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Apuntes Charlas Magistrales

Mdulo Medicina de Urgencias


COCEM 2017

Con muchos tkms de algunos estudiantes de 4 de la UChile


No es la versin final ni HD, pero esperamos que les sirva :)
1) INTRODUCCIN A MEDICINA DE URGENCIAS - Dr. Corts

En sus orgenes, la medicina de urgencias surgi en contextos de guerra, con el


objetivo principal de reincorporacin de soldados a la batalla. En los 70 surge el primer
programa de medicina de urgencias.
En Chile, la Posta Central se funda en 1911 como primer hospital de urgencia. La
especialidad a nivel nacional es de reciente desarrollo y recin el 2013 la Medicina de
Emergencia fue reconocida como especialidad primaria. Actualmente las casas formadoras
de urgencilogos en el pas son 9, con tres casas de estudios consolidadas (Universidad de
Chile, Universidad de Santiago y Universidad Catlica).
Actualmente, la situacin asistencial nacional presenta importante demanda, con
ms de una consulta por habitante en los servicios de urgencias al ao. Existe asociado un
dficit de camas y recursos, particularmente en regiones.

Modelo de atencin en emergencia


Se compone de: Internista, cirujano, traumatologa, pediatra. El 85% de las consultas
corresponde a patologa no quirrgica.

Definicin de la medicina de urgencias


Especialidad mdica primaria encargada de la evaluacin, manejo inicial y en
algunos casos, definitivo; enfocado en la estratificacin de riesgo. La atencin presenta
ciertas caractersticas:
Pacientes inestables
Historia clnica deficiente
Patologa tiempo-dependiente
Sentimientos adversos en los prestadores y pacientes
Necesidad de realizar tareas simultneas
Alta mortalidad
Burn out en los profesionales

Modelo de atencin en la medicina de urgencias


Universal
Categorizacin por gravedad
Estratificacin del riesgo
Predecible en trminos de densidad de consultas en la semana, hora del da y
asociadas a eventos sociales.

Consultas
En la categorizacin se utiliza el Triage hospitalario de C1 a C5 y scores de riesgo
especficos segn distintas condiciones clnicas. Es importante destacar el rol de la
educacin y orientacin en pacientes C5 sobre cundo es conveniente consultar al
servicio de urgencias y cundo corresponde manejo del mdico tratante o la condicin
no es grave.
C1 Emergencia vital que requiere atencin inmediata

C2 Emergencia evidente sin riesgo vital

C3 Urgencia mediana

C4 Urgencia menor

C5 Sin urgencia

Variedad de mbitos de consulta


Calidad de atencin
Atencin mdico paciente

Modo de atencin
Evaluacin primaria: Evaluacin ABCDE con objetivo de descartar riesgo vital inminente.
A: Va area
B: Respiracin
C: Circulacin
D: Dficit neurolgico
E: Exposicin
Estabilizar primero, no esperar resultados de estudio.
Alto ndice de sospecha clnica, considerando manifestaciones atpicas de patologas
graves. Se requiere saber interpretar segn distintas situaciones.
Multitask
Disposicin

reas de trabajo de medicina de urgencias


Amplias, desde trabajo en emergencia hasta investigacin.
1. Emergencia y reanimacin
2. Trauma y quemados
3. Toxicologa
4. Ultrasonografa de emergencia.
5. Medicina prehospitalaria. Traslado de pacientes en condiciones crticas.
6. Medicina de desastres, ante un escenario de mltiples vctimas.
7. Medicina agreste, medioambiental.
8. Geriatra en urgencia, relacionada a las caractersticas diferenciales relacionadas al
envejecimiento.
9. Psiquiatra de urgencia
10. Mdico legal
11. Cuidados paliativos y fallecimiento

Relacin mdico paciente en urgencias


Se rige por los principios ticos.
Respeta derechos y deberes de pacientes.
Respeto a la intimidad.
Requiere buenas habilidades relacionales (con equipo y pacientes).
Empata con el paciente vulnerable.
Comunicacin. Responsabilidad de las opiniones y malas informaciones.

Desafos actuales
Especializacin de los servicios de urgencias
Polticas de trabajo orientadas a una mejor atencin de urgencia y desarrollo de
protocolos.
Especializacin de enfermera y tcnicos paramdicos
Incorporacin de medicina de urgencias en pregrado
Acreditacin CONACEM
2. FASES DE PCR, FISIOLOGA DE LA REANIMACIN. - Dr. Santelices

Conceptos de cadena de supervivencia:


Es la serie de sucesos que determinan la supervivencia del paciente, desde RCP y
desfibrilacin tempranos a cuidados avanzados precoces. Cada una de las atenciones
deben estar coordinadas y ser adecuadas. La cadena es tiempo dependiente y de ella
pueden derivar distintos outcomes o resultados de salud.
1. Colapso y llegada de 131
2. Inicio RCP
3. xito de desfibrilacin
4. ROSC (retorno a la circulacin espontnea)
5. Llegar a urgencia
6. Resultados
En Chile la sobrevida de paro extrahospitalario es <1%. El entendimiento de la maniobra
RCP es fundamental en el resultado de la sobrevida.

Conceptos hidrulicos de RCP


1. FASE DE COMPRESIN
i. Mecanismo bomba torcica. Mediante el aumento de la presin intratorcica

en los primeros centmetros de la compresin. Provoca movilizacin de la


sangre que se encuentra dentro del trax, considerando al corazn como
un conducto. Vlvulas AV abiertas. Se produce flujo desde el sistema
vascular pulmonar a la circulacin perifrica.
ii. Mecanismo de bomba cardaca. Al lograr 5 cm de depresin, se produce

un aplastamiento ventricular (aumento de presin ventricular), que


provoca la eyeccin hacia los grandes vasos, con vlvulas AV cerradas,
smil a la funcin ventricular normal; de ah la importancia de lograr la
depresin adecuada en la compresin durante la RCP. La posicin de las
manos debe ser correcta (tercio inferior del esternn) para no provocar
aplastamiento de la aorta.
iii. Mecanismo bomba abdominal. Tiene un componente venoso y arterial.

Incluye la aplicacin de tensin en el abdomen que evite la prdida de energa


por distensin abdominal. En personas obesas, es ideal contar con una persona
que aplique tensin en el abdomen mientras se realiza el RCP, para evitar el
desplazamiento del diafragma.

2. FASE DE DESCOMPRESIN
Busca la reexpansin del trax y luego que las cmaras cardacas vuelvan a llenarse.
Existe un nuevo concepto de descompresin activa (no pasiva) con ayuda de un dispositivo
que ayuda a aplicar presiones negativas (ACD CPR).

Ventilacin en la compresin
La espiracin es completa en la fase de compresin. Luego, en la descompresin
hay ventilacin efectiva (genera presin torcica negativa, que implica retorno venoso y
entrada de aire). En este sentido, la vlvula de impedancia inspiratoria busca optimizar el
retorno venoso, respecto al aire, que est facilitado por las caractersticas de la va area
(no colapsable) y el fluido.
Notar que la intubacin no es prioridad, sino el masaje.

Flujo coronario
Aumenta en la medida en que aumenta el tiempo de compresiones, que sustenta la
idea de no detener las compresiones (no ventilar entre compresiones). El masaje
interrumpido resulta en mejor flujo coronario. **Es excepcin el caso de mujeres
embarazadas, donde es conveniente ventilar.

En resumen:
Realizar compresiones lo suficientemente profundas
Ritmo 100 x minuto
No interrumpir
Mantener una buena posicin
Mantener tensin abdominal si se requiere
Permitir la reexpansin completa en la descompresin
Apoyar se de dispositivos segn disponibilidad (idealmente descompresin activa y
vlvula de impedancia).
Intubar no es prioritario

Check list de calidad de reanimacin


> 80% del tiempo con compresiones
Frecuencia de al menos 100 x minuto
Buena posicin y profundidad adecuada (5 cm en adultos, 1/3 del dimetro AP en nios)
Completa reexpansin (idealmente descompresin activa y vlvula de impedancia).
Generacin de pulso femoral
Mantener tensin abdominal

Desfibrilacin
El masaje previo a la desfibrilacin tiene mejores resultados respecto a solo
desfibrilacin. Esto se explica de acuerdo a las fases del paro:

FASES DEL PARO:


1. Fase elctrica. 1 a 5 min de paro (fibrilacin). Requieren descarga.
2. Fase circulatoria. Parmetros de perfusin comienzan a alterarse. Requieren mejora de
perfusin (ciclos de compresiones) previa a la descarga.
3. Fase metablica. Peores tasas de sobrevida, alteraciones severas. Requieren RCP
vigoroso, porque las alteraciones impiden el retorno de circulacin espontnea.

CONCLUSIONES:
Masajear primero (al menos un ciclo de masaje previo a desfibrilacin) y
adecuadamente.
Solo interrumpir masaje cuando corresponde dar descarga, ninguna otra intervencin. El
momento de descarga debe ser guiado por ECG y tiempo del paro.
El objetivo es el rescate con el menor dao neurolgico posible (Escala CPC. CPC 1 es
una buena performance cerebral; hasta CPC 4 que es coma o estado vegetativo).

3. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SCA SDST - Dr. Ugalde

a causa cardiovascular es la mayor causa de muerte en Amrica.


