INSTITUCIÓN EDUCATIVA

“CHONGOYAPE”
“Libertad, Justicia, Amor y Trabajo”
"Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”. "
FICHA DE ANTECEDENTE DE SALUD ESCOLAR Y DE RIESGO DE
EXPOSICION COVID19
(Se pide llenar con letra mayúsculas legible)
Esta ficha es absolutamente confidencial tiene valor de declaración jurada y solo será conocida el personal de Coordinación de tutoría,
auxiliar de educación y tutor (a) con el fin de tomar acciones en caso de emergencia y establecer medidas por el bienestar del estudiante.
Para ello, solicitamos a usted contestar responsablemente todos los ítems, para que la información respecto al estado de salud de su
menor hijo(a) sea correcta y completa.

1.- DATOS DEL ESTUDIANTE:

PEGAR
Alumno/a: FOTO ACTUAL
Fecha de nacimiento: Edad: DEL ESTUDIANTE

Grado y sección:
2.- DATOS DE LOS PADRES:
Padre: N° Celular:
Madre: N° Celular:
Con quién vive actualmente el estudiante:
Otros teléfonos de contacto en caso de alguna urgencia:
El estudiante cuenta con Seguro escolar (Especifique)
3.- ANTECEDENTES DE SALUD DEL ESTUDIANTE:
¿Tiene todas las vacunas según calendario nacional de vacunación?.....................(SI/NO)
En caso de responder NO, indique las que faltan:…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cuenta con las dosis recomendadas de vacunas anti COVID 19:.....................(SI/NO)
En caso de responder NO, indique las que faltan:…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Padece de alguna enfermedad actualmente?.....................(SI/NO)
En caso de responder SI, indique la enfermedad(es):……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cuenta con algún tratamiento actual:.....................(SI/NO)

Detallar el tratamiento que sigue actualmente:……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.- RETORNAR A CLASE PRESENCIALES ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS PROTOCOLOS DE
BIOSEGURIDAD:
Enviar a mi menor hijo(a)l portando sus 2 mascarillas o una KN95:.....................(SI/NO)
Enviar a mi menor hijo(a)l portando su frasco de alcohol en gel:.........................(SI/NO)
Controlar la temperatura de mi menor hijo(a) y estar vigilante ante la presencia de síntomas como fiebre y
dolor de garganta, de presentar los síntomas NO ENVIAR AL COLEGIO.

FIRMA DEL APODERADO (A)

DEL ESTUDIANTE
_________________________________

Nombres y apellidos del apoderado(a)……………………………………………………………………………..

D.N.I N°: ………………………………..
Celular N°……………………………….
FIRMA DEL APODERADO (A)
DEL ESTUDIANTE

AV. CHICLAYO Nº 2526 – CHONGOYAPE 1 E_mail: i.e.s.chongoyape@gmail.com

 INSTITUCIÓN EDUCATIVA
“CHONGOYAPE”
“Libertad, Justicia, Amor y Trabajo”
"Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”. ”
CARTA DE COMPROMISO DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA
Y/O APODERADO(A)

Por medio de la presente, Yo, ……………………………………………………………….,

Identificado(a) con D.N.I N°…………………, con Domicilio en

…………………………………………………………., celular de contacto : ……………………………., y
como apoderado(a) del estudiante………………………………………………………………………, quien
cursa el …………………………………………..de educación secundaria en la I.E ”Chongoyape”, me
comprometo a:

1. Acompañar, apoyar y supervisar a mi hijo(a) en el desarrollo de sus actividades en el presente

año académico 2022, desde el inicio de las clases en la modalidad que se disponga.
2. Mantener comunicación con el docente Tutor periódicamente, así como con los docentes de
las diferentes áreas curriculares.
3. Participar de las charlas programadas por la Coordinación de Tutoría.
4. Participar de las reuniones programadas por los directivos.
5. Leer, respetar y aplicar el Reglamento Interno de la I.E Chongoyape.

Por lo cual firmo conforme, en Chongoyape, a los ……………………………………(…….) días del mes
de ………………………………..de 2022.

_______________________________
Nombres y apellidos del apoderado(a)……………………………………..
D.N.I N°: ………………………………..
Celular N°……………………………….

HUELLA DEL REPRESENTANTE

LEGAL DELESTUDIANTE

AV. CHICLAYO Nº 2526 – CHONGOYAPE 2 E_mail: i.e.s.chongoyape@gmail.com