DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL

REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL

AÑO LECTIVO 2023-2024
1. DATOS INFORMATIVOS
Apellidos y nombres: Grado/paralelo (5to B )

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Edad:

FOTO
No. Cédula/pasaporte/visa: Extranjero: SI NO Movilidad Humana
(menor a un año)
Estatus Migratorio: Visa UNASUR Irregular Otro _____________________

Dir. Domicilio: Sector Calle Princ: Calle Sec:

Referencia domicilio:
Teléfono convencional- correo Teléfono celular: Teléfono en caso de emergencia:
Repite el año: SI NO estudiante nuevo: SI NO Institución del que procede el estudiante:

Grupo Étnico: Negro Blanco Mestizo Indígena Afrodescendiente

Discapacidad: SI NO Intelectual Física Visual carnet de Discapacidad: SI N° …………….. NO

Informes Psicológicos UDAI MSP IESS POLICIA PARTICULAR OTROS

El estudiante adolece de alguna enfermedad: SI NO Indique que enfermedad:
Recibe tratamientos médicos SI NO Lugar:
Toma medicación: SI NO Indique cual:
2. REPRESENTANTES:
Nombre de la madre Edad Estado Instrucción Profesión u Ocupación Lugar de trabajo Teléfono
civil
CI
Nombre del Padre Edad Estado Instrucción Profesión u Ocupación Lugar de trabajo Teléfono
civil
CI
Representante: Edad Parentesco Instrucción Profesión u Ocupación Lugar de trabajo Teléfono

CI
3. ESTRUCTURA FAMILIAR ESTUDIANTE
Personas con las que vive el estudiante:
Padre y madre Solo madre Solo padre Familiares Otros Solo
Otros especificar nombre y parentesco…………………………………………………………………………………………………….
Numero de hermanos Lugar que ocupa Hermanos en la misma Institución SI NO Grado: ............................
PADRES:
Casados Divorciados Separados Unión libre Fallecidos Fuera del país
En caso de fallecidos o fuera del país especificar quien: …………………………………………………………………………………
Familiares con algún tipo de discapacidad: SI NO Indique quien……....................................................................................
4. DESARROLLO EVOLUTIVO
Edad de la madre en el embarazo: ....... Dificultad durante el embarazo SI NO Indique la dificultad: ……...………………
Medicamentos durante el embarazo SI NO Indique cual medicamento: ……………………………………..…………..
Parto: A término (9 meses) Prematuro Cesárea Parto normal
Dificultad en el desarrollo infantil SI NO Indique la dificultad. ……………………………………………….……..
Dificultad en el proceso educativo SI NO Indique la dificultad: ……………………………………………………….

FECHA (d/m/a): ________________ FIRMA DEL REPRESENTANTE: _______________________ CÉDULA: __________________