ASPECTOS MECANICISTAS Y FISIOLÓGICOS

Orientación postural y equilibrio: ¿qué

que necesitamos saber sobre el control
del equilibrio para prevenir las caídas?

Resumen
El control postural ya no se considera simplemente una suma de reflejos estáticos sino,
más bien, una habilidad compleja basada en la interacción de procesos sensoriomotores
dinámicos. Los dos principales objetivos funcionales del comportamiento postural son la
orientación y el equilibrio postural. el equilibrio postural. La orientación postural implica la
alineación activa del tronco y la cabeza con respecto a la gravedad, las superficies de
apoyo, el entorno visual y las referencias internas. superficies de apoyo, el entorno visual
y las referencias internas. La información sensorial procedente de los sistemas
somatosensorial, vestibular y visual. La información sensorial de los sistemas
somatosensorial, vestibular y visual está integrada, y el peso relativo de cada una de
estas entradas depende de los objetivos de la tarea de movimiento y del contexto
ambiental. del contexto ambiental. El equilibrio postural implica la coordinación de
estrategias de movimiento para estabilizar el centro de estabilizar el centro de masa
corporal cuando se producen alteraciones de la estabilidad, tanto autoprovocadas como
externas. La estrategia de respuesta específica seleccionada depende no sólo de las
características del desplazamiento postural externo, sino también de las expectativas, los
objetivos y la experiencia previa del individuo. y la experiencia previa. Los ajustes
posturales anticipatorios, previos al movimiento voluntario de una extremidad, sirven para
mantener la estabilidad postural compensando las fuerzas desestabilizadoras asociadas
al movimiento de una extremidad. La cantidad de procesamiento cognitivo necesario para
de pende tanto de la complejidad de la tarea postural como de la capacidad del sistema
de control postural del sujeto. postural del sujeto. En el control postural intervienen
muchos sistemas fisiológicos subyacentes que pueden verse afectados por patologías o
limitaciones subclínicas. limitaciones subclínicas. El daño a cualquiera de los sistemas
subyacentes dará lugar a diferentes inestabilidades específicas del contexto. La
rehabilitación eficaz del equilibrio para mejorar la movilidad y prevenir las caídas requiere
una mejor comprensión de los múltiples mecanismos subyacentes al control postural.

Perspectivas sobre la forma del control postural

evaluación y rehabilitación del equilibrio
Nuestras suposiciones sobre cómo se controla el equilibrio determinan
cómo evaluamos y tratamos los trastornos del equilibrio [1-3]. Por ejemplo,
se suponía que el control del equilibrio consistía en un conjunto de reflejos que
desencadenaban respuestas de equilibrio basadas en estímulos visuales,
vestibulares o somatosensoriales [4]. Asimismo, se del equilibrio" en el sistema nervioso
central (SNC). central (SNC) eran responsables del control del equilibrio. Esta visión
simple de un sistema de equilibrio es bastante limitante y de equilibrio es bastante limitada
y puede explicar en parte nuestras limitadas caídas, mejorar el equilibrio y reducir las
caídas [5-7]. La suposición de un único sistema de equilibrio nos lleva a creer que se
puede utilizar una prueba de equilibrio para medir la eficacia del equilibrio. Nos lleva a
suponer que las tareas que requieren un "buen equilibrio" pueden clasificarse según su
dificultad. Y de que se pueden utilizar "ejercicios de equilibrio" genéricos para mejorar el
"sistema de equilibrio" unitario de un grupo de personas con trastornos del equilibrio y
caídas frecuentes. Si el control del equilibrio consistiera realmente en un sistema neural,
como el sistema vestíbulo espinal, sería posible evaluar y tratar este sistema para
prevenir las caídas. Por otra parte, si la capacidad de mantenerse en pie, caminar y
realizar actividades cotidianas de forma segura depende de una compleja compleja
interacción de mecanismos fisiológicos, es necesario evaluar muchos sistemas para
comprender equilibrio de una persona. Ninguna prueba de equilibrio podría identificar la
capacidad de equilibrio de un grupo de individuos, cada uno de los cuales una
combinación única de limitaciones que afectan a su control del equilibrio. control del
equilibrio. Tratamiento para mejorar el equilibrio para mejorar el equilibrio -tratamiento
dirigido a la práctica de una o unas pocas tareas de equilibrio- nunca puede ser óptimo
para todas las personas. nunca será óptimo para cada individuo. Por ejemplo, una
persona que se cae por debilidad del tobillo no se beneficiaría de practicar sentándose en
una pelota con los ojos cerrados, pero una persona una persona que no utiliza
adecuadamente la función vestibular que le queda podría encontrar útil esta práctica para
mejorar su uso de la información vestibular.
El control postural ya no se considera un sistema o un conjunto de reflejos de
enderezamiento y equilibrio. El control postural se considera más bien una habilidad
motriz compleja derivada de la interacción de múltiples procesos sensoriomotores [8].
interacción de múltiples procesos sensoriomotores [8]. Los dos principales objetivos
funcionales del control postural son la orientación postural y el equilibrio postural. La
orientación postural implica el control activo de la alineación y el tono corporal con
respecto a la la gravedad, la superficie de apoyo, el entorno visual y las referencias
internas. La orientación espacial en el control postural se basa en la interpretación de la
información sensorial convergente de los sistemas somatosensorial, vestibular y visual. El
equilibrio postural implica la coordinación de estrategias sensoriomotoras para estabilizar
estabilizar el centro de masa (CdM) del cuerpo durante perturbaciones y externas de la
estabilidad postural.
Es un hecho ampliamente reconocido que las personas mayores con trastornos del
equilibrio sufren múltiples deficiencias, como pérdida multisensorial, debilidad, limitaciones
ortopédicas y trastornos cognitivos [9, 10]. cognitivas [9, 10]. A menudo se asume que
estas deficiencias conducen directamente a una pérdida funcional, como la incapacidad
para caminar con seguridad, subir escaleras y vestirse de forma independiente.
Demasiado A menudo olvidamos que las deficiencias, por sí solas, no conducen a
funcional porque algunas personas con una deficiencia que otras, dependiendo del tipo de
deficiencia y de las estrategias que cada una utilice para compensarla. compensar la
deficiencia. Por ejemplo, una persona con pérdida sensorial en los pies debido a una
neuropatía puede compensarla aumentando su dependencia de la información visual [11],
una estrategia que se traduce en inestabilidad en la marcha [12]. una estrategia que
provoca inestabilidad en la oscuridad. Otro individuo puede compensar utilizando la
sustitución sensorial de tacto ligero en un bastón o andador [12], que es útil para
mantener la estabilidad en la oscuridad pero puede convertirse en un obstáculo cuando la
persona necesita dar un paso rápido a un lado para recuperar su equilibrio en respuesta a
una perturbación [13]. Así pues, la cuantificación de la pérdida somatosensorial en los
pies, aunque útil, no puede predecir totalmente la función del equilibrio porque la función
también depende de las estrategias que utilicen los individuos para lograr la estabilidad en
una tarea concreta dadas las deficiencias.

El sistema postural consta de muchos

subcomponentes
Del mismo modo que es importante tener en cuenta las estrategias compensatorias que
utilizan los individuos para funcionar a diario, a pesar de sus deficiencias, también es
importante comprender las condiciones normales de vida de las personas con
discapacidad. sus deficiencias, es importante comprender las estrategias estrategias
normales que el SNC utiliza para controlar el equilibrio. Otro enfoque de Otro enfoque
para entender el control postural requiere considerar los muchos sistemas fisiológicos
subyacentes a la capacidad de una persona para estar de pie, caminar y mantener el
equilibrio. de una persona para estar de pie, caminar e interactuar con el entorno de forma
segura y eficaz. La comprensión de estos sistemas y sus diferentes contribuciones al
control postural nos permite analizar sistemáticamente los trastornos del equilibrio que
afectan a cada individuo. Este análisis también nos permite predecir la inestabilidad
específica del contexto, en el que cada individuo corre el riesgo de caerse en diferentes
contextos. Por ejemplo, un individuo incapaz de utilizar la información vestibular correrá el
riesgo de caerse en la oscuridad sobre una superficie inestable, mientras que un individuo
que requiera una estrategia de paso para controlar el equilibrio será inestable cuando
tenga que balancearse con los pies en su sitio [14].
En la Figura 1 se muestra un resumen de seis control postural se muestra en la Figura 1.
Un trastorno en cualquiera o una combinación de ellos, provoca inestabilidad postural. El
gráfico del centro de la figura 1 muestra el conocido aumento del riesgo de trastornos del
equilibrio y caídas con la edad. las personas envejecen. Sin embargo, este aumento
asociado al envejecimiento no se debe al envejecimiento del "sistema del equilibrio", sino
a una mayor probabilidad de deterioro o patología en los subsistemas fisiológicos que
subyacen a la compleja habilidad del equilibrio [5].

