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Evaluación y Entrenamiento de la Propiocepción y el Balance

Al introducirse en el tema del balance es necesario precisar los conceptos de propiocepción


y balance ya que es corriente utilizarlos como sinónimos en el desarrollo de una rutina de
ejercicios o entrenamiento deportivo.

La propiocepción ha intentado ser definida hace más de un siglo y hoy la conocemos


según Leparth como una variación especializada del tacto que involucra la capacidad de
identificar la posición de las articulaciones (sentido de la posición de las articulaciones) y la
capacidad de identificar el movimiento (cinestesia). Involucra sólo aferencias y no debe
confundirse con aquellas actividades que involucran un control neuromuscular más
complejo y que están insertos dentro del control motor o sensoriomotor.

La información propioceptiva se logra a través de diferentes receptores que se pueden


dividir de acuerdo a su morfología, localización y función. Desarrollaremos en este capítulo
sólo los receptores articulares, musculares y cutáneos los cuáles tienen mayor ingerencia en
el balance.

Receptores articulares se encuentran en cápsulas, ligamentos y son:

Terminaciones de Ruffini: Detectan posición articular con exactitud de hasta 2º

Corpúsculos de Pacini: Detectan inicio, detención y aceleración del movimiento

Corpúsculos de Golgi- Mazzoni: Detectan movimiento rápido y acelerado y


compresión de la articulación

Terminaciones Ligamentosas de Golgi: Detectan movimiento en rango extremo

Receptores cutáneos son los Corpúsculos de Paccini (detectan movimiento acelerado,


vibración y presión en profundidad), Discos de Merkel, Corpúsculos de Meissner,
Terminaciones de Ruffini, Nociceptores, etc. Para la acción involucrada en el balance, sin
duda, que los más importantes son los presoplantares ya que entregan información de la
carga de peso sobre los pies

Receptores musculares son:

Huso neuromuscular: Detectan longitud o estiramiento

Órgano tendinoso de Golgi (OTG): Detectan tensión o fuerza muscular

Evaluación de la Propiocepción: Se reconocen diversas evaluaciones de la propiocepción


y estas son:

Detección del umbral del movimiento (TTDPM): Capacidad de detectar el inicio del
movimiento. Se realiza con equipos isocinéticos a velocidad muy lenta e involucra más los
receptores articulares que musculares.
Reproducción de la Posición Pasiva: Capacidad de reconocer una posición articular durante
un movimiento pasivo. Se puede realizar con equipo isocinético o con goniómetro en caso
de grandes articulaciones. Participan más los receptores articulares

Reproducción de la Posición Activa: Capacidad de reconocer una posición articular durante


un movimiento activo. Se puede realizar con equipo isocinético o con goniómetro en caso
de grandes articulaciones. Participan tanto los receptores musculares como los articulares

Reproducción de Velocidad Angular: Capacidad de reproducir determinada velocidad


angular. Se utiliza con equipo isocinético. Está determinada por la capacidad de los
receptores musculares y articulares

Reproducción del Torque: Capacidad de reproducir determinada cantidad de torque. Se


utiliza con equipo isocinético. Está determinada por la capacidad de los receptores
musculares.

Electromiografía: Mide la capacidad refleja del individuo y permite interpretar los patrones
de excitación muscular

El Balance, Control Postural o Equilibrio corresponde a una compleja respuesta motora


que involucra la integración de variada información sensorial, elaboración y ejecución de
patrones de movimiento que tiene como objeto mantener una postura estable y correcta
(Horak 1997). Describe la dinámica de la postura corporal para evitar la caída y se
relaciona con las fuerzas inerciales que actúan sobre el cuerpo y las características
inerciales de los segmentos corporales (Winter, 1995). Debido que la postura es
inherentemente inestable, debemos vencer constantemente la fuerza de gravedad (FG) y
evitar la caída. El balance se relaciona con las fuerzas inerciales que actúan sobre el cuerpo
y los segmentos corporales. En definitiva se puede afirmar que un buen sistema postural
depende de un sistema de entrada que recoge información, un centro de integración que
recibe, discrimina y elabora y un sistema efector que permite las respuestas adecuadas para
mantener la postura. Cualquier alteración en estos tres eslabones puede manifestarse en una
alteración del balance.

