluada y traslada a hospitalización

Antecedentes:
Antecedentes Personales
- Enfermedad Renal Crónica tratada con hemodiálisis
- Hipertensión Arterial tratada con Losartan
- DM 2
Antecedentes Familiares
- Madre fallecida a causa de un paro cardiaco hace 10 años
- Padre diagnosticado de DM2 se trata con Metformina 850mg
Antecedentes Quirúrgicos
- No refiere

Hábitos
Toxicológicos: Dieta Hipercalorica
No Toxicológicos: No refiere

OBJETIVO
Signos Vitales:
TA: 160/100
FC: 110 lpm
FR: 22 rpm
Temp: 39. 5c°

Medidas Antropométricas
Peso: 78kg
Talla: 1.59 mt
IMC: 30.9

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

APARIENCIA GENERAL: Regular

BIOTIPO: Pícnico
ESTADO NUTRICIONAL: Regular
ACTITUD: Decúbito supino
DEAMBULA: Si

EXAMEN FISICO POR SISTEMAS

CABEZA, CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: cabello de buena implantación.

Arrugas y pliegues faciales conservados. Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas,
pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz.
CUELLO: simétrico, eutrófico, sin ingurgitación yugular, sin masas a la inspección o
palpación, sin rigidez de nuca, sin adenomegalias, tiroides imperceptible, no se auscultan
soplos carotideos.

RESPIRATORIO

INSPECCIÓN: Expansibilidad conservada

PALPACIÓN: Frémito normal
PERCUSIÓN: claro pulmonar.
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular conservado

CARDÍACO

INSPECCIÓN: No se visualiza choque de punta

PALPACIÓN: No se palpa choque de punta
PERCUSIÓN: Matidez cardíaca ligera hipertrofia a causa de su HTA
AUSCULTACIÓN: soplo cardiaco en foco mitral

DIGESTIVO

INSPECCIÓN: Distensión y anatomía normal

PALPACIÓN: no doloroso a la palpación profunda y superficial
PERCUSIÓN: Ruido percutores normales
AUSCULTACIÓN: RHA normales

GENITO – URINARIO

INSPECCIÓN: No se observan masas, ni lesiones

PALPACIÓN: Puntos ureterales negativos
PERCUSIÓN: Puño percusión negativa
AUSCULTACIÓN: No se auscultan soplos
TACTO RECTAL: No valorado

FUERZA MUSCULAR Y NEUROLOGICO

Paciente ansiosa, consciente, alerta, orientada, con escala de Glasgow

15/15, pensamiento coherente.
TONO: normal en los grupos musculares.
FUERZA MUSCULAR: 5/5 en hemicuerpo derecho, 5/5 en hemicuerpo izquierdo.

ANALISIS

Signos y síntomas:
- Fiebre
- Disnea de esfuerzo
- Astenia
- Soplo mitral
- Escalofrios
- Lesiones de Janeway

DIAGNOSTICO SINDROMICO

- Sindrome Congestivo Cardiaco: disnea de esfuerzo, astenia

- Sindrome Infeccioso: Fiebre, Escalofrios, Astenia, Lesiones de Janeway
- Sindrome Valvular: Disnea, Astenia. Soplo mitral

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
 - Sindrome Congestivo Cardiaco: Disfunción ventricular diastólica o sistólica
- Sindrome Infeccioso: Afectación por microorganismo en el endocardio
- Sindrome Valvular: Estenosis o Insuficiencia Mitral

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

- Sindrome Congestivo Cardiaco: Disfunción ventricular diastólica o sistólica

Disfunciones ventriculares secundarias a un infarto agudo de miocardio, a HTA o
arritmias cardiacas
- Sindrome Infeccioso: Afectación por microorganismo en el endocardio
Infección por bacterias:
Estafilococos aureus, Estreptococos (microorganismos más frecuentes)
Infeccion por virus, hongos o parásitos (menos frecuentes)
- Sindrome Valvular: Estenosis o Insuficiencia Mitral
Ocasionado a una calcificación de la válvula produciendo una estenosis o una disfunción
muscular o cartilaginosa produciendo una insuficiencia mitral.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