Limitaciones biomecánicas
La limitación biomecánica más importante del equilibrio es el tamaño y la calidad de la
base de apoyo: los pies. Cualquier limitación en el tamaño, la fuerza, la amplitud, el dolor
o el control de los pies afectará al equilibrio [15]. Una de las limitaciones biomecánicas
más importantes en el control del equilibrio implica controlar del cuerpo con respecto a su
base de apoyo. En la postura los límites de estabilidad - es decir, el área sobre la cual un
individuo puede mover su CoM y mantener el equilibrio sin cambiar la base de apoyo -
tienen forma de cono como se muestra en la Figura 2 [2, 16]. figura 2 [2, 16]. Por lo tanto,
el equilibrio no es una posición concreta, sino un espacio determinado por el tamaño de la
base de apoyo (los pies en apoyo) y las limitaciones de la amplitud articular, la fuerza
muscular y la información sensorial. articulaciones, la fuerza muscular y la información
sensorial disponible para detectar los límites. El SNC tiene una representación interna de
este cono de estabilidad que utiliza para determinar cómo moverse para mantener el
equilibrio. En muchas personas mayores con trastornos del equilibrio, este cono de
estabilidad suele ser muy pequeño o sus representaciones neuronales centrales de este
cono de estabilidad están distorsionadas, lo que afecta a su selección de estrategias de
movimiento para mantener el equilibrio. La figura 2 muestra a un hombre que muestra un
límite de estabilidad normal hacia delante y una una mujer con problemas multisensoriales
que presenta un severamente reducido. El hombre se inclina desde su

Figura 2. Límites normales y anormales de la estabilidad. (A) Hombre sano hombre sano inclinando
el centro de masa (CdM) de su cuerpo (punto blanco) hacia sus límites de estabilidad hacia
delante, representados como el área de un cono. (B) Mujer con déficit multisensorial intenta
inclinarse hacia delante sin mover su CoM corporal hacia delante. (C) Mujer con déficit
multisensorial intenta inclinarse hacia atrás pero inmediatamente da un paso para aumentar su
base de apoyo. La proyección del CdM corporal sobre la base de apoyo del pie se indica
esquemáticamente con una flecha blanca.

tobillos para llevar su CdM hacia la parte delantera de sus pies. En contrario,
cuando la mujer intenta inclinarse hacia delante hacia delante, flexiona las caderas
para limitar el movimiento hacia delante, flexiona las caderas para limitar el
movimiento de la CdM hacia delante, y cuando intenta inclinarse hacia atrás, da
inmediatamente un paso para mover su base de apoyo bajo el desplazamiento
muy pequeño de la CdM. de apoyo por debajo de su muy pequeño
desplazamiento CoM. Los sujetos propensos a las caídas suelen tener límites de
estabilidad pequeños [17]. Es importante importante que el SNC tenga una
representación central precisa de los límites de estabilidad del cuerpo. Ganglios
basales de los ganglios basales, como la enfermedad de Parkinson, pueden dar
lugar a una representación anormal de los límites de estabilidad, lo que provoca
inestabilidad postural. inestabilidad postural.

Estrategias de movimiento
Se pueden utilizar tres tipos principales de estrategias de movimiento para volver a
equilibrar el cuerpo en una posición de apoyo: dos estrategias mantienen los pies
en su sitio y la otra estrategia cambia la base de sustentación mediante el paso o
el alcance individual o alcanzando [18, 19]. La estrategia del tobillo, en la que el
cuerpo en la que el cuerpo se mueve por el tobillo como un péndulo invertido
flexible. péndulo invertido, es adecuada para mantener el equilibrio cuando se está
de pie sobre una superficie firme. La estrategia de la cadera, en la que el cuerpo
ejerce una torsión en las caderas para mover rápidamente el cuerpo CoM, se
utiliza cuando las personas están de pie sobre superficies estrechas o que no
permiten una torsión adecuada del tobillo o cuando el CoM debe moverse CoM
debe moverse rápidamente [20]. Dar un paso para recuperar el equilibrio es
habitual, especialmente durante la marcha y cuando mantener los pies en su sitio
no es importante. Sin embargo, incluso cuando las personas dan un paso en
respuesta a una perturbación externa, primero intentan CoM a la posición inicial
ejerciendo un par angular. Un individuo anciano con riesgo de caerse tiende a
utilizar las estrategias de paso que un individuo con bajo riesgo de caerse y que
utiliza las estrategias de riesgo de caerse y que utiliza la estrategia del tobillo [21]
para para mantener la estabilidad postural. Sin embargo, el miedo a las caídas
también puede llevar a un uso adicional de la estrategia de la cadera [22]. Aunque
las estrategias de movimiento postural se han activado a los 100 ms. En respuesta
a una perturbación externa, los individuos pueden influir en la estrategia
seleccionada y en la magnitud de sus respuestas, basándose en la intención, la
experiencia y las expectativas. respuesta en función de la intención, la experiencia
y las expectativas [23-25]. Las estrategias posturales anticipatorias, antes del
movimiento voluntariamente, también ayudan a mantener la estabilidad
desestabilización anticipada asociada al movimiento de una extremidad. Los
sujetos con respuestas posturales automáticas mal coordinadas posturales
automáticas mal coordinadas muestran inestabilidad perturbaciones externas,
mientras que los sujetos ajustes posturales anticipatorios muestran inestabilidad
postural durante movimientos autoiniciados [26].
Estrategias sensoriales
La información sensorial procedente de los sistemas somatosensorial, visual y
vestibular debe integrarse para interpretar entornos sensoriales complejos.
entornos sensoriales complejos. A medida que los sujetos cambian sensorial,
deben reevaluar su dependencia dependencia relativa de cada uno de los
sentidos. En un entorno bien iluminado y con una base de apoyo firme, las
personas sanas dependen de somatosensorial (70%), visual (10%) y vestibular
(20%) [27]. Sin embargo, cuando están de pie sobre una superficie inestable,
aumentan la ponderación sensorial a la información vestibular vestibular y visual a
medida que reducen su dependencia de la información somatosensorial de
superficie para la orientación postural [27]. La capacidad de reponderar la
información sensorial en función del contexto sensorial es importante para
mantener la estabilidad cuando un individuo pasa de un contexto sensorial a otro.
la estabilidad cuando un individuo pasa de un contexto sensorial a otro, como de
una acera bien iluminada a un jardín poco jardín poco iluminado. Las personas
con pérdida vestibular periférica o pérdida somatosensorial por neuropatía están
limitadas en su capacidad para reponderar la dependencia sensorial postural y,
por tanto, corren el riesgo de caerse en determinados contextos sensoriales.
Algunos trastornos del SNC, como la enfermedad de Alzheimer, pueden puede
afectar a la capacidad del SNC de reponderar rápidamente la dependencia
sensorial, aunque el sistema sensorial periférico esté intacto.