Se conocen dos tipos de balance, el estático que se utiliza para mantener la postura estática
en el espacio, manteniendo el centro de gravedad dentro de la base de sustentación ya sea
de pie o sentado y el dinámico que implica movimiento, ya sea con desplazamiento o
realización de actividades en el espacio intentando mantener igualmente el centro de
gravedad dentro de la base de sustentación. El balance dinámico involucra la mantención de
una postura correcta, tanto cuando el COG y la base de soporte se están moviendo como
cuando el COG se mueve fuera de la base de soporte.
Para un adecuado balance se requiere de:

Aferencias (Sistema de Entrada)


 Sistema vestibular
 Sistema visual
 Sistema propioceptivo (articular, muscular y cutáneo)
Niveles de control motor para la postura (Centros de Integración)
 Espinal
 Tronco cerebral
 Cortical
 Áreas asociadas: Cerebelo y Ganglios Basales

Sistema Efector
 Sistema Musculoesquelético

Existen sistemas de control que actúan sobre el torque correctivo en la mantención del
balance. Estos son principalmente los ajustes posturales:

Ajustes Posturales

 Ajustes de reacción: Se desencadenan en respuesta a una desestabilización


imprevista (compensatorias o feedback).

 Ajustes anticipatorios: Se realizan con anticipación a los movimientos voluntarios


(adaptación anticipada o feedforward)

Estrategias posturales

Cuando una persona se desestabiliza, la fuerza muscular, experiencia previa y el tamaño de


la base de soporte determinan las estrategias que usa el individuo para mover el COG de
vuelta a una posición estable. Hay patrones musculares estereotipados llamados estrategias
o “sinergias” que ocurren cuando hay pérdida del equilibrio.

Estrategias
 Tobillo
 Cadera
 Paso
 Otras ( Vertical, aumento polígono de sustentación, separación de brazos)

Estrategias en sentido anteroposterior (AP)

Esta estrategia se da en el sentido AP y ante pequeñas perturbaciones actúa la estrategia


de tobillo que hace actuar tanto a los flexores plantares como dorsales de tobillo al estar en
bipedestación para controlar el péndulo invertido. En este caso se restaura el equilibrio
desde distal a proximal.
Si la perturbación es mayor, y los flexores dorsales y plantares de tobillo son sobrepasados,
pasa a actuar la estrategia de cadera que llevará a esta articulación a una flexión o a una
extensión para desplazar el COM hacia adelante o hacia atrás según sea el sentido de la
perturbación. En este caso la secuencia de activación es de proximal a distal. También esta
estrategia es utilizada en el desarrollo del paso cuando un pie está delante del otro.
Además existe la posibilidad de realizar estas estrategias de manera combinada o también
anular la estrategia de tobillo si estamos de pie sobre una superficie pequeña como sería el
caso de una viga, donde al recibir la perturbación el cuerpo recurre de manera inmediata a
usar la estrategia de cadera. Cuando la perturbación es desde atrás hacia delante, los
primeros músculos en activarse son los gastrocnemios, luego los isquiotibiales y finalmente
los paravertebrales. Los gastrocnemios producen una flexión plantar que devuelve al cuerpo
a la posición normal, mientras que los isquiotibiales y los paravertebrales mantienen, tanto
a la cadera como a la rodilla, en posición extendida, de lo contrario el tronco caería en masa
sobre las extremidades inferiores. En la perturbación de adelante a atrás se activan en
primer lugar los tibiales anteriores, luego los cuadriceps y finalmente los abdominales. La
estrategia de tobillo requiere tener un rango de movimiento adecuado y una buena
flexibilidad de la musculatura que interviene en esta articulación. En el desarrollo del paso
la estrategia anteroposterior es controlada por

Cuando el centro de gravedad se desplaza fuera del límite de estabilidad, las estrategias de
tobillo y cadera son incapaces de mantener el equilibrio ante una perturbación, por lo tanto
se utiliza la estrategia del paso para recuperar el equilibrio. Esto va a establecer nuevos
límites de estabilidad. La selección de las estrategias a utilizar va a estar influenciada por la
experiencia previa así como por el feedback.

Estrategias en sentido mediolateral (ML)

La estrategia mediolateral es controlada por la estrategia de cadera en el balance estático


bípedo y por la de tobillo en el desarrollo del paso. Las sinergias musculares se generan de
proximal a distal, a diferencia de las desviaciones AP. Las desviaciones ML generan un
movimiento lateral de la pelvis que requiere una aducción de una pierna generado por el
grupo muscular aductor y abducción de la otra mediante el glúteo medio y tensor de la
fascia lata.

Balance en distintos grupos etareos.

La edad esta relacionada a una disminución de la habilidad para mantener el balance debido
a cambios normales de los sistemas sensoriales y neuromusculares que contribuyen a la
estabilidad postural. Además de esto, la edad disminuye la estabilidad postural en el
cumplimiento de tareas de la vida cotidiana como son estar de pie, caminar, recoger objetos
del suelo, responder a perturbaciones externas, etc. Las edades en las cuales se dificulta más
la mantención del balance son en personas muy jóvenes y en adultos mayores a 80 años,
además se ha observado un aumento en la desviación postural después de los 30 años. En
las reacciones automáticas el estimulo propioceptivo de los tobillos normalmente precede a
la información visual en adultos sanos. Los niños que están aprendiendo a pararse dependen
más de la visión que los adultos-jóvenes.Los factores involucrados en la pérdida del
balance con la edad son los siguientes:
- Disminución de la fuerza de las extremidades inferiores
- Disminución de las sensaciones periféricas
- Disminución de la agudeza visual
-
Disminución de los tiempos de reacción a perturbaciones.
-

Además se ha observado que existe una pérdida de los receptores sensoriales del utrículo y
el sáculo y de los canales semicirculares en el aparato vestibular. También se ha observado
una pérdida de estos receptores sensoriales en la retina del aparato visual y en los sistemas
propioceptivos. (10)

Medición del balance

Medición del balance estático.


Existen diferentes pruebas de medición del balance estático. Algunas de estas son el
Romberg, el Scharpened Romberg, Postural Stress Test (PST), Clinical Test of Sensory
Integration of Balance (CTSIB). La naturaleza estática de estas pruebas no refleja la
condición normal del balance ya que no significan un reto importante para los individuos
porque la mayoría de las caídas ocurren durante el movimiento, como por ejemplo
caminando o durante los cambios de posición. Además muchas de estas pruebas no están
validadas o solamente tienen una validéz predictiva en la medición del balance.

Medición del balance estático y dinámico (funcionales).


Existen otro grupo de pruebas que incluyen el balance estático y dinámico como por
ejemplo el Get up and go, Tinetti y Berg. La ventaja de estas pruebas es que tienen directa
relación con la funcionalidad de los pacientes, además de ser rápidas y realizables en
muchas condiciones ambientales. La falencia de estas pruebas es que no detectan
específicamente la causa de la deficiencia en el balance y además tienen baja sensibilidad
en la predicción de caídas en algunos casos. Se relacionan mayormente a adultos mayores
ya que tienen baja dificultad para jóvenes.

Mediciones tecnológicas del balance.


Los avances en tecnología han hecho que las mediciones cuantitativas del balance sean
posibles. En algunos casos estos sistemas pueden utilizarse para aislar las anormalidades
funcionales que se asocian con las causas de déficit de balance, mediciones de la mejora del
balance y hasta entrenamiento de éste.
Algunas de las tablas de balance tecnológicas son el AccuSway Plus Force Platform
(AMTI), NeuroCom Equitest Series, Biodex Stabiliy System, el Kinesthetic Ability Trainer
(KAT) 2000, el Balance Master y el TOBtrainer (equipo desarrollado en Chile en los
últimos años)

Como consenso general podemos decir que las mediciones computacionales tienen mayor
precisión para detectar disfunciones en el balance, son fiables a nivel funcional y a nivel de
impedimentos, además de ser más sensibles para detectar avances o retrocesos en la
rehabilitación.

