ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA

"VICTORIA MACÍAS DE ACUÑA"

MILAGRO - ECUADOR
Dirección: Av. Juan Montalvo entre Ernesto Seminario y Bolívar
Teléfono: 042711-680 Email: eebvictoriamacias@gmail.com
Milagro – Ecuador
INFORMACION DECE
DATOS DE IDENTIFICACION/ INFORMACION
APELLIDOS Y NOMBRES DEL/LA ESTUDIANTE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
GRUPO ETNICO: Negro (….) Blanco (…) Mestizo (…) Indígena (…) Afro descendiente (…)
DOMICILIO:
SECTOR:
TELEFONOS:
1. Referencias personales del/la estudiante
Referencias familiares

Nombre completo de la madre Profesión u Ocupación Teléfono

Dirección de domicilio Edad

Nombre completo del padre Profesión u Ocupación Teléfono

Dirección de domicilio Edad

Personas con las que vive el/la estudiante

Nombre Parentesco Edad Ocupación

*esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no sean sus
progenitores.
Nombre Representante parentesco edad Prof. Ocupación Teléfono de contacto Lugar de trabajo
legal, Cuidador o tutor

Número de hermanos (……..) Lugar que ocupa el estudiante entre sus hermanos: (……..)
Nombres de hermanos/as que estudien en la institución y edades:
………………………………………………………………………….
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Teléfono: 042711-680 Email: eebvictoriamacias@gmail.com
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INFORMACION DECE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………..
IMPORTANTE: Nombre de la persona que lo retira de la Institución en hora de
salida……………………………………………….

ESTRUCTURA FAMILIAR:
PADRES: Juntos separados fallecidos

En caso de fallecimiento, especificar nombre y parentesco de el/la fallecido/a:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fuera del país Especificar nombre y parentesco: ………………………………………….………

EL/LA ESTUDIANTE VIVE CON:

Padre madre solo/a otros

HISTORIA VITAL

EMBARAZO Y PARTO

Al término Prematur@ Cesárea Parto normal

Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATOS DE ÉL O LA RECIÉN NACID@:

Peso al nacer: Periodo de lactancia:

Talla al nacer: Edad hasta la cual utilizó biberón:
Edad en que empezó a caminar: Edad en que aprendió a controlar esfínteres:
Edad en la que hablo por primera vez:

DATOS DE SALUD:

Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad) ………………………………………………………

El estudiante tiene algún tipo de discapacidad: SI NO

¿Cuál?: ………………………………………………………………………………………….……
El estudiante tiene alguna enfermedad o condición médica específica: SI NO
Determinar cuál: ……………………………………………………

Director Profesional DECE Representante Estudiante

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