L
En general, los sndromes coronarios se provocan mayoritariamente por un accidente de
placa, relacionado con una serie de factores de riesgo y disfuncin endotelial, inflamacin,
trombosis y dao tisular.
Actualmente, los sndromes coronarios se clasifican en:
1. Sndromes con oclusin total de la arteria (con SDST)
2. Sndrome sin oclusin total: angina inestable e infarto sin supradesnivel del ST. Se
distinguen de acuerdo a la elevacin o no de los marcadores de dao miocrdico
(troponina).

Diagnstico
El sndrome coronario agudo es de diagnstico clnico. Las formas de presentacin
son:
Angina de reposo CF IV, habitualmente prolongada.
Angina de reciente comienzo: CF III en las ltimas 2 semanas.
Angina inestable o que progresa.
Todas estas formas de presentacin tienen un cambio del basal o limitacin rpida de la CF.

Enfrentamiento inicial:
1. Historia/Examen fsico
2. ECG y marcadores
Permiten la realizacin del diagnstico y evaluacin del riesgo.

Los scores de riesgo son:


- SCORE DE GRACE. TIMI
Edad Edad > 65 aos

Frecuencia cardaca 3 factores de riesgo cardiovasculares


o ms

Presin sistlica Estenosis coronaria conocida > 50%

Creatinina Desviacin del ST mayor a 0,5 mm

Killip class Sntomas de angina severa reciente


(en las ltimas 24 horas)

Arresto cardiaco Uso de aspirina en los ltimos 7 das

Desviacin del ST Elevacin de marcadores


Elevacin de
marcadores

- El score de GRACE valoriza el riesgo de eventos adversos hasta 6 meses. Incluye


creatinina por lo que es menos prctico respecto al TIMI.

- TIMI RISK SCORE: 7 criterios, cada uno valorado con 1 punto. Evala el riesgo dentro

de los prximos 14 das. Establece bajo riesgo (0 a 2 puntos), riesgo intermedio (3 a 4


puntos) y alto (5 a 7 puntos).

Conducta
HOSPITALIZAR SIEMPRE. A los pacientes de riesgo bajo pueden ubicarse en una
unidad intermedia con monitoreo. Aquellos de riesgo moderado o alto: Unidad intensivo,
idealmente unidad coronaria.
Frmacos: de acuerdo a los siguientes OBJETIVOS (se administran de forma
conjunta).

1. Tratar isquemia:
Reposo

Oxgeno con objetivo de saturacin > 90%

Nitroglicerina ev. Hasta desaparicin de sntomas o cada de PA mayor a 30


mmHg o PAS < 90.

Beta bloqueo (atenolol o propanolol). Hasta FC cercana a 60 lpm.

Bloqueadores de calcio. Ante contraindicacin de beta bloqueo o mala


respuesta.

Otros: Morfina, baln de contrapulsacin artico

2. Bloqueadores plaquetarios:
Aspirina (bloqueo de la ciclooxigenasa). 300 mgr masticables y continuar
permanentemente.

Tienopiridinas (bloqueo del ADP al receptor P2Y12, con posterior inhibicin


del complejo IIb IIIa y subsecuente inhibicin de la agregacin): Clopidogrel,
Ticagrelor y Prasugrel. Los ltimos tendran mejores efectos y estn
disponibles pero son de muy alto costo.
Habitualmente clopidogrel en dosis de carga (300 mg) y luego continuar al
menos 3 meses.

Inhibidores de IIbIIIa, restringidos a enfermos graves, porque el beneficio


supera el riesgo (aumentan la incidencia de hemorragias).
El tratamiento respecto a los bloqueadores plaquetarios es dual (biasociado).

3. Antitrombticos. Heparina endovenosa o subcutnea por 48 a 72 horas. No fraccionada


hasta 5000 U es el tratamiento clsico, pero la de bajo peso molecular (enoxaparina es
la de mayor demostracin) tiene menores efectos adversos y no requieren control de
TTPK. Usar un bolo de 30 mgr y mantener 1 mgr /kilo/12 horas.
De los inhibidores directos de la trombina, solo la bivalirudina ha demostrado ser
ventajosa en pacientes sometidos a intervencionismo percutneo.

4. Estatinas. Fundamentales por sus efectos pleiotrpicos.


Altas dosis. 80 mg de atorvastatina al menos los primeros 3 meses.

Manejo especfico
La coronariografa inmediata es indicacin ante:
- Inestabilidad hemodinmica
- Angina persistente
- Arritmias ventriculares complejas.
El resto de los pacientes: coronariografa antes de 24 horas (estrategia invasiva
temprana). En pacientes de bajo riesgo: prueba de isquemia, como un test de esfuerzo, en
los prximos das. Si la prueba es positiva, se requiere realizar coronariografa.
Todos los pacientes deben recibir tratamiento mdico de enfermedad coronaria.
4.MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO - Dr. Gonzlez

Politraumatizado: Se define como aquel paciente sometido a un dao con 2 o ms


sistemas comprometidos (lesiones perifricas, viscerales o mixtas), con compromiso de la
vida o funcional grave.
A nivel nacional es la 4ta causa de muerte, mayor en hombres en edad laboral. El
39% de las muertes fallece entre los 10 y 49 aos. 10% de los accidentados presenta una
lesin grave o fallece.

Respecto a los datos contextuales, si bien el parque automotriz ha crecido en el


tiempo, pero el nmero de fallecidos se ha mantenido estable (causa no relacionada). Otros
factores que podran estar involucrados en explicar la incidencia son el consumo de alcohol
y comportamiento ms imprudente.

Escenarios:
1. Mortalidad inmediata. Puede disminuirse solo desde un punto de vista preventivo.
Implica lesiones producidas en el trauma que son incompatibles con la vida.
2. Mortalidad temprana. Es susceptible a intervencin. Comprende desde lo
extrahospitalario al servicio de urgencia.
3. Mortalidad tarda. En el servicio dada las complicaciones. Requiere de cuidados
intensivos.

Shock en el politraumatizado
En estos pacientes predomina el shock hipovolmico por prdida de sangre, con
trastornos severos de la perfusin. Se produce acidosis, coagulopata e hipotermia (triada
letal que determina un crculo vicioso de perpetuacin del shock), que contribuyen a un
shock multifactorial y refractario.

Manejo
1. Enfrentamiento inicial: identificar lesiones de compromiso vital inminente.
A (va area y columna cervical), B (respiracin), C (circulacin. Torniquete para salvar la
vida, pero no mayor a 12 horas), D (dao neurolgico), E (Exposicin. Desvestir y evaluar
completamente, cuidando el ambiente por el factor hipotermia).
El primer objetivo es la detencin del sangrado, que se resuelve en pabelln, por lo
que es clave trasladar.

2. Imgenes. FAST y E-FAST tienen un rol fundamental ante un paciente inestable en un


trauma contuso. Se refiere particularmente a la ultrasonografa de urgencia que realiza
el mdico de urgencia en bsqueda de lquido libre en el espacio de Morrison. Si es
positiva: sangre hasta que se demuestre lo contrario. Lo siguiente es pabelln:
laparotoma exploratoria.
En cambio, en pacientes estables: TAC.

3. Fluidos: Reponer sangre, todo lo que el paciente requiera, en una relacin similar a la
fisiolgica de glbulos rojos y plasma (la relacin ms prctica es 1-1-1 o 6-6-6). El paso
de plaquetas debe ser razonable a los objetivos.
Alternativamente, CRISTALOIDES (la menor cantidad posible, ya que la solucin de
cristaloides baja la temperatura corporal).
La transfusin masiva es el concepto de administracin de 4 unidades de GR en 1
hora o 10 unidades de glbulos rojos en 24 horas. Existen scores de prediccin de este
requerimiento para preparar el banco de sangre.

Coagulopata del trauma


Est dada por la gran lesin endotelial y produce un aumento de la mortalidad. Entre
10 y 34% pueden presentarla y es multifactorial.
Hay 2 tipos: Primaria por lesin directa (coagulopata aguda por trauma, que se
diagnostica por INR > 1,5 o Exceso de Base > - 6) y secundaria por hemodilucin (prdida
de factores).
El crioprecipitado se reserva cuando el fibringeno est bajo por consumo y puede ser
medido.

Objetivos de presin arterial: HIPOTENSIN PERMISIVA


90) y PAM < 65 mmHg:
80 100 mmHg de presin arterial sistlica (ideal es <
El objetivo es mantener la estabilidad del cogulo.
Contraindicaciones: TEC (prima la integridad cerebral, por tanto se deben mantener
presiones normales).
Trauma medular
Traslados prolongados

Medicamentos
Acido tranexmico (antifibrinoltico): antes de las 3 hrs.
Calcio: Medir calcio inico para realizar la administracin, debido a que el calcio
precipita. Con esto se evitan arritmias.
Factor VII. Alternativa de alto costo.
Complejo protrombnico. Rol en pacientes anticoagulados por anticoagulantes
relacionados a la vitamina K.
5.MANEJO INICIAL DEL GRAN QUEMADO. - Dr.Corts

La quemadura es una lesin dinmica producto de una reaccin exergnica,


causando inflamacin y alteracin de la arquitectura normal por sobrepaso de los
mecanismos adaptativos.
El gran quemado es aquel que tiene repercusin sistmica (SIRS), con disfuncin
orgnica asociada generalmente a shock hipovolmico.
Fisiopatolgicamente, el shock es multifactorial, con vasoconstriccin sistmica,
pulmonar, disminucin del GC, dao pulmonar, aumento de la permeabilidad capilar.

Diagnstico
Implica indagar mecanismo de la quemadura. Se evala extensin, profundidad,
presencia de reas especiales comprometidas y criterios de gravedad (asociacin a
politraumatismo, quemaduras elctricas, quemadura de la va area, entre otros).

Mecanismos
Por lquidos (escaldadura). Mayores en pacientes peditricos.
Por fuego. Mayor porcentaje en adultos.
Elctrica
Qumicos
Radiacin
Fro

Evaluacin
EXTENSION. Es til la regla de los 9 de Wallace o la regla prctica de palma
equivalente a 1%. Notar que en nios pequeos aumenta la extensin proporcional de la
cabeza hasta 21%.

PROFUNDIDAD.
En 1er a 3er grado o A ABA, ABB y B. Las flictenas deben ser aspiradas, porque son
apsitos naturales pero el lquido estimula permanentemente los nociceptores.

GRAVEDAD.
Criterios:
> 20% de extensin AB B es gran quemado. > 65 aos, mayor a 10%.
Politraumatismo
Quemadura de alta tensin
Va area
Patologas concomitantes graves
El ndice de Garcs, con > 70 puntos definen paciente de gravedad que requiere manejo
especializado. Sobre 150 puntos, la mortalidad asciende a ms del 50%.

Prehospitalario
No olvidar el trauma asociado y la evaluacin primaria, que son las causas de
mortalidad temprana en estos pacientes.
Analgesia. Lo primero en este sentido es sacar del fuego y diluir las quemaduras
qumicas. Luego opioides, agua.
Prevencin de la hipotermia. Retirar la ropa y cubrir con paos limpios.

Reanimacin inicial: ABCDE inicial. La inhalacin de humo provoca inflamacin de la va


area y debe sospecharse ante humo o fuego en espacio cerrado, quemaduras intermedias
o profundas en la cara, tos persistente, disfona y estridor. La sospecha de quemadura de la
va area superior o injuria inhalatoria son indicaciones de intubacin orotraqueal.

Reposicin de volumen: La eleccin es Ringer lactato. Para el clculo se utiliza la frmula


de PARKLAND (aunque puede subestimar el requerimiento).
4ml/kl x peso corporal x % SCQ
Administrar 50% del requerimiento obtenido las primeras 8 horas y el otro 50 en las
siguientes 16 horas. En quemaduras elctricas, politrauma o reanimacin tarda (> 12
horas) se corrige por 5,6 en lugar de 4 ml.
**Las drogas vasoactivas se pueden utilizar en casos muy seleccionados, pero en general
no se utilizan por el riesgo de profundizacin de la quemadura por vasoconstriccin.
Objetivo de diuresis: 0,5 a 1 ml/ kilo hora. El doble en quemaduras elctricas.

Manejo quirrgico inicial


Se requiere aseo quirrgico precoz para aportar cobertura estril. Balneoterapia
(lavado del paciente, tibio), decisin de escarectoma y escarotoma segn principios
anatmicos en quemaduras circunferenciales en extremidades con compromiso vascular o
quemaduras de tronco con restriccin ventilatoria.

Conceptos crticos
Establecer sedoanalgesia precoz
Considerar manejo de la va area
Diagnstico y reanimacin adecuada, guiada por diuresis
Considerar riesgo de hipokalemia. *Hay hipokalemia salvo en quemaduras elctricas,
donde hay hiperkalemia por rabdomiolisis.
Aseo quirrgico precoz
No olvidar vacunacin antitetnica.
6.ENFRENTAMIENTO DEL DOLOR EN URGENCIAS - Dra. Abiuso

Existe un importante subdiagnstico del dolor y mal manejo (oligoanalgesia,


problemas en tipo y dosis de medicamentos), as como mala interpretacin por sesgos de
gnero, etarios y raciales.
Es un elemento clave de satisfaccin usuaria.

Escalas de medicin
Existen herramientas estandarizadas y para distintos tipos de pacientes, incluyendo
pacientes que no se comunican, como pacientes peditricos.
En urgencias: 1 a 10 (numrica, adultos de cognicin normal), escalas de
descriptores verbales y la escala visual anloga.
Para pacientes que no comunican, los criterios de evaluacin del dolor incluyen las
expresiones faciales, mirada, quejas, posicin corporal, comportamientos atpicos.
En pacientes geritricos podran servir las escalas algoplus y Abbey pain scale para
pacientes con demencia que no pueden verbalizar.

Farmacologa
AINES. Debe ser evaluado previamente los potenciales daos (IRC, IRA, ICC, AM,
sangrado GI) e interacciones (TACO, ciclosporina, litio, antiplaquetarios, fenitona,
diurticos). **Entre los AINES, el ketorolaco es muy til en urgencias porque se pasa en
bolo y es de rpido efecto.
PARACETAMOL :) . Muy buen analgsico y de presentaciones mltiples. Usar en las
dosis correctas. Nios 15 mg/kilo (en general dos a tres gotas por kilo) y en adultos
hasta 1 gramo cada 6 horas.
OPIOIDES. Bien utilizados son seguros. En urgencias: fentanil, morfina, tramadol,
petidina. El tramadol tiene una potencia mucho menor a la morfina y muchos efectos
secundarios, por lo que no es un frmaco de primera eleccin en un paciente con mucho
dolor.
OTRAS TERAPIAS. Aliviar sntomas asociados (el dolor no es la nica fuente de
sufrimiento) y condiciones (fro, elevar extremidad u otras medidas sencillas que
provocan alivio).

Neuroleptoanalgesia (uso de neurolpticos)


Los neurolpticos son tiles en el manejo del dolor desde el punto de vista de
agitacin psicomotora y angustia. Aloperidol y metoclopramida son muy tiles en pacientes
muy agitados. Pueden usarse dosis bajas de benzodiacepinas.

Escenarios
1. Adulto con dolor leve. Terapia oral, terapias coadyuvantes y dejar buenas indicaciones a
domicilio (tranquilizar y explicar claramente la terapia). El ketorolaco sublingual es una
excelente terapia oral y de rpido efecto.
2. Adulto con dolor severo. Beneficio de la terapia asociada: comenzar agresivamente, no
escalonada ante un dolor severo. Utilizar medicamentos coadyuvantes,
neuroleptoanalgesia. Paracetamol + opioides es un buen esquema, as como AINES +
opioides.
Poblacin peditrica
Dolor leve: va oral o sublingual
Dolor moderado a severo: alternativas o va endovenosa. No temer al uso de opioides.
Utilizar medidas para disminuir el dolor de la puncin u otras presentaciones. Los
procedimientos deberan desarrollarse ante una sedacin segura.

CLAVE DEL XITO en el manejo del dolor: Evaluar cada 15 a 20 minutos (concepto de
reevaluacin constante y acompaamiento del paciente con dolor).
7.COMPROMISO DE CONCIENCIA DE UN PACIENTE AGUDO, EVALUACIN Y
TRATAMIENTO INICIAL - Dr.Pineda

ormalmente, en el proceso de la toma de decisiones, existiran dos sistemas. El


N
sistema 1 es el instinto, de poco gasto de recursos e inconsciente. Se relaciona con la
interpretacin de claves del entorno e identificacin de patrones, que es de predominio la
mayora del tiempo. El sistema 2 en tanto, es analtico y requiere tiempo y mayor gasto
energtico.

Concepto de instellung:
Es el bloqueo de nueva informacin por la informacin previa existente (sesgos
cognitivos).

En este contexto, en el enfrentamiento del compromiso de conciencia es importante


considerar que los sesgos cognitivos relacionados a la toma de decisiones pueden obviar
diagnsticos diferenciales relevantes en ciertos pacientes. La medicina de urgencia exige un
enfrentamiento del compromiso de conciencia de manera indiferenciada y objetiva. Por
ejemplo, en pacientes psiquitricos tambin deben considerarse causas distintas a la
enfermedad psiquitrica en el compromiso de conciencia.

Compromiso de conciencia
Es frecuente y determina aumento de la morbimortalidad.
El compromiso de conciencia puede ser cuanti o cualitativo, sin embargo, el
enfrentamiento de ambos se realiza de la misma manera.

Definicin:
Componente cuantitativo: vigil, sopor superficial, sopor profundo, coma.
Componente cualitativo: atento/inatento, orientado, conducta y lenguaje.
Es importante considerar en este punto la poblacin adulta mayor, donde el delirium
puede ser la nica manifestacin de patologas graves.

Descripcin del compromiso de conciencia


No usar Glasgow en la evaluacin del compromiso de conciencia. Su utilidad se
limita al seguimiento del TEC. Un nmero Glasgow no es equivalente a intubar.
En cambio, se debe registrar descriptivamente el compromiso de conciencia.

Enfrentamiento
Pregunta 1: Asociado o no a trauma.
Si hay trauma:
TAC: revisar presencia de lesin intracerebral
Evaluar va area, columna cervical
Paciente en TACO?: Realizar reversin.
NO TRAUMA (pasar a pregunta 2).
Pregunta 2: Presencia de focalidad neurolgica.
Focalidad: Necesidad de TAC y neurlogo para evaluar isquemia o
hemorragia. Es tiempo dependiente: hemodinamia, trombectoma.
NO FOCALIZA. Otras causas:
Metablico: glicemia, oxgeno, CO2, calcio, rin, hgado.
Txico: OH, BZP, tricclicos, aspirina, cocana, xtasis, etc.
Infeccioso: Sepsis, SNC (encefalitis o meningitis).
Elctrico: post ictal, status convulsivo y no convulsivo
Neoplsico: primarios, metstasis, paraneoplsico
Otros: tiroides, calor, stroke, embarazo y shock.

Este razonamiento va acompaado a la evaluacin primaria: ABCUDE. (U es


ultrasonido pensando en un paciente en shock). Busca identificar patologa grave tiempo
dependiente.
**Recordar que la conciencia requiere:
Corteza formacin reticular
PPC: PAM PIC
Glucosa oxgeno - transporte
Sin estos elementos, las neuronas realizan apoptosis en 4 a 6 minutos.

EXAMENES DE REGLA EN LA EVALUACION PRIMARIA


- HGT

- ECG

- Gases venosos + lactato

- Temperatura

- Hematocrito. No es fundamental.

Ante una evaluacin primaria alterada: Acciones segn causa y evaluacin de respuesta
(reevaluacin es vital).
Acciones a tomar siempre: vas venosas, monitor, oxgeno.
8.EVALUACIN Y MANEJO DE LA VA AREA. - Dra. Acua

Pirmide de Habilidades de Va area


1. Reconocimiento de falla respiratoria
2. Ventilacin con amb
3. Insercin de va area oral
4. Bag mask
5. Intubacin

Secuencia rpida de intubacin: 7 Ps


1. Preparacin: saber con lo que cuento. La mayora de las veces se cuenta con un
carro de paro, con las drogas y el laringo. Este paso consiste en que tiene que estar
todo listo, es til contar con un check list. Se debe tener un plan B en caso de que
algo falle, por ejemplo que el paciente no se pueda intubar y se necesite ventilar, se
utilizan dispositivos subraglticos: las mscaras larngeas y tubos larngeos.

Existen predictores de dificultad de ventilacin con bolsa mscara (MOANS) y va


area difcil (LEMON).

Predictores de dificultad de ventilacin (MOANS)


Mouth Opening
Obstruction- obesity
Aged
No teeth
Stiffness

Predictores de va area difcil


Look externally
Evaluate airway
Mallampati o regla de 3-3-2 (paciente debe abrir la boca lo suficiente para meter sus
3 dedos en la boca). Tambin se ocupa el Cornmack que evala si se ven o no las
cuerdas vocales (IV es el peor).
Obstruction-obesity
Neck mobility

2. Pre-oxigenacin
Se puede oxigenar con el amb, cnula nasal, mscara no recirculacin, cpap, etc.
3. Pre-medicacin
Dependiendo de la condicin del paciente.
4. Parlisis + induccin
5. Posicionamiento
Se acomoda la cabeza de tal forma para ver la va area y no la va digestiva.
Tcnica rampa: oreja alineada con notch esternal, elevar la cabeza tronco.
El posicionamiento tiene como objetivo visualizar las cuerdas vocales y poder meter
el tubo por ah.
No es til la maniobra de Sellick.
6. Proceder a la intubacin
El paciente debe estar sedado. La lengua se desplaza hacia la izquierda.
7. Post- intubacin manejo

9.URGENCIAS HIPERTENSIVAS - Dra. Acua

HIPERTENSION SEVERAMENTE ELEVADA


Se define por PAS mayor o igual a 180 o PAD mayor o igual a 110.
Emergencia hipertensiva: aquella que presenta sntomas y signos de dao de rgano
blanco. Eventualmente puede producir la muerte.
Si la hipertensin es ASINTOMATICA:
Urgencia hipertensiva: elevacin de la presin de forma aguda en ausencia de sntomas
sugerentes de dao de rgano blanco pero con presencia de factores de riesgo para dao
de rgano blanco progresiva.
Si no hay factores de riesgo, se clasifica como HTA severa no controlada.

Los pacientes con urgencia hipertensiva tienen baja masa de eventos


cardiovasculares y su resolucin NO es en urgencia. En cambio, la emergencia hipertensiva
requiere tratamiento inmediato. Presenta una mortalidad de 100% a 5 aos sin tratamiento.
**Epistaxis e hipertensin no es equivalente a emergencia hipertensiva ni
hemorragia subconjuntival ni dolor de muelas, mareos ni cefaleas (cefalea con banderas
rojas es distinto a cefalea e hipertensin).

Enfrentamiento
Historia: Edad, gnero, frmacos (pensar en anfetaminas en medicamentos de baja de
peso), drogas, antecedentes familiares.
Examen correcto de presin arterial y examen fsico (descartar focalidad neurolgica,
fondo de ojo, examen CV y respiratorio, pulsos).
Relacin mdico paciente. Tranquilizar en caso de patologa de baja gravedad. No
iniciar terapia en urgencia salvo en emergencia hipertensiva, porque determina un
crculo vicioso de dao orgnico. Si hay dolor asociado: manejo del dolor.
Realizar buen registro, incluyendo hallazgos negativos.

Manejo
Depende de la causa.
Metas: Reduccin inmediata pero controlada de la presin. El objetivo es disminuir 20 a 25
% en la primera hora, con Meta 160/110 en las siguientes 2 a 6 horas.
Solo en el caso de diseccin artica y edema pulmonar agudo debe reducirse de
manera agresiva. Si hay stroke no va a trombolisis con PA > 220/120.

Los frmacos sublinguales NO SE UTILIZAN EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSION,


ya que el manejo debe ser constante y controlado. Conocer los frmacos disponibles en
cada servicio.
Existen:
Vasodilatadores directos (hidralazina, fenoldopam)
Nitratos (nitroprusiato de Na, NTG)
Bloqueadores de canales de calcio (nicardipino, clevidipino)
Antagonistas adrenrgicos (esmol, labetalol)
Bloqueadores alfa 1 (fentolamina)
IECA (enalaprilat)

Notar que existen medicamentos que evitar ante ciertas condiciones, como:
- Eclampsia: No se usa NTP ni enalaprilat. Se utiliza labetalol.
- Infarto ventrculo derecho: No usar labetalol

No olvidar las causas de HTA secundaria en la evaluacin de la emergencia.


10.REPOSICIN DE VOLUMEN Y DROGAS VASOACTIVAS - Dr. Matute

1. Evaluacin de la volemia (identificacin de la necesidad de volumen)


2. Cmo hacer la reposicin y con qu. Cules son las metas (Estrategia de
reposicin) y lmite de seguridad.

El volumen insuficiente provoca un shock persistente: hipovolemia, baja perfusin


(nuseas, vmitos, dolor); en cambio el volumen excesivo provoca sobrecarga y edema
(atona intestinal, disfuncin pulmonar).
Se interviene sobre el intravascular, que a su vez impacta el intersticial. La
permeabilidad se altera por alteraciones de presin.
La presin sistmica media, que aumenta el retorno venoso, se afecta con fluidos y
drogas vasoactivas; impactando as sobre el GC para corregir la hipoperfusin.

Retorno venoso = PSM (presin sistmica media) - PAD (presin de la aurcula derecha)/
resistencia venosa

Resucitacin con fluidos


1. Evaluar evidencias de hipoperfusin (lactato, SvO2 baja, oliguria, mala perfusin clnica)
2. Evaluar si la reposicin de fluidos es la mejor estrategia (vs las drogas vasoactivas en
ciertos escenarios, como el hanta).
3. Se aumentar el gasto cardiaco?
4. Beneficios v/s riesgos potenciales (SDRA, hipertensin abdominal)

TIPO DE FLUIDO (con qu reponer)

Ventajas Desventajas

Cristaloides Menor costo Mayor necesidad de


Mayor flujo urinario volumen
Buen reemplazo del lquido Hipotermia
intersticial Posibilidad de edema
pulmonar

Coloides Menor volumen infundido Mayor costo y efectos


Efecto expansor prolongado secundarios. Mayor edema
perifrico.

Se compara coloides v/s cristaloides balanceados y no balanceados. Sueros


balanceados tienen menos falla renal.
Los resultados de albmina v/s salino son similares, salvo en el caso de pacientes
con TEC, que se benefician de salino.

COMO REPONER
Originar primariamente una carga y evaluar el gasto. Evaluar perfusin
inmediatamente pre y post.
Los predictores tiles de respuesta son el delta presin de pulso (UCI y urgencias),
vena cava o delta presin sistlica.

METAS CLINICAS
De perfusin: diuresis, SVO2, lactato, perfusin cutnea y microcirculacin.
Hemodinmicas: PAM, FC, Gasto/SV, Delta PP.

La medicin del peso corporal es tambin til para disminuir los riesgos de
sobrecarga.

LIMITES DE SEGURIDAD
Oxigenacin y auscultacin de control.

RIESGOS VS BENEFICIOS
Los riesgos ms evidentes son respiratorios (edema y distress, este ltimo ms
frecuente); que son menores ante una reposicin ms conservadora. Evaluar intercambio,
distensibilidad y Rx de trax.
La hipertensin abdominal es tambin un riesgo de sobrecarga (edema de asa
intestinal, sndrome compartimental) y la hipoperfusin renal. Hay alto riesgo de
hipertensin abdominal en ciruga abdominal, shock sptico y trauma, donde debe medirse
la presin.
Riesgos menos evidentes son el edema, mala cicatrizacin, lceras en decbito,
leo, VM prolongada y mayor mortalidad.

Uso de drogas vasoactivas


Norepinefrina (De inicio. Es mejor que la dopamina en diferentes escenarios),
dopamina y adrenalina.
Noradrenalina: iniciar con 0,05 a 1 ug/kg/min

5 razones principales para usar vasoactivos:


1. La duracin e intensidad de la hipotensin se relaciona con la mortalidad.
2. El retardo del inicio de vasoactivos aumenta la mortalidad.
3. El inicio temprano de NA asocia un aumento del gasto por aumento del retorno venoso.
4. La administracin precoz de NA mejora la microcirculacin.
5. El uso de drogas vasoactivas disminuye la necesidad de fluidos.
11.SOSPECHA Y TRATAMIENTO DE TEP MASIVO. - Dr.Alvarez

Las condiciones predisponentes del TEP se relacionan con elementos que impactan
sobre la triada de Virchow.

Diagnstico
Existen diversas formas de presentacin clnica. El sntoma ms frecuente es la
disnea, que se presenta solo en el 51% (no hay sntomas patognomnicos). Luego, dolor,
tos, dolor torcico retroesternal, fiebre y otros.
Las herramientas de sospecha son el juicio clnico (en relacin a la combinacin de
sntomas) y las reglas de decisin clnica (Score de Wells y Geneva). Con estas
herramientas, se estratifica segn probable o improbable. El dmero D tiene un alto valor
predictivo negativo. El angioTAC en tanto es mucho ms sensible y especfico.

WELLS SCORE:
Improbable: Menor o igual a 4 puntos. HACER DIMERO D. Si es positivo, confirmar con
angioTAC
Probable: Mayor o igual a 5 puntos. HACER ANGIOTAC

Una vez confirmado con angioTAC, se debe anticoagular y hacer estudio especfico.

TEP masivo
Paciente inestable, con disnea severa o en shock; relacionadas con un impacto ms
proximal del trombo. Un trombo que se aloja en la raz de la arteria pulmonar aumenta
rpidamente la presin ventricular.

CLINICA
Inestabilidad hemodinmica
Disnea intensa
Examen pulmonar sin ruidos agregados
Saturacin baja

Ante sospecha de embolia pulmonar > Hay shock o hipotensin (PAS < 90 o cada de 40
por ms de 15 minutos)? > TEP de alto riesgo
Fisiopatolgicamente aumenta la presin del ventrculo derecho, que aumenta su
gasto y con ello impacta sobre la precarga del ventrculo izquierdo, que lleva hacia shock
cardiognico.

Herramientas de diagnstico
En el ultrasonido: aumento del dimetro del ventrculo derecho (prdida de las
proporciones normales derecho/izquierdo) o incluso colapso ventricular izquierdo.
En conclusin, en caso de paciente inestable sin condiciones de realizar angioTAC,
hacer ultrasonido buscando sobrecarga de derecha. Si es + > REPERFUSION
EMERGENTE
Reperfusin emergente
1. Trombolisis sistmica
2. Tratamiento dirigido por catter
3. Embolectoma quirrgica

La mejor estrategia depende del paciente y la disponibilidad.


12. MANEJO INICIAL DE UN INTOXICADO. - Dr. Alvizu

Un txico es cualquier sustancia natural o artificial que produce un efecto no


deseado (define la intoxicacin). Este debe ser suministrado en una dosis necesaria para
producir una intoxicacin. La mayor parte no se muere.
En Chile no existe un enfrentamiento ordenado de estos paciente.

Elementos a evaluar:
1. Es seguro? Si el paciente es seguro para el SU o el personal mdico.
a. Sustancia involucrada
b. Va de contaminacin
c. Fuente de contaminacin
Si el paciente es inseguro. No se debe ingresar al SU.
a. Si est en paro, personal se pone material de seguridad. Se realiza
manejo de va area, masaje cardiaco y control de hemorragias. Si no
sale, paciente fallecer
b. Si no est en paro, el paciente se debe descontaminar
Qu tom?
a. Que frmaco, dosis, y en cuanto tiempo. Contar pastillas no es til en el
evento agudo. La dosis de frmaco no tiene mucha correlacin con la
cantidad de pastillas.
b. Lo importante es enfocarse en el paciente; se debe realizar una buena
evaluacin primaria y corregir.
c. Importante: va area, respiracin y circulacin son esenciales en el
manejo de intoxicados. De esto, se determina si paciente est estable o
inestable.
d. Si esta inestable, requiere intervencin urgente.
e. Si esta estable, se puede estudiar ms.

2. Evaluacin primaria ABCDE. Especficamente poner nfasis sobre: va area,


respiracin, circulacin.

Evaluar la necesidad de intubacin y en qu momento es necesaria: ahora: solo si


no se puede permeabilizar con maniobras simples; DESPUES: en la mayora de los casos.
No tomar decisin de intubar a partir de Glasgow. (La acidosis metablica es una
complicacin de intoxicacin y que puede provocar un paro ante la intubacin por detencin
del mecanismo compensatorio de hiperventilacin).

A: Va area y B: Respiracin
REGISTRAR PERIODICAMENTE:
Obstruccin de la va area
Frecuencia respiratoria. Notar que el paciente con hiperventilacin suele estar teniendo
algn desbalance cido base que est tratando de compensar. El problema puede estar en
toda la cadena de la ventilacin y fisiologa respiratoria.
Mecnica respiratoria
C: Circulacin
Ver como se condice con el estado del paciente. Tanto en el ritmo y en la perfusin.
Perfusin, llene capilar, conciencia, temperatura de la piel. La alteracin de la perfusin es
precoz, se altera antes de la presin y frecuencia.

3. Signos vitales de control peridico


Cualquier cambio es significativo y se debe dar alguna justificacin.
Fundamentales: frecuencia respiratoria, hemoglucotest, ECG.
Mltiples txicos son capaces de producir hipo o hiper glicemia por actuar
directamente en el metabolismo de HC, en todo compromiso de conciencia es parte de los
signos vitales. El electrocardiograma dado que el corazn es uno de los principales blancos
farmacolgicos de los txicos. En tricclicos las alteraciones ECG son predecibles.
FC, PA, FR (fallas: centro respiratorio, transporte O2, musculatura).
Se debe recontrolar.

4. Evaluacin clnica en grave o no grave: historia, examen fsico y antecedentes. Organos


blancos de riesgo: cerebro, corazn, pulmn.

5. Descontaminacin.
a. Lavado gstrico. La idea es sacar el frmaco del estmago, por lo que
requiere que este se encuentre en el estmago. Si el paciente est grave,
el frmaco probablemente ya est en la sangre. El lavado se realiza con
sonda orogstrica como en una endoscopia. En Chile se utiliza la sonda
nasogstrica (no est descrito en la literatura). No existe evidencia actual
que sostenga que el lavado gstrico es obligatorio en todos los pacientes.
Considerar el lavado si: el txico es de alta mortalidad, con exposicin
menor a 1 hora y va area controlada.

b. Carbn activado; produce baja de niveles plasmticos dentro de los


primeros 60 minutos. No existe cambio en la mortalidad. Tampoco es
para todos los pacientes. En pulmn puede causar dao pulmonar agudo,
crnico y cncer. No administrar en forma rutinaria. Considerar si txico
potencialmente letal por el tipo o dosis, antes de una hora postingesta).

6. Antdotos. Sustancias capaces de contrarrestar el efecto del txico. Tienen riesgo al


tener su propia cintica y propiedades qumicas. Solo usar segn frmaco, dosis y
CUADRO CLINICO. Se consideran cuando el riesgo justifica su uso (riesgo moderado o
significativo).

7. Exmenes: De rutina no son tiles, deben ser especficos para evaluar dao en rgano
blanco en el momento adecuado. Los exmenes relevantes son los GASES VENOSOS
(estado metablico).
Si hay sospecha de intoxicacin por paracetamol: tomar niveles plasmticos.
Si hay posibilidad de embarazo: hCG
8. Centro toxicolgico. Entrega apoyo en el manejo, ante dudas especficas relacionadas a
la sustancia.

13.HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. SOSPECHA Y MANEJO INICIAL. - Dr. Bustos

Es un cuadro cerebrovascular grave, cuya causa ms frecuente es el aneurisma


cerebral roto. Es ms frecuente en mujeres. Tiene alta letalidad y morbilidad (solo el 25%
retorna su normalidad).
La ruptura se produce por debilidad de la pared por insuficiente capa elstica. La
localizacin mayoritaria de los aneurismas es en las bifurcaciones arteriales. Son ms
frecuentes en el sistema anterior que en el basilar.

Factores de riesgo
No modificables:
Gnero
Raza
Antecedentes familiares
Localizacin y tamao del aneurisma (10 mms o ms).
Modificables:
HTA crnica
IMC elevado
Uso de cocana y caf
TBQ
Y otros. Existen adems, factores predisponentes al desarrollo de aneurismas en
relacin a ciertos sndromes congnitos: Marfan, Ehler Danlos, enfermedad poliqustica
autosmica dominante, displasia fibromuscular y malformaciones arterio venosas.

Clnica
Formas de presentacin:
Muerte sbita
Cefalea en trueno
Compromiso de conciencia
Hemorragia centinela (pequeas hemorragias previas)
Convulsiones
Dficit neurolgico
Hemorragia ocular
Ante la hemorragia, la presin intracraneana sube sbitamente, tal que la perfusin del
tejido cerebral baja a 0, produciendo isquemia focal o global del tejido comprometido.

Diagnstico
TAC cerebral. Es de gran sensibilidad las primeras 24 horas. Muestra una imagen
hiperdensa en el espacio subaracnoideo. Identifica la ubicacin de la sangre y lesiones
asociadas.
La RNM es de utilidad, pero en general no tiene gran uso en urgencias. Es til
cuando han pasado varios das y la sensibilidad del TAC cae o ante duda diagnstica.
Puncin lumbar: sangre fresca con glbulos rojos crenados. Ante varios das el
lquido es xantocrmico amarillento.
GOLD ESTANDAR: Angiografa digital. Muestra lesiones y forma. Permite definir
tratamiento. Si es negativa se repite a la 2da o 3ra semana.
El rol del angioTAC y angio RNM es en aneurismas masivos para planificar ciruga.

Seguimiento:
Doppler transcraneano: Mide velocidad circulatoria. Permite la deteccin precoz del
vasoespasmo como consecuencia de la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.

Clasificacin:
Escalas
Escala de Glasgow. Fcil de aplicar.
Escala de Hunt y Hess. Tiene 5 grados y asocia mortalidad. Adems, asocia aumento
del riesgo de vasoespasmo en la medida en que aumenta el grado.
Escala de Fisher. En relacin a la cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo. Es
una clasificacin radiolgica. Determina 4 grupos y tambin asocia riesgo de
vasoespasmo.
Escala de WFNS. Agrega a Glasgow presencia o ausencia de dficit neurolgico.

Clasificacin de riesgo quirrgico de ruptura de aneurisma


Existen tablas de riesgo que consideran:
1. Edad
2. Tamao del aneurisma
3. Localizacin del aneurisma. Mayor riesgo quirrgico en localizaciones posteriores.

Complicaciones neurolgicas de aneurisma


1. Resangrado. Ms del 50% en 6 meses
2. Vasoespasmo
3. Hidroencfalo
4. Directas de la hemorragia
5. Hemorragia intracerebral
6. Otras
Existen otras complicaciones sistmicas, entre ellas la hiponatremia, que es
multifactorial y que agrava el edema cuando se asocia a vasoespasmo (mantener
normovolemia utilizando cristaloides).

Vasoespasmo
Como complicacin, la mayor incidencia de vasoespasmo es el da 7. Se define
radiolgicamente por una disminucin del calibre vascular de >25% del dimetro del vaso; y
en trminos de velocidad de flujo, aumento de 50 cm/s en el doppler transcraneano
respecto al previo o > 100 cm/s.
Las hemorragias subaracnoideas deben mantenerse en UPC 3 semanas por posible
desarrollo de esta complicacin. Mientras ms precoz mayor mortalidad. Est
estrechamente relacionado con la escala de Fisher.
Son factores de riesgo: mayor edad, escala de Hunt y Hess > 3, TAC con Fisher 3,
mayor volumen del hematoma, leucocitosis.
Para su diagnstico se prefiere la angiografa digital, que permite hacer
intervenciones.

Hidrocefalia
Su frecuencia es del 20% y en fase subaguda ocurrira en relacin a la obstruccin
del drenaje del IV ventrculo. Segn extensin puede tratarse con drenaje externo.

Posteriormente, se realiza manejo del aneurisma, mayoritariamente endovascular


con clipaje o coiling, que se define segn el dimetro (defecto focal o segmentario). En el
coiling, se emboliza el aneurisma para impedir que mantenga flujo. Su riesgo se relaciona
con la exclusin incompleta (se exige oclusin de 90 a 95%, que si no puede asegurarse:
tratamiento qx).
Posteriormente se define la necesidad de dependencia de shunt.

En resumen, en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea:

Medidas generales
21 das en UCI
Reposo, sedoanalgesia
Compresin neumtica para prevenir TVP (no usar manejo farmacolgico hasta resolucin
del aneurisma)
NIMODIPINO: previene la reincidencia del sangrado
Neuroproteccin con anticonvulsivos
Sulfato de magnesio
Estatinas
Antiemticos
Proteccin gstrica
Corticoides
IECA si hay HTA
Normoglicemia
Monitoreo.

Medidas especficas
Angiografia.
Definir tratamiento qx o endovascular.
Segn grado clnico:
I II: Ciruga precoz < 72 horas
III: Neuromonitoreo
IV-V: Ciruga precoz ante hematoma expansivo.

Prevencin de HSA
- Mantencin de presin arterial normal.
- Suspensin de TBQ
14.COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES. - Dr. Gonzalez

Hipoglicemia: menor a 60, generalmente asociado a sntomas neurovegetativos o


compromiso de conciencia.
Los diagnsticos diferenciales se relacionan a otras causas del compromiso de conciencia,
convulsiones y cambios conductuales.

NECESIDAD DE HOSPITALIZACION
Contexto de hipoglicemiantes orales
Causa orgnica no conocida
Recuperacin no inmediata post administracin de glucosa
Considerar siempre como causa de debut: intoxicaciones, infecciones, cncer.

Tratamiento
Azcar: administrar segn compromiso de conciencia. Si est comprometido: glucosa 0,5 a
1 gramo por kilo ev. Si no hay respuesta y se tiene disponibilidad: glucagn.

Hiperglicemia
CAD y SHNC. Sntomas del CAD se relacionan con la exacerbacin de una
descompensacin diabtica, nuseas, dolor abdominal (diagnstico diferencial de abdomen
agudo).
Los elementos diagnsticos son: glicemia, pH, alteracin del bicarbonato, cetonas,
anin GAP, osmolaridad y estado mental.
Entre los diagnsticos diferenciales, considerar intoxicacin por metanol e
infecciones. El descompensante habitual de SHNC son las infecciones y deben buscarse
dirigidamente.

Tratamiento
1. Reponer volumen (las prdidas son de 8 a ms litros).
2. Correccin de K. Medir antes de la administracin de insulina. Menos de 3,5 primero
administrar K. 3,5 a 5 administrar concomitante.
3. Insulina 0,1 U/kilo/hora.
15.EVALUACIN Y MANEJO DE UN PACIENTE CON SHOCK INDIFERENCIADO:
UTILIDAD DE LA ULTRASONOGRAFA - Dr.Basaure

El shock es una falla circulatoria, que provoca hipoperfusin tisular y amenaza la


vida. El 25% de los pacientes con shock sptico hospitalizados muere.

PAM: GC x RVS
GC: Volumen sistlico x FC

Clasificacin
Se clasifica en hipovolmico, cardiognico, distributivo y obstructivo; con distintas
caractersticas de precarga, gasto cardiaco y resistencia vascular sistmica.

Precarga GC RVS

Hipovolmico Baja Baja Sube

Cardiognico Sube Baja Sube

Distributivo Baja Sube Baja

Obstructivo Sube Baja Sube

En trminos clnicos, no existen grandes diferencias en las formas de presentacin.


En este sentido cobra importancia el ultrasonido como herramienta diagnstica en la
bsqueda de la causa del shock.
Evala:
Precarga
Funcin de bomba
Obstruccin
Hipovolemia

Protocolo RUSH: Rapid Ultrasound in Shock


Busca HIMAP: corazn, vena cava inferior, FAST, aorta, pulmn: neumotrax.
H: HEART
Se posiciona el transductor en distintas posiciones para visualizar cmaras
(subxifoidea -esternal -cardiaca -apical) cardacas, septo y grandes vasos. Evaluar:
1. Derrame pericrdico: Shock obstructivo (taponamiento: colapso de cavidades derechas).
2. Contractilidad (FE): Shock cardiognico. En shock hipovolmico o distributivo puede
haber corazn hiperdinmico (paredes del ventrculo entran en contacto).
3. Equidad ventricular: Shock obstructivo. Se enfoca en identificar presencia de
hipertensin pulmonar (TEP, infarto derecho, hipertensin pulmonar crnica). La relacin
normal entre los ventrculos es derecho:izquierdo como 0,6:1. Cuando la relacin se
iguala: hipertensin pulmonar.HTP no es sinnimo de TEP (aguda: podra ser TEP o
infarto VD, crnica: puede tener un TEP y reagudizar la HTP crnica)
I: VENA CAVA INFERIOR
Colapsa cuando la precarga se altera y disminuye. Si hay shock obstructivo es
pletrica (no cambia con la respiracin)
M: FAST
Tres ventanas: espacio de Morrison, espacio perirrenal, suprapbico y subxifoideo.
Se busca lquido libre. Notar que una imagen anecoica no es sinnimo de sangre libre.
A: AORTA
Evaluacin de aneurisma de la aorta abdominal. Evala 3 segmentos: proximal
(hasta la emergencia de las arterias renales), medio (hasta la bifurcacin de las arterias
iliacas) y distal. En el segmento medio el dimetro mayor es de 3 cm y en el distal 1,5 cm. El
tamao determina la probabilidad de rotura. El FAST difcilmente ser positivo porque la
mayora de los aneurismas se rompen hacia el retroperitoneo.
Adems, se evala como posible causa del shock una diseccin artica, aunque el
US no permite visualizarlo claramente.
P: NEUMOTORAX
Pulmn normal: deslizamiento pleural y lneas A
Pulmn anormal: sin deslizamiento pleural (no es especfico) y lneas B. El punto pulmonar
(punto sin deslizamiento en zona con deslizamiento normal de la pleura) es 100% especfico
de neumotrax.
Lneas B: lquido intersticial.

CONCLUSINES
- ECO no es una prioridad en relacin al ABC
- Debe ser un trabajo en equipo
- US responde preguntas clnicas
16.ASISTENCIA URGENTE AL PARTO. Dra. Luco

Parto urgente: aquel que se produce bruscamente fuera del contexto hospitalario. Tiene
potencialidad de morbimortalidad.
Son ms frecuentes en multparas, zonas rurales y embarazos no deseados.

Trabajo de parto: se define como la presencia de 2 o ms contracciones en 10 minutos por


al menos 1 hora asociado a la presencia de modificaciones cervicales (borramiento mayor o
igual a 50% y dilatacin mayor a 1 cm).
Prdromos del parto: expulsin de tapn mucoso, rotura de membranas (derivacin a centro
de referencia), inicio de contracciones coordinadas, dolor (por s solo no es indicativo). Las
contracciones ordenadas del final del embarazo sin trabajo de parto suele ser limitado a 2
horas.