Orientación en el espacio
La capacidad de orientar las partes del cuerpo con respecto a la gravedad, la
superficie de apoyo, el entorno visual y las referencias internas es un componente
crítico del control postural. Un sistema nervioso alteran automáticamente la
orientación del cuerpo en el espacio en función del contexto y la tarea. Por
ejemplo, una persona puede orientar el cuerpo perpendicularmente a la superficie
de apoyo hasta que ésta se inclina, y entonces orienta su postura a la gravedad.
Los individuos sanos pueden identificar la vertical gravitatoria en la oscuridad con
una precisión de 0,5° grados. Los estudios han demostrado que la percepción de
la verticalidad, o vertical, puede tener múltiples representaciones neuronales [28].
En hecho, la percepción de la verticalidad visual, o la capacidad de alinear una
línea con la vertical gravitatoria en la oscuridad, es independiente de la percepción
de la verticalidad postural (o propioceptiva); por ejemplo, la capacidad de alinear el
cuerpo en el espacio sin visión [29]. Así, la representación interna de la
verticalidad visual, pero no postural, está inclinada en personas con pérdida
vestibular unilateral, mientras que la representación interna de la verticalidad
verticalidad postural, pero no visual, está inclinada en personas con hemi
negligencia debida a un ictus [30]. Una representación interna o imprecisa de la
verticalidad dará lugar a una alineación postural que no está alineada con la
gravedad y, por lo tanto, hace que una persona sea inestable.
Control de la dinámica
El control del equilibrio durante la marcha y al cambiar de una postura a otra
requiere un control complejo de un CdM corporal en movimiento. A diferencia de la
postura quieta, el cuerpo de una persona sana cuerpo de una persona sana no
está dentro de la base de apoyo del pie cambio de una postura a otra [31]. La
estabilidad postural hacia delante durante la marcha proviene de colocar la
extremidad de balanceo debajo del CoM de caída. Sin embargo, la estabilidad
lateral proviene de una combinación de control lateral del tronco y colocación
lateral de los pies [32]. Las personas mayores propensas a las caídas tienden a a
tener excursiones laterales del cuerpo CoM mayores de lo normal y una
colocación lateral de los pies más irregular [33].
Procesamiento cognitivo
El control postural requiere muchos recursos cognitivos [34]. Incluso permanecer
de pie en silencio requiere procesamiento cognitivo, como puede de reacción en
las personas que están de pie en comparación en comparación con los de las
personas que están sentadas con apoyo. Cuanto más difícil es la tarea postural,
más procesamiento cognitivo se requiere. procesamiento cognitivo. Así, los
tiempos de reacción y el rendimiento en una tarea cognitiva disminuyen a medida
que aumenta la dificultad de la tarea postural [34]. Dado que el control de la
postura y otros procesamientos cognitivos comparten recursos cognitivos, el
rendimiento de las tareas posturales también se ve afectado por una tarea
cognitiva secundaria [35]. tarea cognitiva secundaria [35]. Las personas con un
procesamiento cognitivo procesamiento cognitivo limitado debido a deficiencias
procesamiento cognitivo disponible para controlar la postura. Las caídas pueden
deberse a un procesamiento cognitivo insuficiente postura mientras están
ocupados con una tarea cognitiva secundaria.

El control postural y las caídas

dependientes del contexto
Dado que cada individuo tiene un conjunto único de limitaciones del sistema y
recursos disponibles para controlar la postura, la capacidad de mantener el
equilibrio y la orientación postural dependerá del contexto particular. dependerá
del contexto particular. Así, personas diferentes se caerán en situaciones
diferentes, dependiendo de qué sistemas sean necesarios para completar la tarea
con éxito. La Tabla 1 proporciona ejemplos de diferentes contextos que
determinan un rendimiento postural satisfactorio. Al igual que la identificación de
los factores de riesgo de caídas es multifactorial también lo es identificar los
riesgos fisiológicos de los trastornos del equilibrio. Para predecir los riesgos de
caída y diseñar una intervención intervención óptima para las personas con
trastornos del equilibrio, es importante evaluar la integridad de los sistemas
fisiológicos subyacentes y las estrategias compensatorias disponibles. Las simples
medidas globales de "equilibrio" son insuficientes para proporcionar la información
necesaria para predecir los entornos y situaciones que provocarán el fallo del
sistema de control postural de un individuo. Las simples "medidas del equilibrio"
no pueden identificar limitaciones específicas en los procesos sensoriomotores
sensoriomotor subyacentes al descontrol postural para personalizar la
rehabilitación del equilibrio en función de esas limitaciones. Por lo tanto, la
evaluación exhaustiva por parte de un clínico experto en evaluar sistemáticamente
las sistemáticamente las deficiencias y estrategias subyacentes al rendimiento
funcional de la estabilidad postural.rehabilitación del equilibrio y la prevención de
caídas.

Puntos clave

- El control postural es una habilidad motora compleja basada en la interacción de procesos sensoriomotores dinámicos.

- La función del equilibrio depende de las estrategias que los individuos

utilizan para lograr la estabilidad en una tarea determinada

sus deficiencias.

- Los daños en los diferentes sistemas subyacentes al control postural

da lugar a diferentes inestabilidades específicas del contexto.

- Para evaluar y rehabilitar eficazmente los trastornos del equilibrio es preciso comprender los múltiples sistemas que subyacen al control
postural.

subyacentes al control postural