En el caso de utilizar plataformas con inclinación anteroposterior cabe destacar que al


inclinar la plataforma hacia arriba (dorsiflexión de tobillo) se elongan los gastrocnemios y
se produce una respuesta combinada de latencia corta. Esta inclinación de la plataforma
produce un desplazamiento del COM hacia atrás, con la consiguiente activación de la
musculatura anterior de pierna (tibial anterior, recto femoral) para evitar la pérdida del
equilibrio.Cuando la plataforma realiza una inclinación hacia abajo (flexión plantar de
tobillo), se produce un estiramiento del músculo tibial anterior y un desplazamiento anterior
del COM con la consiguiente activación de la musculatura posterior de pierna.
Entrenabilidad del Balance

En la actividad deportiva el balance postural es requerido para mantener la estabilidad


durante el desarrollo del juego. Otros aspectos físico-técnicos, también importantes, como
la fuerza, flexibilidad, coordinación y técnica deportiva, son habitualmente mejor
entrenados o están mejor dirigidos. Sin embargo, comúnmente el entrenamiento del balance
es obviado, a pesar de que la literatura demuestra que mediante su entrenamiento se
disminuyen las lesiones y la recidiva de éstas.

Gracias a la plasticidad neuronal, el cuál puede considerarse como un proceso continuo de


cambios, es que podemos mejorar la propiocepción y el balance, tanto por la eficacia
sináptica (mejoría a corto plazo) como por el cambio estructural en la organización y en el
número de las conexiones sinápticas (mejoría a largo plazo). Este aprendizaje motor se
define como el proceso de adquisición de destrezas o habilidades motoras donde la práctica
ocupa un lugar relevante. Luego se va formando en la memoria una representación del acto
motor que consiste en un programa que controla la ejecución del mismo. Los programas
motores sólo se logran con la práctica continua. Cabe destacar que el aprendizaje motor no
es sólo un conjunto de procesos motores sino que incluye procesos sensitivos, perceptivos,
cognitivos y sicológicos.

Características y Ventajas del Entrenamiento de La Propiocepción y el Balance

 El balance es entrenable y permite mejorar las respuestas anticipatorias


(feedforward) y compensatorias (feedback).
 Mejora la interacción entre la información sensorial y la actividad motora
(Nashner, Horak)
 Optimiza estrategias posturales (Perterka)
 Optimiza la postura y simetría en la carga de peso (Peterka)
 Disminuye los tiempos de reacción
 Mejora la calidad de la respuesta motora
 Disminuye las caídas (Shumway)
 Provoca una menor incidencia de lesiones en extremidad inferior (Mcguine,
Cerulli)
 El entrenamiento propioceptivo y del balance son eficientes en la prevención de
lesiones deportivas (Tacker, 1999)
 Deben trabajarse por separado el balance estático y dinámico, ya que no existe
correlación entre ellos
 Las etapas de entrenamiento del balance son: 1. Resolver impedimentos; 2.
Desarrollar estrategias específicas a las tareas requeridas; 3. Entrenar tareas
funcionales y 4. Lograr que las tareas funcionales puedan ser desarrolladas en
diferentes contextos
 La progresión natural es: Entrenar el balance bipodal luego monopodal en
superficies duras, luego más blandas y luego sobre platos inestables, balones y
minitrampolines. Agregar dificultad con el uso de bandas elásticas o cerrando
los ojos.
 Debe considerar siempre ejercicios propios de la especialidad deportiva. Una
vez desarrollada la capacidad enseñada progresar en dificultad y en número de
actividades simultáneas para lograr el desarrollo de habilidades en diferentes
contextos o situaciones

Al elaborar una pauta de entrenamiento se debe considerar la especialidad deportiva y la


edad ya que de acuerdo a la especialidad deportiva encontraremos diferentes calidades de
balance y con respecto a la edad, en la infancia antes de los 11 años aún no se logra una
maduración completa del SNC, así como ya se ha señalado, en los adultos mayores existe
un deterioro y/o desentrenamiento que afecta el balance.

Diferentes investigaciones han demostrado mejoría en el balance al ser entrenado, ya sea en


sujetos lesionados, adultos mayores o deportistas, la duración varía entre 1 a 8 meses y la
frecuencia entre 2 a 3 veces por semana. Habitualmente las sesiones tienen una duración de
15 minutos y se realizan con el sujeto descansado. Cabe destacar la mejoría lograda en el
deportista ya que si bien ellos tienen un nivel más desarrollado que un sujeto normal o
enfermo tienen aún capacidad de mejorar, lo que probablemente no solo logrará una menor
frecuencia de lesiones sino que también una mejoría en el rendimiento deportivo

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