- Sindrome Infeccioso: Afectación por microorganismo en el endocardio

DX PRESUNTIVO: ENDOCARDITIS INFECCIOSA BACTERIANA

PLAN

PLAN DIAGNOSTICO

LABORATORIO

GLICEMIA 144.2: mg/dl

Uro análisis
COLOR: AMARILLO OSCURO
ASPECTO TURBIO:
PH: 6.5:
DEN: 1010:
PRO: 600: mg/dl
SAN: 0.2: mg/dl
LEUC: NEGATIVO: Leuc/ul
NIT: NEGATIVO:
HEMOGRAMA

RBC: 4.09:x 10 ^6/mm3

HGB: 11.4:g/dl
HCT: 35.6%
MCV: 86.9: fL
MCH: 27.9: pg
WBC: 25000
NE%:66.1
Leucocitos: 10124 cel/mm3
Neutrofilos: 69%

BUN 82.4 mg/dl.

Creatinina 10.7 mgr/dl.
Sodio 139meq/dl.
Potasio 3.9meq/dl.
Cloro 107meq/dl.

Proteína C reactiva 25 mg/dl

TIEMPOS DE COAGULACIÓN
Tiempo de protrombina 9 seg control 10 seg
Tiempo parcial de tromboplastina 30 seg control 27.3 seg

HEMOCULTIVO

Positivo para microorganismo Gram (+) Estafilococo aureus sensible a meticilina

IMÁGENES

ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO
PLAN TERAPEUTICO
Antibioticoterapia contra Estafilococo aureus sensible a meticilina
cloxacilina u oxacilina 12g al día IV en 4 – 6 dosis

Tratamiento alternativo
Clotrimoxazol (Sulfametoxazol 4.800 mg/día y trimetoprim 960 mg/día IV en 4-6
dosis) con clindamicina 1.800 mg/día i.v. en 3 dosis.

Pacientes alérgicos a la penicilina

Vancomicina 30-60 mg/kg/día i.v. en 2-3 dosis

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones y momento de la cirugía en la endocarditis infecciosa izquierda (endocarditis
en válvula nativa y endocarditis en válvula protésica)

Indicaciones de cirugía Momento

1. Insuficiencia cardiaca
Endocarditis en válvula nativa (EVN) o endocarditis en válvula Emergencia
protésica (EVP) aórtica o mitral con insuficiencia aguda grave,
obstrucción o fístula que causa edema pulmonar refractario o shock
cardiogénico
EVN o EVP aórtica o mitral con insuficiencia aguda grave u Urgente
obstrucción que causa síntomas de IC o signos ecocardiográficos
de mala tolerancia hemodinámica
2. Infecciones controladas
Infección localmente incontrolada (absceso, seudoaneurisma, Urgente
fístula, vegetación grande)
Infección causada por hongos o microorganismos multirresistentes Urgente/electiva
Hemocultivos persistentemente positivos pese a los adecuados Urgente
tratamiento antibiótico y control de los focos metastásicos sépticos
EVP causada por estafilococos o bacterias Gram negativas no Urgente/electiva
HACEK
3. Prevención de embolias
EVN o EVP aórtica o mitral con vegetaciones persistentes > 10 mm Urgente
después de uno o más episodios embólicos pese a tratamiento
antibiótico adecuado
EVN aórtica o mitral con vegetaciones > 10 mm asociada a estenosis Urgente
valvular grave o insuficiencia y riesgo operatorio bajo
EVN o EVP aórtica o mitral con vegetaciones aisladas muy grandes Urgente
(> 30 mm)
EVN o EVP aórtica o mitral con vegetaciones aisladas grandes (> Urgente
15 mm) y sin otra indicación para cirugía