ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA “ROSA AMADA ESPINOZA”

Acuerdo Ministerial N.º 98 del 23 de septiembre de 1985

Cantón Balao – Prov. Guayas
Código AMIE 09H02902
PERIODO LECTIVO 2021 – 2022
PRUEBA DE DIAGNÓSTICO - ENTREVISTA AL PP.FF.
SUBNIVEL INICIAL 2 “A”- GRUPO 4 AÑOS Foto
DATOS PERSONALES. -
NÚMERO DE ORDEN: 00 NUEVO: NO ( ) SI ( ) Fecha: 00/00/2021
CÉDULA: Escuela de donde proviene:
APELLIDOS:
NOMBRES:
SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( )
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Manta, 00/00/2016 EDAD:
NACIONALIDAD:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
ESTATURA: PESO:
LOS PADRES MANTIENEN UNIÓN: De matrimonio ( ) Libre/o de Hecho ( ) Ninguna ( )
EL ESTUDIANTE ES HUÉRFANO DE:
EN CASO DE EMERGENCIA ACUDIR A:
APELLIDOS Y NOMBRES: CÉDULA: TELEFONO/CELULAR:

DATOS FAMILIARES. -
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE:
EDAD: C.I.
ESTADO CIVIL: INSTRUCCIÓN:
TRABAJA EN: PROFESIÓN/OCUPACIÓN:
E-MAIL: TELÉFONO/CELULAR:
AUTORIZADA PARA RETIRAR AL ESTUDIANTE: SI ( ) NO ( )

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE:

EDAD: C.I.
ESTADO CIVIL: INSTRUCCIÓN:
TRABAJA EN: PROFESIÓN/OCUPACIÓN:
E-MAIL: TELÉFONO/CELULAR:
AUTORIZADA PARA RETIRAR AL ESTUDIANTE: SI ( ) NO ( )

NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE:

EDAD: C.I.
ESTADO CIVIL: INSTRUCCIÓN:
TRABAJA EN: PROFESIÓN/OCUPACIÓN:
E-MAIL: TELÉFONO/CELULAR:
AUTORIZADA PARA RETIRAR AL ESTUDIANTE: SI ( ) NO ( )

DATOS DEL EMBARAZO Y NACIMIENTO:

Problemas en el embarazo:
PARTO NORMAL ( ) CESÁREA ( )
SUFRIMIENTO FETAL ( ) NACIMIENTO A TÉRMICO ( ) PREMATURO ( ) NINGUNO ( )
CONTROL DE ESFÍNTERES: DIURNO SÍ ( ) NO ( ) NOCTURNO SÍ ( ) NO ( )
 AMBIENTE FAMILIAR. -
EL/LA ESTUDIANTE VIVE CON:
PADRE Y MADRE: ( ) VIVE CON SU MADRE: ( ) VIVE CON SU PADRE: ( )
ABUELITOS MATERNOS ( ) ABUELITOS PATERNOS ( ) OTROS ( )
VIVE CON OTROS/MENCIONARLOS:
VIVIENDA: PROPIA ( ) ARRENDADA ( ) PRESTADA ( )
EQUIPAMIENTO DE LA VIVIENDA:
Cemento ( ) Solo ladrillo o bloque ( ) Caña ( ) Tabla ( ) Choza ( )
Nº DE HERMANOS: LUGAR QUE OCUPA:
Nº DE PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR:
FAMILIARES CON ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD:
ENFERMEDAD CRÓNICA FAMILIAR:

DATOS DE PERSONALIDAD.-
CARÁCTER: afectivo/cariñoso ( ) tímido/callado ( ) molesto ( )
¿QUÉ LE GUSTA? ¿QUÉ LE DISGUSTA?
HÁBITOS:
JUGUETES QUE PREFIERE:
ALIMENTOS QUE LE GUSTA:
EXPERIENCIAS DESARROLLADAS Y/O FORTALEZAS DE APRENDIZAJE:
DEBILIDADES DE APRENDIZAJES:

