TRAUMA DE GUERRA

MANEJO PREHOSPITALARIO

TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE

GUIDELINES FOR MEDICAL
PERSONNEL 2017
TRIAGE DE GUERRA

• Las decisiones relacionadas con el triage se encuentran entre las más difíciles de toda la práctica
médica y, a veces, generan dilemas éticos. Otra veces, también es posible que aparezcan
incompatibilidades entre los criterios médicos y las necesidades tácticas militares, y estas
discrepancias deben ser conciliadas de alguna manera
• Algunos ejércitos han aplicado el concepto del triage “invertido”; es decir, en primer lugar se
trataron a los heridos más leves, a fin de que puedan retornar más rápidamente al campo de
batalla. Cabe señalar que este enfoque se contradice con los principios del derecho humanitario
internacional. La práctica del triage no es dogmática, puesto que no se basa en una serie de reglas
inflexibles, sino en un enfoque y una filosofía lógicas que se deben adaptar a cada situación
particular
• Existe un equilibrio dinámico entre las necesidades y los recursos: • necesidades = número de
heridos y tipos de heridas, • recursos = instalaciones y cantidad de personal competente
disponibles
• Todos los heridos se deben examinar y ubicar en una categoría de inmediato

•
El oficial de triage debe centrar la atención en las víctimas con heridas críticas y graves
(Categorías I y II) Heridas moderads y heridas leves (categoria III y IV)

•
• Siempre que existan dudas acerca de las prioridades quirúrgicas entre pacientes clasificados en la
Categoría I, se recomienda insertar un tubo torácico y enviarlos al quirófano para realizar una
laparotomía

•
Las decisiones relacionadas con el triage se deben respetar.

•
• Los pacientes prioritarios son aquellos con una probabilidad razonable de sobrevivir en buenas
condiciones, realizando la menor cantidad posible de trabajo

•
El triage es esencial para poner algo de orden en una situación caótica

•
• Los objetivos de un socorrista en acción comprenden:
• • preservar la vida mediante el mantenimiento de las funciones vitales,
• • intervenir de forma segura y sin riesgos,
• • limitar los efectos de la lesión y prevenir daños ulteriores,
• • prevenir las complicaciones y la discapacidad,
• • aliviar el sufrimiento y dar apoyo psicológico y moral,
• • promover la recuperación,
• • garantizar la entrega, en las debidas condiciones, de los heridos y los
enfermos a profesionales sanitarios, siempre que sea necesario
• Lugar en el que se produjo la lesión Los primeros auxilios que se brindan sobre el terreno y, a
menudo, en el propio campo de batalla, pueden ser autoadministrados o implementados por
un camarada, si los combatientes han recibido previamente una formación adecuada. En caso
contrario, prestan los primeros auxilios los civiles, los auxiliares médicos militares o los
socorristas de la Cruz Roja o de la Media Luna Roja.
• Punto de recogida Una práctica habitual y recomendable consiste en reunir a todos los heridos
en un solo lugar, en función de la situación táctica, a fin de evaluar su estado general, comenzar
a dar primeros auxilios si aún no se han administrado, estabilizar a los pacientes para los cuales
ya se han tomado medidas de emergencia vital y decidir quién debe ser evacuado para
continuar un tratamiento, según las prioridades del triage. El punto de recogida ideal es un
puesto de primeros auxilios.
• Evacuación La decisión de trasladar a un herido requiere una evaluación cuidadosa, a causa de
los riesgos y las dificultades inherentes a las situaciones de conflicto armado.
Independientemente del método de transporte utilizado a lo largo de la cadena de asistencia a
los heridos, las medidas de primeros auxilios se deben mantener durante todo el proceso.
• Departamento de emergencias hospitalario En las zonas rurales de países con escasos recursos
económicos y durante combates en zona urbana, el primer sitio disponible para la atención
médica es, a menudo, es el departamento de emergencia de un hospital. Aun cuando se cuenta
con un servicio de transporte eficiente para el traslado de emergencia de las víctimas, los
familiares y allegados suelen no esperar la llegada de las ambulancias y prefieren trasladar al
herido directamente al hospital más cercano, cuyo departamento de emergencia hospitalario
cumplirá la función de un puesto de primeros auxilios
• Prevención de nuevas lesiones: alejar a las víctimas del peligro

• Prevención del agravamiento de la lesión: poner a las víctimas a

cubierto

• Implementación de la secuencia estándar de soporte vital básico

• El torniquete
 CASO CLÍNICO
Hombre joven a quien acaba de explotarle una mina
antipersona es atendido en forma inmediata por médico que
se encuentra en el área en un puesto de salud instalado para
efecto de atender heridos en combate
El paciente se encuentra tendido en el piso al lado del puesto
de salud, en el sitio donde explotó el artefacto explosivo.
Se aprecia la amputación del miembro inferior derecho por
encima de la rodilla y el muñón sangra abundantemente.
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Qué acciones toma y en qué orden?
Tenga esquema mental estructurado

No improvise

Actúe rápido
 Espacio para recibir las
propuestas de cada grupo de
estudiantes
 Verifique y actúe:
➢ Vivo ? Resuscitación cardiopulmonar?
Identifique lesiones posiblemente mortales
➢Hemorragia masiva externa: deténgala
➢ Hemorragia masiva interna: detéctela
Colapso circulatorio: trátelo
➢ Obstrucción vía aérea: prevéngala, corríjala
➢ Falla respiratoria: corríjala
➢ Hipotermia: prevéngala, corríjala
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 IMPLEMENTE
➢ Monitoreo
➢ Analgesia
➢ Antibióticos
➢ Manejo trauma ocular
➢ Manejo heridas
➢ Manejo quemaduras
➢ Manejo fracturas
➢ Comunicación
➢ Registro
➢ Evacuación
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 Control hemorragia masiva externa

- Torniquete
- Torniquetes de unión

- Gasas procoagulantes + presión externa

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 Caso clínico
ACCIONES: Se coloca torniquete por encima de la rodilla derecha y apósitos
coagulantes y vendaje compresivo en pierna izquierda
Examen físico:
Paciente letárgico y confuso.
SV: Tensión arterial: 70/35. Frecuencia cardíaca: 154/min. Frecuencia respiratoria: 34/min. Palidez
mucocutánea. Pupilas reactivas, isocóricas. No signos lesiones en cabeza.
No signos de obstrucción ventilatoria. Expansión torácica simétrica. Pulmones audibles
bilateralmente. No lesiones externas en tórax.
En abdomen herida de 10 cm en flanco derecho con salida de epiplón.
Extremidades:
mid: amputación por encima de la rodilla. Persiste el sangrado a pesar del torniquete.
mii: lesiones en tejidos blandos en muslo, cara interna y en pierna cara interna que sangran en
forma moderada.
mmss: erosiones en manos y antebrazos.
Se coloca otro torniquete en mid
 Resuscitación hemorragia masiva externa
Resuscitación para control de daño (RCD):
Coagulopatía, hipotermia, acidosis, hipocalcemia

Acido tranexámico 1 g en 100 ml de solución salina normal en 10 min(<3 horas del

accidente)
Repita dosis después de resucitación.
a) Sangre total
b) Plasma* + glóbulos rojos + plaquetas (tasa 1:1:1) (plasma congelado precalentado,
seco reconstituido)
c) Plasma + glóbulos rojos (tasa 1:1)
d) Plasma
e) Glóbulos rojos
f) Coloides
g) Cristaloides (Lactato de Ringer o Plasma-Lyte A)
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RCD: Hipotermia acidosis, colapso cardiovascular,
respiratorio, coagulopatía
Durante la reanimación:
a) vestidos mojados
b) mantas calientes
c) alta la temperatura del ambiente
d) líquidos parenterales calientes, hasta 65 grados centígrados;
mantenga en forma permanente líquidos calientes en el área de
reanimación
e) gases de inhalación humificados y calientes entre 43 y 45 grados
centígrados
f) lavado de cavidades pleural o abdominal con líquidos calientes.
 HEMORRAGIA INTERNA OCULTA

Diagnóstico
Choque (Signos vitales o estado mental alterado en ausencia
de lesión cerebral y/o pulso radial débil o ausente)
Sitios
Tórax, abdomen, pelvis, retroperitoneo, fracturas huesos
largos.
Acciones
Sospecha fractura inestable pelvis: vendaje pelvis
Resuscitación hipotensión permisiva (RHP)
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PERSONNEL
 Resuscitación hemorragia interna oculta
Resuscitación hipotensión permisiva (RHP)
Premisa: no trauma craneoencefálico
Objetivo: mantener la perfusión de órganos vitales sin agravar el sangrado

✓ Canalice 2 venas en antebrazos con catéteres cortos calibre14 ó 16

✓ Administre líquidos para mantener TAS> 80 mmHg o pulso radial palpable o
recuperar el estado de conciencia.
Puede ser deletérea > 30 a 40 minutos.
Opciones: RCD o cristaloides tibios
•Solución salina normal o lactato de ringer a chorro.
• SSH 5% o al 7.5% 2 bolos de 250 ml c/u seguido de lactato de ringer levógiro para
mantener este estado.
 Caso clínico
Acciones hasta el momento
✓Doble torniquete mid
✓Gasas coagulantes y vendaje ajustado mii
✓Prevención de la hipotermia
✓RCD
✓RHP
 MANEJO VÍA AÉREA

INTUBACIÓN
Obstrucción, falla respiratoria aguda, inconsciencia o
Glasgow <8.

Estabilización espinal en trauma penetrante no es

necesario
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levantamiento mentón o maniobra de empuje mandibular
vía aérea nasofaríngea
Dispositivo supraglótico
 Inconsciente
Colocar a la víctima en la posición de recuperación

?
Cricotiroidotomía
Cric-Key técnica
 Link video
https://www.youtube.com/watch?v=gf4ZB2eu6_Q
 Respiración
Neumotórax a tensión

Heridas soplantes

Pulsooximetría

Trauma cráneo: oxígeno suplementario

 Heridas soplantes tórax

Cubrir con apósito

O
Vendaje sellante

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PERSONNEL
MONITOREO ELECTRÓNICO

TA, FC, FR, TEMP, PULSOOXIMETRÍA, ECG

 ANALGESIA
❑NO CHOQUE NI FALLA RESPIRATORIA:
1) Citrato de fentanilo oral transmucoso (OTFC) 800 µg
2) La morfina es una alternativa del fentanilo si existe acceso venoso. 5 mg IV/IO y
cada 10 min según necesidad. Monitoree la depresión respiratoria.
❑CHOQUE O FALLA RESPIRATORIA:
Ketamina 50 mg IM or IN o Ketamina 20 mg IV lenta or IO
Repita dosis q30min a discreción IM or IN
Repita la dosis q20min a discreción IV or IO
Naloxone (0.4 mg IV or IM) debe estar disponible cuando se usan analgésicos
opiodes.
 ANTIBIÓTICOS

1) Moxifloxacin, 400 mg oral 1 vez al día

2) Si no recibe vía oral Ertapenem, 1 gm IV/IM

una vez al día
 Manejo quemaduras
✓Cara: Evalúe vía aérea y respiración
✓Calcule extensión quemadura
✓Cubra quemaduras con apósitos o compresas secas estériles
✓Prevenga hipotermia
✓Inicie resucitación inmediatamente quemaduras >20%: lactato de
Ringer 20 ml/hora x% quemadura (40-80 kg) Por cada 10 kg
adicional aumente 100 ml/hora adicional
✓Analgesia similar
✓Antibiótico no excepto heridas penetrantes
 Caso clínico
Manejo prehospitalario

✓ Doble torniquete mid

✓ Gasas coagulantes y vendaje ajustado mii
✓ Prevención de la hipotermia
✓ RCD
✓ RHP
✓ Monitorización
✓ Analgesia
✓ Antibióticos
✓ Comunicación
✓ Registro
✓ Evacuación