Antecedentes relevantes:
Mdicos, obsttricos (partos anteriores, peso del recin nacido,si el RN actual pesa menos
puede salir rpido), embarazo actual (FUR confiable y segura de la fecha) ecografas
(presentacin, localizacin placentaria), patologas, exmenes prenatales), anamnesis
prxima.

En la ecografa: identificar la placenta y recorrerla. Si est sobre la snfisis pubiana, placenta


baja; si est baja: ecografa transvaginal.

Examen fsico
Control de la presin SIN CONTRACCIN. Si est hipertensa: evaluar posible
preeclampsia.
Tacto vaginal: determinar caractersticas del crvix, descenso de la presentacin (planos de
Hodge; palpacin de espinas isquiticas), pelvimetra interna y estado de las membranas.

Maniobras de Leopold:
1ra maniobra: situacin fetal: eje longitudinal del feto respecto al de la madre.
2da maniobra: determinar localizacin del dorso del feto respecto a la madre.
3ra maniobra: reconocer el polo que est hacia la pelvis (peloteo para identificar la cabeza)
4ta maniobra: determinar encajamiento de la cabeza.

Fases del parto


1. DILATACIN y FASE LATENTE: Hasta aproximadamente 3 cm. Se acaba cuando hay
un quiebre de la velocidad de dilatacin.
2. FASE ACTIVA: Hasta aproximadamente 10 centmetros. Inicia aproximadamente a los 6
centmetros.
Hallazgos en la exploracin:
- No hay trabajo de parto,SI no hay modificaciones cervicales y contracciones son

incoordinadas: a domicilio
- Fase latente: trasladar
- Fase expulsiva
3. FASE EXPULSIVA
Mantener la calma.
Auscultacin intermitente de LCF, segn posicionamiento del feto: desde la contraccin por
al menos 60 seg desde el inicio y cada 15 cm en la 1ra etapa y cada 5 minutos en
expulsivo.
Tacto vaginal para evaluar progresin.

Preparacin para la atencin:


- Si es posible va venosa perifrica.
- Preferir posicin en supino con piernas y caderas flectadas
- Desinfeccin vulvo perineal.

Material necesario
2 o ms pinzas Kocher
Tijera estril
Campos esteriles
Fuente de calor
Guantes estriles
Solucin asptica

En el expulsivo:
Maximizar fuerzas en la contraccin.
Proteger el perin con la mano hbil (prevencin de desgarro). Si es necesario
episiotoma.
Evaluar presencia de circular de cordn
Restitucin de cabeza. Hacia el lado del dorso.
Descenso de hombro anterior
Salida. Poner sobre la madre.

Alumbramiento:
Traccin sostenida para estimular el desprendimiento de la placenta, asegurando su salida
completa.
Masaje uterino bimanual y evaluar metrorragia.

Hemorragia postparto:
Prdida hemtica de 500 ml (uso normal de aprox 15 compresas). En cesreas se estima 1
litro.
CAUSAS
Inercia uterina
Restos ovulares
Lesiones de canal vaginal
Coagulopatas

Manejo inicial de hemorragia


1. Masaje uterino bimanual
2. Revisin instrumental de la cavidad
3. Estimulacin areolar
4. Reposicin de volumen y manejo de shock (pacientes se shockean cuando pierden app.
2 L)
5. Manejo farmacolgico
6. Derivacin
17.MANEJO INICIAL DE UN PACIENTE PEDITRICO GRAVE EN URGENCIAS
(LACTANTE MENOR) - Dr. Guzmn

La lactancia es una etapa de dependencia, con gran susceptibilidad para contraer


numerosas enfermedades infecciosas y accidentes, explicada por diferencias anatmicas y
funcionales con el adulto.

Determinantes de los estados graves del lactante


Hipoxemia: provoca insuficiencia respiratoria
Hipovolemia: provoca shock
Pueden producir paro respiratorio y cardio respiratorio.

Pulmones y va area en el nio que determinan susceptibilidad


Completan su desarrollo alrededor de los 8 aos. La lengua es ms grande en
relacin a la orofaringe, que tiene mayor facilidad de obstruccin (respiradores nasales
exclusivos hasta los 3 meses). Adems, la cavidad nasal es pequea y tienen ms
glndulas mucosas.
Por lo tanto, el dimetro de va area es ms pequeo, con ms resistencia al paso
de aire. La laringe es ms alta y anterior en el cuello. La laringe es cnica e inextensible en
la zona estrecha .

Musculatura respiratoria y caja torcica


La fibra muscular es ms fatigable ante hipoxemia. La caja torcica es ms
distensible. Si el diafragma se inmoviliza por ejemplo, ante aumento de la presin
abdominal, se inmoviliza el principal msculo respiratorio.

Insuficiencia respiratoria en urgencias


Las principales causas son el sndrome bronquial obstructivo, asma y neumona
multifocal (de etiologa variable; aunque en su mayora por el Virus Respiratorio Sincicial).
Se produce insuficiencia respiratoria aguda y parcial, con descenso de la presin de
oxgeno de 60 mmHg.

Presentacin clnica
Signos de hipoxemia: palidez (desnudo), inquietud, sudoracin, taquicardia.
Taquipnea (FR > 60 por minuto, que tiene la mejor relacin con hipoxemia), oximetra de
pulso < 92% y uso de la musculatura respiratoria, subcostal, supraesternal e intercostal.

Insuficiencia circulatoria aguda (shock)


En pediatra, el shock suele ser hipovolmico secundario a gastroenteritis aguda,con
vmitos y deposiciones lquidas frecuentes, adems de inapetencia y fiebre. Implica la
prdida de un 25% de la volemia.
Clculo de la volemia normal: 80 cc/kg
Evaluacin rpida del shock
Reconocimiento con historia, examen fsico y signos vitales.
- Realizar ABC
- La frecuencia cardiaca alterada es un signo temprano, pero inespecfico, puede

producirse por dolor,miedo o fiebre


- Si el relleno capilar es >2 segundos est alterado.
- Compromiso de conciencia, con falta de reconocimiento y contacto visual con los padres.
- Los pulsos perifricos disminuyen hasta desaparecer, luego se comprometen los

centrales. Oliguria anuria (diuresis normal 1 a 2cc/kilo/hora).


- La presin sistlica es el signo ms especfico pero de manifestacin tarda.

Hipotensin: < 70 + 2 x edad.

Tratamiento
Oxgeno hasta superar shock a la mayor concentracin posible.
Aporte de volumen. Administrar bolo de solucin fisiolgica: 20 cc/kilo en el menor
tiempo posible. Repetir dosis semejantes hasta restablecer parmetros. Frecuentemente
se requieren 40 60 cc/kg. Si se administran ms de 60 cc, considerar que puede ser
otro tipo de shock o requerimientos de transfusin. Para preparar accesos vasculares se
realizan 3 intentos de 30 segundos cada uno para buscar venas perifricas o
supradiafradmticas. Si no es posible encontrar va: va intrasea. Se accede a travs
de la osteoclisis tibial.

Procedimiento
Con el lactante en decbito supino, inmovilizar manualmente. Localizar sitio de
puncin 1 cm hacia abajo y hacia medial de la tuberosidad anterior de la tibia.Con
movimiento firme, se atornilla el trocar hasta llegar al intraoseo. Evaluar que no se filtre o se
produzca edema de rodilla post bolo.

Elementos a reevaluar
Diuresis
FR
FC
Sat de oxgeno
Llene capilar
Estado de pulsos centrales y perifricos
Estado de conciencia
PA
18.URGENCIA EN EL ADULTO MAYOR SNDROMES GERITRICOS (DOLOR
ABDOMINAL, FRACTURA DE CADERA Y COSTILLA - Dr.Navea

Expectativas de vida actuales (2014): Mujeres: 82,3 aos y hombres 80,1 aos. Es una
poblacin difcil de evaluar por:
- Mala historia clnica
- Mala red de apoyo
- Postrados
- Demencia
- Hipoacusia
- Polifarmacia

Presentan mala reserva orgnica, son oligosintomticos, con presentaciones atpicas,


tienen historial de hospitalizaciones recientes (colonizacin por grmenes ms resistente),
menor presentacin de fiebre, presentacin de neoplasias y mayor mortalidad.

Dolor abdominal en el adulto mayor


Tiene una mortalidad mucho mayor respecto al joven (hasta 70 veces ms). Al
menos la mitad requiere hospitalizacin. El diagnstico precoz es fundamental para
disminuir mortalidad.
- No localiza
- No hace fiebre
- Sin peritonismo
- Ms patologa vascular
- El delirium puede ser el nico sntoma
- Mayor proporcin de patologa extraabdominal con manifestacin abdominal.

Claves en la evaluacin primaria:


Hipo (normo) tensin. Notar que los puntos de corte en el adulto mayor son mayores
(puede estar falsamente normotenso).
Hipotermia
Polipnea. Directa correlacin con mortalidad. Es signo de gravedad.
ECG en todos los pacientes como parte de la evaluacin primaria (manifestacin de
patologa extraabdominal).

Exmenes de laboratorio:
Malos predictores en general.
No malinterpretar la PCR si est baja.

Imgenes
Rx: evaluar aire libre, obstruccin y cuerpos extraos.
US: evaluacin de la va biliar, aorta descendente, obstruccin intestinal.
CT: evaluar aorta, apndice, divertculos, mesentrica y trombosis portal.

Ante el diagnstico, no retrasar la decisin quirrgica si la patologa es de resolucin


quirrgica.
Trauma en el adulto mayor
Alta incidencia de cadas en adultos mayores por diversos factores; aunque tambin
hay causas de trauma de mayor energa en poblacin ms activa. Notar que en accidentes
de trnsito pueden haber causas de shock mdicas que provoquen la prdida de control al
volante y no el choque en s mismo.
No olvidar posibilidades de abuso.

Evaluacin primaria
- Evaluacin difcil de la va area.
- Proteger de regla la columna cervical, pero hacer retiro precoz del collar cuando se
descarta lesin. La columna es ms frgil.
- Evaluar contusin pulmonar por menor reserva funcional de proteccin.
- Antecedentes de anticoagulantes y antiagregantes.
- Mayor predisposicin a hipotermia.
- Facilidad de hacer escaras en el traslado en la tabla espinal: a los 20 minutos se
comienzan a desarrollar escaras en los puntos de presin.
- ECG para todos
- HGT para todos

Fracturas costales
Son de mayor mortalidad, incidencia de contusin pulmonar y neumona.
Evaluacin con imgenes:
1. Rx de trax como primera eleccin. Poco sensible a la contusin pulmonar.
2. TAC. Ideal siempre, ms an ante ms de 1 fractura costal.
3. US. Permite adems sospechar contusin pulmonar.
Manejo del dolor:
Impacta sobre la respiracin, de ah que es tan importante su control.
Si se opta por opioides, utilizar dosis bajas y titular.
KNT precoz. Disminuye neumona.
Mala ventilacin:
Apoyo ventilatorio con ventilacin no invasiva. Evitar ventilacin mecnica.

Fractura de cadera
Es un marcador de mortalidad, con complicaciones pre y post operatorias. Las
preoperatorias son susceptibles a ser prevenidas en urgencias. TVP, escaras, neumona.
Si hay asociacin a fractura de pelvis: 20% de mortalidad.

Roll test y carga axial: pruebas en la evaluacin de la fractura.


Hacer Rx a todos los pacientes de pelvis. Si hay duda diagnstica: RNM.
Derivar a traumatlogo. La ciruga precoz disminuye la morbimortalidad.
19.AVE HEMORRGICO - Dr.Miranda

Sangrado habitualmente de origen arterial que ocurre directamente en tejido cerebral.


Su principal factor de riesgo es la HTA. Su incidencia aproximada es de 30 por 100.000
habitantes.
Tiene alta letalidad.

Etiologas
1. Hipertensiva (75%). Los sitios tpicos de causa hipertensiva son en el putamen (34%),
lobular: hemisferios (24%), tlamo (20%), cerebelo: ncleo dentado (7%), puente:
graves (6%). En la localizacin lobular deben considerarse dg diferenciales
*Las hemorragias hemisfricas pueden tener otras causas.
2. Amiloidea (Angiopata amiloidea). Su principal factor de riesgo es la edad (10% sptima
dcada, 30% octava dcada, 60% novena dcada) . Tiene relacin importante con la
enfermedad de Alzheimer (30%). Su ubicacin es hemisfrica, ms frecuente es el
lbulo parieto occipital. Tambin puede presentarse en localizacin frontal lobular. Es
ms recurrente respecto a la etiologa hipertensiva.
3. Otras causas.
- En relacin a TACO. Aumenta cerca de 10 veces el riesgo de hemorragia intracerebral.

El riesgo es de 1% al ao en pacientes con IAM en TACO. El riesgo se duplica ante la


presencia de HTA, > 70 aos, aspirina e INR > 2. Por cada 0,5 de aumento de INR se
duplica el riesgo de hemorragia. Sobretodo, se dispara sobre 4 puntos del INR.
- Presencia de malformaciones vasculares. Con mayor frecuencia de hemisferios. Se

aumenta el riesgo con drogas (estudiar malformaciones).


- Cavernomas. Son ovillos vasculares que pueden ser nicos o mltiples. Pueden

provocar hemorragia, convulsiones, cefaleas.


- Aneurisma roto. La ubicacin es tambin sugerente. Sospechar en los casos de

hemorragia lobular.
- Tumores. Primario o secudario. El primario con mayor riesgo de sangrado es el

glioblastoma multiforme. Entre las lesiones secundarias, son de mayor sangrado


tumores de las clulas germinales, metanomas, cncer broncognico y de clulas claras
(renal).

Hemorragia intracerebral mltiple


Es excepcional. Obliga el descarte de causa amiloidea, coagulopatas, causas
traumticas, trombosis de seno venoso (mayor en mujeres), infecciones del SNC (sobretodo
infecciones invasiva;(hongos: aspergillus, nocardia. En inmunosuprimidos ), embolias
spticas.

Presentacin clnica
Se relaciona con un patrn de prdida sbita de funcin neurolgica. La prdida de
movilidad, lenguaje, sensacin y visin sugieren infarto cerebral. Puede haber compromiso
de conciencia (hasta la mitad de los pacientes).
Es ms frecuente en actividad (85%). Puede haber vmitos por aumento de la
presin intracraneal, cefalea y convulsiones.
Diagnstico
Requiere imgenes. La mejor herramienta es el TAC del cerebro. La RNM es un
elemento que permite valorar la hemorragia.

Entre las complicaciones del hemorragia est el crecimiento del hematoma dentro de
24 horas.

Manejo
1. ABC. Saturacin >95%, monitoreo ECG
2. Hidratacin con solucin fisiolgica (no suero glucosado o hipotnicas -pueden
aumentar el edema-. Corticoides no se usan.,)
3. Profilaxis de TVP (1-4 das)
4. Control de glicemia
5. Control de T, la Fiebre se asocia con un peor pronstico
6. Control de PA. Mantener sistlicas bajo 180, PAM menor o igual a 130.PPC>70 mmHg
si se monitoriza PIC El manejo intensivo de la presin sera razonable, aunque no
necesariamente mejor.. Labetalol IV, Captopril si va oral disponible

Estimacin del pronstico


SCORE de hemorragia intracerebral. Correlaciona mortalidad. Incluye entre sus variables
Glasgow de ingreso, volumen, otros. Con 3 variables el riesgo se dispara.

Tratamiento quirrgico
Las recomendaciones de ciruga ms recientes incluyen pacientes con hematoma
cerebeloso con compresin de tronco o hidrocefalia. Sin embargo, los pacientes de
hemorragia hemisfrica no se benefician de ciruga.excepto: hematomas supratentoriales en
pacientes en deterioro
Lo ms importante es el tratamiento mdico.
Unidad de tratamiento de ACV: disminuye muerte, dependencia e

institucionalizacin
20.ACV ISQUMICO - Dr. Sandoval

Es la primera causa de muerte especfica en adultos. A 6 meses tiene alta letalidad y


morbilidad. Es muy discapacitantes. El ms mortal y discapacitante es el infarto de la
cerebral media.
El cerebro, dada su ausencia de reserva funcional, es muy dependiente del flujo.
Sus causas son muy diversas. El 80% son isqumicas,el 15% es subaracnoidea y
un 5% hemorrgica
Concepto de territorios vasculares
Cada arteria irriga una porcin del cerebro. Ante una oclusin se gatilla una cascada
isqumica hasta la liberacin de neurotransmisores excitatorios (toxicidad excitatoria). Se
suceden temporalmente sucesos de injuria. POST 6 horas los mecanismos de dao estn
activos: EMERGENCIA NEUROLGICA.
En el foco isqumico hay reas de tejido. Un tejido hipoperfundido rodea la zona
infartada y puede aumentar el volumen final de infarto. Esta zona es susceptible a ser
reperfundida y la zona infartada se limita (el tiempo es cerebro).

Presentacin clnica
Inicio sbito
Dficit neurolgico focal

Diagnstico
TAC. Puede combinarse con angioTAC segn disponibilidad. La RNM est menos difundida
en tiempo real.

Solicitud de exmenes
INDISPENSABLES PARA TROMBOLISIS: TAC y HGT

Manejo agudo
- Trombolisis intravenosa. Protocolos de administracin.
- Trombectoma mecnica. Introduccin de un stent que se abre y luego se extrae el

trombo. No se deja el stent. Hasta 6 horas.

- Algoritmo:
Antes de 1 hora (ojal media hora): resolver el diagnstico y suministrar el
tromboltico. 0,9 mg/kg: 10% en bolo, 90% en 60 min. Control de la P.A. ECCAS3: la
ventana de trombolisis se extiende desde 3 a 4,5 hrs en pacientes menos graves. Antes
de 3 horas, pero se extendi la ventana a 4,5 hrs a menos graves Antes de 6 hrs: solo
TAC, no RNM. AngioTAC a ms graves, si se puede realizar rescate endovascular.
Evidencia tipo I de rescate con terapia endovascular si oclusin arterial < 6 hrs. Si
pasado 4,5 hrs o no tengo claro hora de inicio, o hiperglicemia, o convulsin, si tiene
tejido potencialmente viable se podra hacer terapia endovascular.
Es un standard antes de las 4,5 hrs trombolisis con rt-PA. Salvo si se tiene pabelln
de angioTAC desocupada. Terapia endovascular es de rescate si no es exitosa.
La hospitalizacin en unidades especficas cambia el pronstico: unidad de tratamiento de
ataque cerebral. Es la medida de mayor impacto sobre el pronstico (sin considerar la
trombectoma mecnica).