DATOS BÁSICOS DE SALUD. -

PERÍODO DE LACTANCIA:
ALERGIAS: Medicamentos que toma:
ESTADO GENERAL DE SALUD:
VACUNAS:
CONDICIÓN MÉDICA ESPECÍFICA:
DISCAPACIDAD:
TRATAMIENTO MÉDICO:
INDICACIONES DEL MÉDICO:

EXPECTATIVAS QUE TIENE DEL CENTRO EDUCATIVO: …………………………………………….................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………... ……………………………………
Lcda. Patricia Noriega H Sra.
DOCENTE TUTORA REPRESENTANTE LEGAL
NOTA: DATOS TOMADOS DEL CURRÍCULO DE INICIAL 2014, PÁG. 56 – 57; y, GUÍA DE EVALUACIÓN JULIO 2019
Inicial y Preparatoria, pág. 24; y, 31, 32 y 33.
(Se necesita cédula de identidad o partida de nacimiento del estudiante, cédula de mamá, papá y representante, certificado de
vacunas, estatura y peso actual).
INFORMACIÓN ADICIONAL PARA LLENAR MATRÍZ SOBRE DISPONIBILIDAD DE REDES DE INTERNET EN
SU DOMICILIO
WIFI: Sí ( ) No ( ) Empresa que le provee:

PLANES DE MEGAS: Operadora que le provee:

Sí ( ) No ( )

POSEE ALGÚN MEDIO COMPUTADORA: CELULAR INTELIGENTE: ( )

TECNOLÓGICO EN CASA: LAPTOP ( ) O ESCRITORIO ( )
Sí ( ) No ( )
TIENE DISPONIBILIDAD DE TIEMPO PARA REALIZAR CONEXIÓN ¿QUÉ TIPO DE MATERIAL
VIRTUAL EN HORARIO DE LAS 10:00AM: SI ( ) NO ( ) ESCOLAR POSEE EN CASA?

ESTUDIANTE: PREPARATORIA “ ”
SUBNIVEL DE PREPARATORIA
 DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
INICIAL II A

Nombres y Apellidos del Estudiante:

Lugar Fecha de nacimiento:
Nú mero de cédula del estudiante:
Nombre de La Nú mero de cédula:
Mamá :
Nú mero de Correo personal:
celular:
Lugar de trabajo: Ocupació n de la Mamá :
Nombre del Papá : Nú mero de cédula:
Nú mero de Correo personal:
celular:
Lugar de trabajo: Ocupació n Del Papá :

Representante:
Dirección Domiciliaria:
Número de teléfono convencional:
Estado civil de dos padres: Casados: ____ Divorciados: _____Unidos:____ Separados: _______
El estudiante vive con:
Números de hermanos sin contar al estudiante: Orden Del Nacimiento:
El estudiante procede de algún Centro Educativo:

¿Cómo fue su embarazo? Normal: Complicado:

Explique la complicación:
¿Cómo fue su parto? Normal: Complicado:
Explique la complicación:
Tomo leche materna: tiempo que lactó:
Edad que gateo: edad que caminó:
Controla esfínteres: se limpia solo: se lava los dientes solo:
¿Es propensa alguna enfermedad? SI __ O No __ ¿cuál?:
¿Es alérgico? SI __ o NO __ indique la alergia:
¿Es alérgico algún medicamento? SI__ o NO __ ¿cuál?:
¿Es alérgico algún alimento? SI o NO ¿cuál?:
¿Padece de alguna enfermad crónica o de nacimiento?: SI __ o NO__ ¿cuál?:
¿Posee algún tratamiento médico? SI__ o NO __ ¿cuál?:
Tiene un impedimento para realizar ejercicios físicos:
Peso del estudiante: (en kilogramos): Talla del niño:
¿Posee alguna capacidad especial el niño? Si: ___________ no: _______________
Explique la capacidad especial que tiene el niño:
Tiene las vacunas completas: TODAS

Fecha de la entrevista: