VALORACION PRIMARIA DEL

PACIENTE EN URGENCIA
Dra. Carolina Molina R.
-MV diplomado en urgencias y cuidado crítico en pequeños animales Imfac.
-MV diplomado urgencias vitales en adultos U Andes.
-Internado especies menores Universidad Autónoma de Barcelona.
-Internado especies menores ARS Barcelona.
-Recover BSL/ALS
-Manejo paciente UCI/UTI/ Urgencias ,Subdirección médica VETS .
-MV Diplomado Neumología pequeños animales
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En la medicina de emergencias nos enfrentamos a diferentes situaciones en
cualquier momento del día, por lo tanto, es de suma importancia estar preparados
para la clasificación y atención primaria del paciente, ya que la mayoría de los
casos de emergencias y urgencias se atienden en clínicas generales porque es
donde acude inmediatamente el propietario.

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TRIAGE EN VETERINARIA

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El término triage se deriva del francés “triage” que significa escoger o clasificar. En
medicina humana y veterinaria, el término se usa para designar la metodología de
selección de pacientes que requieren atención prioritaria, considerando la severidad
del cuadro clínico y las posibilidades de supervivencia, especialmente cuando es
necesario atender a más de un paciente a la vez.

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Las finalidades del triage se pueden resumir en 3 puntos claves:
1. Identificación de aquellos pacientes críticos cuya vida corre peligro.
2. Priorizar este tipo de pacientes
3. Agilizar y descongestionar el servicio de urgencias.

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PRIMERA TOMA DE CONTACTO: TRIAGE TELEFÓNICO

Habitualmente, en la clínica diaria y en el servicio de urgencias el primer triage se realiza de

manera telefónica y podemos sacar mucha información y encaminar el proceso del triage.

Por medio de preguntas básicas podemos identificar si se trata de una verdadera urgencia.

¿Que ha ocurrido? y en caso de urgencias más graves:

¿Cuando? ¿Está consciente?

¿Que se ha realizado hasta el momento? ¿Respira?

¿Existe alguna hemorragia?

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Según lo anterior podemos identificar si nuestro paciente debe acudir
rápidamente.

Muchas veces el tutor quiere solución vía telefónica

Siempre recomendar acudir a la Clínica veterinaria

Orientar sobre formas de traslado seguro, ya que podría empeorar la

condición del paciente (politraumatizados, fracturas, golpe de calor)

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TRIAGE PRESENCIAL
Una vez en la clínica, en Enfermero/Medico vet debe ser capaz de identificar
rápidamente cuál de los pacientes que está en la sala de espera necesita nuestra
atención de manera inmediata o de lo contrario podría fallecer y cual podría
esperar sin comprometer su vida.

En este punto, valoramos en ABCD del paciente

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 CAUSAS DE URGENCIA

Los traumatismos Lesiones

Mordeduras de
como los accidentes Caídas de altura penetrantes
animales
de tráfico

Exposición a Reacciones
tóxicos alérgicas Convulsiones Estado de shock

Distocia Hemorragias Sepsis Quemaduras

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 Durante la evaluación y la atención primaria del paciente debemos
poner mayor énfasis en los 3 sistemas principales y vitales para la vida:
respiratorio, cardiovascular y neurológico (ABCDE); por lo tanto, se debe
evaluar en segundos (10-15 seg).

La alteración o disfunción de estos sistemas puede ser mortal e indica

que debemos actuar inmediatamente. El uso de un enfoque “ABCD” a
cualquier animal enfermo debe ser primordial en todo momento.

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 A: VÍAS AÉREAS (Airway)

➔ Se debe asegurar que el paciente tenga una vía

aérea permeable: si existe alguna alteración que le
impida recibir el aire, se deberá corregir
inmediatamente.
➔ La suplementación de oxígeno o “preoxigenar” a
los pacientes durante el manejo de la emergencia
reduce el riesgo de incidencia de paro
cardiorrespiratorio.
➔ Se puede proporcionar el oxígeno mediante el
flujo directo o una mascarilla.
➔ Las causas de obstrucción de la vía aérea pueden
ser diversas: por cuerpos extraños, secreciones,
mordidas, traumatismos o tumores. La
traqueostomía o cricotiroidotomía se indica si hay
alteración en las vías aéreas altas.

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COMPLICACIONES DE VÍA AÉREA

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B: VENTILACIÓN (Breathing)
En este sentido, debemos evaluar la frecuencia
respiratoria, el tipo de patrón respiratorio

(obstructivo vs restrictivo) y auscultar los

campos pulmonares y sonidos respiratorios.

Una respiración lenta y profunda con estridor

inspiratorio puede estar asociada con una

obstrucción de la vía aérea superior. La

respiración rápida, poco profunda con

disminución de los sonidos respiratorios está

asociada con patologías de la cavidad

torácica, del parénquima pulmonar o del

espacio pleural, por ejemplo, contusión

pulmonar, neumotórax, dolor por fractura de

costillas, hernia diafragmática, hemotórax

o enfermedades sistémicas.
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Es importante considerar que las membranas mucosas no siempre son indicadores

confiables de un paciente hipóxico, ya que la cianosis puede aparecer con una

saturación de oxígeno (SpO2) hasta de 65%, siendo lo mínimo aceptable el 95%. Por lo

tanto, todos los pacientes que presenten alteraciones correspondientes a la ventilación,

aunque no muestren las mucosas cianóticas, se debe sospechar de que están hipoxémicos, y

la suplementación de oxígeno, por cualquier medio, está indicada.

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C: CIRCULACIÓN (Circulation)

El sistema circulatorio y el estado de perfusión del paciente se determinan por la

visualización, la palpación y la auscultación.

La evaluación cardiovascular se enfoca en la observación de los siguientes

parámetros:

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COLOR DE MEMBRANAS MUCOSAS

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MUCOSAS EXPLORABLES:

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 TIEMPO DE LLENADO CAPILAR: El tiempo de llenado capilar se evalúa El
tiempo de llenado capilar normal es de 1-2 segundos.

El tiempo de llenado capilar < 1 segundo nos indica vasodilatación. Un tiempo de

llenado capilar > 2 segundos nos indican vasoconstricción periférica.

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FRECUENCIA CARDIACA:

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 PULSO: La palpación de la arteria
proporciona información sobre la frecuencia
cardiaca y el ritmo. La palpación del pulso
se evalúa en la arteria femoral y en la
región de los metatarsos, que son las
arterias comúnmente detectadas. El pulso
debe ser fuerte, lleno y correspondiente, lo
cual indica un volumen sistólico normal.
Cuando se palpa el pulso femoral se puede
decir que la presión arterial sistólica está
por encima de 60 mmHg, y nivel de los
metacarpos, la presión arterial sistólica es
superior a 80 mmHg.

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 TEMPERATURA La temperatura corporal es
uno de los parámetros que no deben olvidarse en la
evaluación de un paciente crítico, ya que nos ayudará,
junto con el resto de los parámetros clínicos, a
determinar si un paciente se encuentra en un estado
hiperdinámico o hipodinámico. La mayoría de los
pacientes críticos o de urgencias
suelen estar hipotérmicos, sin embargo, aquellos que
se presenten hipertérmicos,tendremos que diferenciar
de hipertermia ambiental, hiperemia primaria o fiebre.
En muchas ocasiones, se olvida prestar atención a la
temperatura de las extremidades, que de manera
normal deben estar tibias o calientes al tacto. Si al
palparlas estas se sienten frías, nos indicará que hay
presencia de vasoconstricción periférica.

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D: EVALUCION NEUROLÓGICA
(Disability/disfunction)
La evaluación del estado mental del paciente
comienza al momento en que éste entra a
la sala de urgencias y tiene que observarse la
actitud del paciente, si tiene un estado
mental alterado (deprimido, estuporoso,
comatoso), se evalúa la respuesta al tacto, al
sonido y a los estímulos dolorosos;
asimismo, se evalúa el tamaño de
las pupilas
(anisocoria, miosis, midriasis).

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E: EVALUACIÓN EXTERNA (Exposed)

Por último, la evaluación externa del cuerpo

del paciente se realiza rápidamente con el

objetivo de determinar y tratar problemas

adicionales como hemorragias, laceraciones,

orificios no naturales, fracturas abiertas, dolor

a la palpación, hernias, entre otros. La

región umbilical debe ser evaluada en busca

de equimosis periumbilical (signo de

Cullen), lo que puede indicar hemorragia en el

peritoneo o retroperitoneo.

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Dentro de las pruebas de sangre ideales en
el área de emergencias están la medición
de la hemoglobina, hematocrito, proteínas
totales, glucosa, electrolitos, lactato y
gases sanguíneos. Si existe una alteración
de las pruebas de sangre, debe tratarse lo
más pronto posible.

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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
(RCP EN PEQUEÑAS ESPECIES)

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El arresto o paro cardiorrespiratorio se define como el cese espontáneo de la
respiración y la frecuencia cardiaca.

La resucitación cardiopulmonar (RCP) se define como el suministro de

ventilación y circulación artificiales, hasta que se restablezca la función
cardiorrespiratoria.

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CAUSAS DE PARO
CARDIORESPIRATORIO

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IDENTIFICACIÓN DEL ARRESTO CARDIOPULMONAR
(ACP)
un pulso
débil, irregular
Los cambios o ausente
en la Frec Apnea
Cardiaca

Hipotermia

la profundidad
bradicardia, Cianosis
o el patrón de
hipotensión
la respiración
,

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Hipovolemia
La disminución del volumen intravascular conduce a trastorno de la difusión y entrega de oxígeno, lo que es
igual a hipoperfusión tisular; de no ser identificada y tratada de manera temprana, llevará a falla
circulatoria irreversible.

En caso de hemorragia masiva externa, es fácil identificar hipovolemia como causa del paro. Por otro lado,
puede coexistir hipovolemia asociada a otros cuadros clínicos y no siempre es sencillo identificarla.

Algunas causa de hipovolemia pueden ser:

a. Gastrointestinal: vómito, diarrea, sangrado del tubo digestivo o drenajes en pacientes

postquirúrgicos.
b. Pérdidas renales: diuréticos, diuresis osmótica, nefropatías perdedoras de sal e hiperaldosteronismo.
c. Pérdidas tegumentarias: sudoración intensa, quemaduras.
d. Pérdidas a tercer espacio: oclusión intestinal, lesión por aplastamiento, fracturas y pancreatitis aguda.

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Hipoxia
Fisiológicamente, son cinco los mecanismos que condicionan hipoxia:

● Disminución de la presión inspiratoria de oxígeno: esto ocurre en hipoxemia de grandes alturas o en ambiente con
FiO2 menor al 21%, como en espacios confinados.
● Hipoventilación: depresión respiratoria del tronco encefálico (fármacos, síndrome de hipoventilación alveolar central),
neuropatía periférica (síndrome de Guillain Barré), debilidad muscular (hipofosfatemia, miastenia grave).
● Trastornos de la difusión: alteración en la membrana alveolocapilar. Ocurre en casos como asbestosis, sarcoidosis,
fibrosis intersticial, neumonía intersticial.
● Desequilibrio de la relación V/Q: incremento del espacio muerto en casos de enfisema, gasto cardiaco bajo o
hiperdistensión alveolar.
● Aumento de los cortocircuitos pulmonares: ocupación alveolar por secreciones o agua (neumonía o edema agudo
pulmonar), colapso alveolar como en caso de atelectasias masivas.

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Hidrogeniones
Causas :

-cetoacidosis diabética

-acidosis urémica y acidosis láctica.

-tóxicos (metanol, etanol acetaldehído, salicilatos).

- acidosis hiperclorémica, que comúnmente se asocia a pérdidas extrarrenales de bicarbonato, como en caso de evacuaciones
diarreicas abundantes.

Para el abordaje de los trastornos ácido-base será indispensable contar con una gasometría, que durante la RCP puede ser
tomada de la arteria femoral. Una de las intervenciones a llevar a cabo es reposición de bicarbonato, que está indicada con
niveles de pH menores a 7.2 o bicarbonato menor a 8 meq/L. El déficit de bicarbonato se calculará

En el estado postparo se deberá realizar nuevamente gasometría para evaluar el estado ácido-base; además de valorar la
necesidad de administrar una cantidad mayor de bicarbonato, se deberá determinar la causa de la acidosis e iniciar el
tratamiento.

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Hipo-/hiperkalemia
De contar con un electrocardiograma previo al paro cardiorrespiratorio, podemos identificar datos que
sugieren hiperkalemia (Figura ). De otra manera, durante las maniobras de RCP, la toma de gasometría
venosa también brindará la cifra del nivel de potasio. El manejo se puede iniciar durante el paro
administrando solución polarizante (solución dextrosa 5% + insulina + 20 meq bicarbonato). El gluconato
de calcio tiene su papel como estabilizador de membrana. En el estado postparo se pueden administrar
otras medidas antikalémicas Como salbutamol.

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Hipotermia
Dentro de las causas de hipotermia encontramos exposición ambiental, inmersión en agua, condiciones
médicas (por ejemplo, hipotiroidismo o sepsis), tóxicos (etanol), medicamentos (hipoglucemiantes ,
sedantes).
El cuadro clínico se manifiesta desde confusión, taquicardia, temblor (hipotermia leve), letargo, bradicardia,
arritmias, ausencia de reflejos pupilares y disminución del temblor (hipotermia moderada) hasta coma,
hipotensión, rigidez (hipotermia severa)
.
El manejo se enfoca en recalentar al paciente con medios físicos:
-administrar soluciones intravenosas tibias
-colocar sábanas calientes
-aplicar calor radiante
-acondicionar la temperatura del área de trabajo
-realizar lavado gástrico con agua tibia/sondaje urinario

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Neumotórax a tensión
El neumotórax es, en mayor frecuencia, de origen traumático.
Cuando su presentación es espontánea, se clasifica como
primario cuando no se relaciona a enfermedad pulmonar o
secundario cuando se vincula a una comorbilidad como EPOC,
fibrosis quística, cáncer pulmonar, neumonía necrotizante,
etcétera.

Las manifestaciones clínicas dependerán de la cantidad de aire

que se encuentra en el espacio pleural, la velocidad de
acumulación.Se presentará tos, disnea y dolor torácico. En la
exploración física se evidenciará hipoventilación ipsilateral y
timpanismo a la percusión.26

Dependiendo de la cantidad de aire acumulado, el neumotórax

puede ser simple o a tensión, siendo el último la causa que
puede precipitar un paro cardiorrespiratorio previa
presentación de choque obstructivo.

Durante la RCP debemos obtener la historia clínica del

paciente para sospechar del cuadro. La exploración física será
complicada y el diagnóstico mediante radiografía de tórax o
tomografía imposible durante el paro cardiorrespiratorio. Es
aquí donde el ultrasonido pulmonar (USGP) puede ser una
herramienta de gran utilidad y que se puede realizar durante
las maniobras de RCP. La ausencia de deslizamiento pleural en
el USGP tiene 70% de sensibilidad de un neumotórax.

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Tamponamiento cardiaco

La cantidad normal de líquido pericárdico en el perro es de 2,5 a 15 ml totales o de 0,25 ml (±

0,15) por kilo de peso . Sin embargo, el tamponamiento no depende de la cantidad de volumen
acumulado sino de la presión intrapericárdica; ésta, a su vez, depende de la relación entre volumen,
velocidad de acumulación y distensibilidad del pericardio.

Las causas de tamponamiento pueden ser neoplásicas (primarias y metastásicas), sobrecarga de

volumen (insuficiencia cardiaca crónica), postinfarto agudo de miocardio y traumatismo.

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Tóxicos
Dentro de los principales agentes cardiotóxicos que se relacionan con paro cardiorrespiratorio
encontramos opiáceos, benzodiacepinas, betabloqueadores, antagonistas de los canales de calcio,
digoxina, cocaína, antidepresivos tricíclicos, monóxido de carbono, rodenticidas, Paracetamol
( protectores hepáticos como N-acetil cisteina), permetrina (manejo signos clínicos)

El manejo de las intoxicaciones durante el paro cardiorrespiratorio se basa en RCP de alta calidad y
administración de antídotos de ser posible, aunque no existe evidencia de su eficacia ni
modificación en la mortalidad.

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INTOXICACIÓN CANNABIS

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Trombosis pulmonar
Es la presencia de un trombo en los vasos pulmonares, o la presencia de un Émbolo.

TROMBO: Es el acúmulo de placas en un vaso impidiendo circulación por el mismo.

ÉMBOLO: Es la llegada de un trombo a los vasos pulmonares, donde se queda anclado

Esto va a producir la dificultad o incapacidad para circular la sangre por el organismo por
lo que no va a poder oxigenarse la sangre. Se va a producir la pérdida de conocimiento,
así como fallo a nivel coronario. No presencia de oxígeno lo que generará PCR.

Ventana apical cuatro cámaras donde se identifica crecimiento

de las cavidades derechas en un paciente con tromboembolismo

pulmonar masivo.

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Trombosis coronaria
Infarto agudo de miocardio se considera una de
las principales causas de muerte súbita.

Durante el paro cardiorrespiratorio, el

ultrasonido o ecocardiograma no son de utilidad
para realizar el diagnóstico. El
electrocardiograma no mostrará datos debido a
que no hay actividad eléctrica. Los marcadores
bioquímicos serán de utilidad sólo si fueron
tomados antes del colapso cardiovascular, ya
que después de las compresiones cardiacas es
normal encontrarlas elevadas. De cualquier
manera, el manejo se centrará en continuar con
maniobras de RCP de alta calidad y fármacos,
ya que la trombólisis no está recomendada en
caso de trombosis coronaria.8

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UNA VEZ IDENTIFICADO UN PACIENTE EN ARRESTO CARDIACO, SE DEBE
COMENZAR MASAJE CARDIACO

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POSTURA DEL COMPRESOR

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LOS OBJETIVOS DE LAS COMPRESIONES
TORÁCICAS (RCP)
Los objetivos de las compresiones
torácicas son reemplazar las
funciones de los ventrículos izquierdo
y derecho, proporcionar flujo de
sangre a los pulmones para el
intercambio de gases y suministrar
oxígeno a los tejidos para la
producción de energía.

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FORMA DEL PECHO

Dada la gran variabilidad en

la forma del tórax entre
perros y gatos y entre
diferentes razas de perros,
es poco probable que un
solo enfoque de las
compresiones torácicas sea
óptimo en todos los
pacientes de animales
pequeños.

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Perros medianos y grandes de pecho redondo

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Perros medianos y grandes con pecho de quilla

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Hay dos teorías en competencia sobre cómo las compresiones torácicas externas

pueden facilitar este flujo de sangre:

● teoría de la bomba torácica

● Teoría de la bomba cardíaca
La evaluación minuciosa de la conformación de un paciente individual ayudará a

determinar la técnica de compresión más efectiva a utilizar

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Acerca de la teoría de la bomba cardíaca
Se basa en el concepto de que los ventrículos izquierdo y derecho se comprimen directamente:
● Entre las costillas en lados opuestos del tórax cuando las compresiones se realizan en
decúbito lateral. O
● Entre el esternón y la columna cuando las compresiones se realizan en decúbito dorsal

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SOBRE LA TEORÍA DE LA BOMBA TORÁCICA

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PERROS DE PECHO PLANO

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PERROS Y GATOS PEQUEÑOS

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CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LAS
COMPRESIONES TORÁCICAS
Posicionamiento del paciente
Las compresiones torácicas deben realizarse en decúbito lateral en la mayoría de los perros y gatos. Existe evidencia
experimental de que esta posición resulta en presiones arteriales superiores a las obtenidas por compresiones en decúbito
dorsal.

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Profundidad de compresión
La profundidad de la compresión debe ser de 1/3 a 1/2 del ancho del pecho . Las compresiones más superficiales dan
como resultado un flujo sanguíneo deficiente a los tejidos. Puede ser difícil para el compresor juzgar la profundidad de la
compresión, por lo que otros miembros del equipo deben observar las compresiones torácicas y proporcionar información
al compresor si la profundidad parece incorrecta. En perros de razas medianas y grandes, se necesita una gran cantidad
de fuerza para obtener una compresión efectiva. En perros y gatos más pequeños, es posible comprimir demasiado el
tórax, lo que provoca una contusión miocárdica y otros traumatismos torácicos.

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Tasa de compresión

Independientemente del tamaño del paciente, las compresiones torácicas deben realizarse a una velocidad de 100 a 120
compresiones por minuto.. Debido a que el gasto cardíaco es el producto de la frecuencia cardíaca por el volumen
sistólico, las tasas de compresión más bajas dan como resultado un gasto cardíaco reducido, lo que conduce a tasas de
supervivencia más bajas.

https://nyp.org/cpr

85
La RCP efectiva solo con las manos debe realizarse a una velocidad de 100/120 latidos por
minuto. A continuación se muestra una lista de reproducción seleccionada de canciones de
100/120 BPM.

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Ciclos de compresión
Las compresiones torácicas deben realizarse en ciclos de 2 minutos sin interrupción. Se necesita
aproximadamente 1 minuto de compresiones torácicas para que la presión arterial aórtica alcance un
nivel estable que proporcione perfusión al corazón y los tejidos. Ciclos más cortos de compresiones
torácicas reducen la perfusión porque no se alcanza o mantiene esa presión de estado estacionario
durante el período de tiempo necesario.

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Rotación del compresor
Después de cada ciclo de compresiones de 2 minutos, un nuevo compresor debe tomar el relevo para
reducir la fatiga y la propensión a inclinarse durante las compresiones, lo que podría evitar el retroceso
elástico completo del tórax

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VÍA AÉREA DURANTE RCP

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OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN EN RCP

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CARDIOVERSIÓN

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DROGAS QUE SE UTILIZAN EN RCP

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INTERPRETACIÓN DE ECG

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MOMENTO…

¿Cuándo se debe revisar el ECG?

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Durante la breve pausa en las compresiones
entre ciclos de BLS, el líder del equipo debe
interpretar el ECG y anunciar el diagnóstico
del ritmo. Se debe llegar a un acuerdo entre
todos los miembros del equipo en cuanto al
diagnóstico del ritmo ECG; si no se llega a un
consenso de inmediato, se deben reiniciar las
compresiones torácicas y la discusión sobre el
diagnóstico del ritmo puede continuar
durante el próximo ciclo de compresiones. En
última instancia, si no se puede llegar a un
consenso, el líder del equipo debe hacer el
diagnóstico después de considerar los aportes
de todos los miembros del equipo. Las
compresiones torácicas nunca deben
detenerse durante un ciclo de BLS
estrictamente para evaluar el ECG. Sin
embargo, si hay un aumento repentino de
EtCO2 y se nota un pulso fuerte y palpable
durante un ciclo de BLS,
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La evaluación del ritmo del ECG durante la RCP guiará la toma de decisiones para

intervenciones específicas de ALS, como medicamentos o desfibrilación.

Debido al artefacto de movimiento, no es posible interpretar el ECG durante las

compresiones torácicas. Además, el desprendimiento del cable es común durante la

RCP, especialmente si se usan pinzas de cocodrilo y se colocan proximalmente en

las extremidades donde el movimiento es más pronunciado. El uso de electrodos

adhesivos pregelificados en las almohadillas de los pies o pinzas de cocodrilo

colocadas más distalmente en las extremidades puede reducir el riesgo de que se

suelte el cable.

Algunos monitores de ECG también parecen crear ritmos espontáneos que pueden

confundirse con el ECG del paciente cuando no están conectados al paciente o

después de un desalojo. 112

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114
Primero, evalúe el ECG y decida si hay complejos QRS repetidos.
La forma del complejo no es importante. En esta etapa, solo necesita determinar si hay complejos QRS repetidos. Para

algunos tipos de ritmos, los complejos pueden adoptar varias formas diferentes con el tiempo, pero ese conjunto de

complejos se repetirá.

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Ejemplo 1

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Ejemplo 2

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Ejemplo 3

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Ejemplo 4

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Ejemplo 5

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GRACIAS!!
carolina.molina@vets.cl

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