UNIDAD EDUCATIVA FISCAL “J. M.

JIJÓN CAAMAÑO Y FLORES”

Chaupitena - Amaguaña – Quito
Año Lectivo
Avenida Huancavilca y Princesa Pacha esquina
2023-2024
Contacto: 2338489
Email: 17h01476@gmail.com
DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL
FICHA PERSONAL
1. DATOS INFORMATIVOS:
Apellidos y nombres del estudiante: Año y paralelo:

FOTO
Lugar y fecha de nacimiento del estudiante:
No. Cédula del estudiante: Dir. Correo electrónico padre o madre

Dir. Domicilio:

Referencia del domicilio:

Teléfono convencional: Teléfono celular: Teléfono en caso de emergencia Nombre:

Repite el año: SI NO Alumno nuevo: SI NO Colegio o escuela del que procede el estudiante:

Nombres de la madre: No. cédula Edad Instrucción Profesión u Ocupación Lugar de trabajo Teléfono

Nombres del Padre: No. cédula Edad Instrucción Profesión u Ocupación Lugar de trabajo Teléfono

Nombres del representante: No. cédula Edad Instrucción Profesión u Ocupación Lugar de trabajo Teléfono

2. ESTRUCTURA FAMILIAR ESTUDIANTE

Personas con las que vive el estudiante:
Padre y madre Solo madre Solo padre Familiares Otros Especifique otros: ………………………..….
Numero de hermanos Lugar que ocupa Hermanos en la misma Institución SI NO Cursos: ............................
PADRES
Casados Divorciados Separados Unión libre Fallecidos Fuera del país
En caso de fallecidos o fuera del país especificar quien: ………………………………………………………………………..………….
Familiares con algún tipo de discapacidad: SI NO
Indique quien y que tipo de discapacidad: ………………………… ………………………………………………………………………

3. DATOS DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

El estudiante adolece de alguna enfermedad SI NO Indique la enfermedad: …………………………….…..
El estudiante recibe tratamiento médico SI NO. Indique el lugar………………..………………………..
El estudiante toma algún medicamento SI NO. Indique cual: ……………………………………………
El estudiante tiene alguna discapacidad: SI NO Número del carné del CONADIS………………...……
Si presenta discapacidad, indique que tipo de discapacidad:

4. DESARROLLO EVOLUTIVO DEL ESTUDIANTE:

Edad de la madre en el embarazo del estudiante: ....... Dificultad durante el embarazo SI NO
Indique la dificultad: …………………. Medicamentos en el embarazo SI NO Indique cual medicamento: ……….……….
Parto: A término (9 meses) Prematuro a los cuantos meses: Cesárea: Parto normal:
Dificultad en el desarrollo infantil SI NO Indique la dificultad. ……………………………………………….…….….
Dificultad en el proceso educativo SI NO Indique la dificultad: ………………………………………………….……..

Nombre del representante: CI: Firma: Fecha de entrega:

Nombre del tutor de curso: CI. Firma: Fecha de entrega: