TRAUMA

Los traumatismos, considerados un conjunto de lesiones internas o externas

provocadas por violencias externas al organismo, pueden variar desde una lesión
única no complicada hasta lesiones múltiples en extremo compleja.

Politraumatismo
El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de
un traumatismo que afectan a dos o más órganos, o bien aquel que presenta al
menos una lesión que pone en peligro su vida.
ABCDE
- AIRWAY: vías aéreas y estabilización de la columna cervical.
- BREATHING: respiración, ventilación y oxigenación.
- CIRCULACIÓN: circulación.
- DISABILITY: estado neurológico.
- EXPOSURE: exposición del paciente, prevenir hipotermia.
Vías aéreas
Descartar obstrucción (lengua, sangre, vómito, pieza dentaria, fractura facial, etc.).
Ventilación
 Inspección del tórax, palpación de crepitación, fracturas.
 Percusión
 Auscultación
 Problemas posibles por:
- Neumotórax
- Hemotórax
- Parénquima pulmonar (contusión).
- Taponamiento cardíaco.
Circulación
 Valoración de la perfusión periférica
- Nivel de consciencia
- Color
- Temperatura
 Valoración de la volemia
- FC, pulso, llenado capilar, PA
Valoración neurológica
- Escala de Glasgow (saber)
- Tamaño y reactividad pupilar
- Disminución de la conciencia relacionada con la oxigenación o perfusión
cerebral
Exposición
- Desvestir completamente al paciente para facilitar el examen.
- Se debe evitar la hipotermia, teniendo en cuenta que lo más importante es
mantener la temperatura del paciente.
- Dispositivos externos. Mantas térmicas.
ATENCIÓN HOSPITALARIA INICIAL
- Debe considerarse que todo traumatizado grave se deteriora
progresivamente, y por ende, las maniobras salvadoras de vida deben
realizarse antes de que se alcance un conocimiento definitivo de la
patología de base.
- Es decir que la filosofía de esta fase del manejo de un traumatizado es
contar con un plan de acción rígido que permita cubrir las situaciones que
ponen en peligro la vida.
- Para el médico, el momento de pensar y reflexionar no es cuando se
enfrenta al traumatizado grave. Si se desea salvar a estos pacientes se
debe actuar en forma rápida y refleja.
- La primera es el examen del paciente con el fin de reevaluar las conductas
de la etapa prehospitalaria.
- Nuevamente los objetivos principales son: asegurar una vía aérea
permeable con protección de la columna cervical, ventilar y oxigenar
al paciente, y controlar la hemorragia y el estado de circulación.
 - La hipotensión al ingreso puede ser secundaria a una hemorragia externa
o interna, o a un shock sin hemorragia (neumotórax hipertensivo,
taponamiento cardíaco, disfunción miocárdica, lesión medular). En caso de
hemorragia, el número de vías venosas dependerá del estado del paciente.
- Como promedio, los pacientes graves requieren 4 líneas venosas. Una vez
que se han conseguido dos, se comienza con los procedimientos
diagnósticos urgentes y otros integrantes del equipo consiguen las
restantes.
- Se deben administrar, lo más rápidamente posible, 1000 ml de
cristaloides. La reposición ulterior dependerá de la respuesta inicial, que
puede ser rápida, transitoria o nula.

1. La respuesta rápida es característica de las pérdidas menores al 20 % de la

volemia, con detención espontánea del sangrado. Se manifiesta por la
normalización casi inmediata y definitiva de los parámetros hemodinámicos.
2. En la respuesta transitoria existe una normalización inicial rápida, seguida
por signos de hipoperfusión tisular cuando disminuye o cesa la reposición.
Es característica de una pérdida del 20 al 40 % de la volemia o de la
presencia de un sangrado continuo. En la gran mayoría de estos casos
existe indicación quirúrgica urgente.
3. La respuesta nula es característica de las hemorragias exsanguinantes y
sólo una corrección quirúrgica inmediata puede a veces salvar la vida.

- Una vez iniciada la reposición de cristaloides debe indicarse, lo más

rápidamente posible, la administración de sangre.
- Tanto la sangre de banco como las soluciones de cristaloides pueden
provocar hipotermia si no son calentadas previamente.
- En lo posible, las soluciones cristaloides deben ser administradas a 36 °C y
la sangre a temperatura ambiente.
- La determinación del estado neurológico completa el examen inicial del
paciente. Debe tenerse presente que el Score de Glasgow real sólo se
obtiene cuando los gases en sangre son normales y existe estabilización
hemodinámica.
TRAUMATISMOS
Según su etiología se los puede dividir en:
I. Traumatismos cerrados (27 % del total): en su mayoría son
producidos por accidentes de tránsito vehicular (automóviles,
motocicletas, arrollamiento de peatones, etc.), caídas o golpes con
objetos contundentes, aplastamientos y explosiones.
II. Traumatismos abiertos o penetrantes, que a su vez se dividen en:
A. Por arma de fuego (26 %)
 B. Por arma blanca (45 %).
C. Otros (2 %): empalamientos, perforaciones endoluminales del tubo
digestivo (frecuentemente iatrogénicas durante exámenes endoscópicos),
estallidos y desgarros (en general accidentes laborales industriales).
FISIOPATOLOGÍA
TRAUMATISMOS CERRADOS
- Suelen responder a la acción de mecanismos de aceleración y
desaceleración bruscas que producen contusiones internas y desgarros, o a
lesiones por hiperpresión, ya sea por golde directo, por aplastamiento o por
onda expansiva.
- Las vísceras sólidas son las más vulnerables puesto que absorben la mayor
cantidad de energía debida a este tipo de fuerzas, por lo cual el hígado, el
bazo y el riñón, en este orden, resultan los órganos más frecuentemente
comprometidos.
TRAUMATISMOS ABIERTOS
- En ellos la posibilidad de lesión de un órgano es directamente proporcional
al volumen que ocupa dentro de la cavidad abdominal, ya que al penetrar
un cuerpo extraño, las vísceras más grandes serán las más frecuentemente
lesionadas.
- El intestino delgado, el hígado, el estómago y el colon son en orden
decreciente las más afectadas.
- En el caso de las heridas por arma de fuego, si comprometen vísceras
huecas, al daño perforativo debe sumarse el efecto de contusión provocado
por la energía cinética dispersada por el proyectil, cuya magnitud será
directamente proporcional a la velocidad de éste. Se trata de un dato de
fundamental importancia al encarar la reparación quirúrgica, por la posible
fututa necrosis de la zona aledaña a la perforación.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
- La evaluación inicial del abdomen no intenta realizar el diagnóstico de cuál
es el órgano lesionado sino determinar si existe o no la necesidad de una
laparotomía inmediata.
- Existen casos en que la presencia de signos inequívocos y claros de
compromiso abdominal grave indican, sin demora y sin método diagnóstico
previo, la cirugía de urgencia.
 Por ejemplo: el paciente que se presenta en shock hipovolémico con un
claro trauma en la región, como un disparo de arma de fuego, herida de
arma blanca, signos parietales de agresión localizada o signos de
irritación peritoneal.
  Otra circunstancia similar la constituye un paciente con hipovolemia
aguda, sin hemorragias externas, con ausencia de Hemotórax
radiológico y sin fracturas de pelvis o huesos largos; en este caso, la
única cavidad capaz de poder albergar una hemorragia tan significativa
es el abdomen.
- La mayoría de las veces no se trata de casos tan dramáticos y claros, y
entonces el médico debe esmerar y profundizar su capacidad diagnóstica.
- El abdomen, a diferencia del tórax, no cuenta con método tan categórico
como la radiografía torácica, que resuelve prácticamente casi todas las
decisiones en la urgencia.
- El dolor y los signos de hipovolemia constituyen la forma más frecuente de
presentación de los pacientes. El dolor no siempre es debido a lesiones
propiamente abdominales, sino que puede ser referido por compromiso de
estructuras vecinas como fracturas costales bajas, pélvicas o de las
vértebras lumbares, excoriaciones, contusiones o hematomas parietales.
ANAMNESIS
- En muchos otros casos no existe signo ni síntoma referido específicamente,
ya que el paciente se encuentra inconsciente por un traumatismo
cefalocraneano, o bien insensible por una lesión medular que enmascara el
diagnóstico. Si el paciente se encuentra consciente, es la persona más
adecuada para poder contestar las preguntas.
EXAMEN FÍSICO
- Inspección
El paciente debe ser revestido completamente y se debe identificar y anotar todo
tipo de excoriaciones, contusiones, laceraciones u orificios penetrantes. Tomando
las precauciones necesarias con la columna vertebral, se lo debe rotar para
inspeccionar el dorso. La región perineal suele ser olvidada frecuentemente. La
región toracoabdominal merece una atención especial por la posibilidad de
compromiso de ambas cavidades.
- Palpación
La presencia de dolor y defensa a la palpación es un dato de difícil interpretación
en el traumatismo del abdomen. En general, el dolor visceral es temprano y mal
localizado. La contractura muscular es frecuentemente voluntaria, o puede
responder a lesiones de vecindad tales como fracturas costales bajas o pélvicas.
Signos de irritación peritoneal son claros índices de lesiones viscerales o
hemorragias.
- Percusión
Más que por su significado semiológico clásico, la percusión es útil como signo de
reacciones peritoneal sutil cuando resulta dolorosa su realización. Por lo demás,
zonas de matidez localizadas pueden corresponder a hematomas. La presencia
de timpanismo hepático, por aire libre intraperitoneal, suele ser un signo tardío y
de infrecuente aparición.
- Auscultación
El abdomen debe ser auscultado para determinar la presencia o ausencia de
ruidos hidroaéreos. La sangre en la cavidad o una peritonitis por perforación de
una víscera hueca producen íleo. Este también puede ser el resultado de lesiones
extra abdominales como hematomas retroperitoneales o fracturas importantes.
- Tacto rectal
La usencia de tonismo rectal puede ser un signo indirecto de lesión medular y su
hallazgo modifica toda la valoración del examen semiológico. También se puede
apreciar una disrupción de las paredes rectales por incrustamiento de fragmentos
óseos, proyectiles o cuerpos extraños. Así mismo pueden palparse fracturas
óseas pelvianas y puede hallarse sangre, lo cual indica una disrupción del tracto
digestivo.
- Tacto vaginal
De significado similar al rectal, también pueden palparse fragmentos óseos o una
disrupción de las paredes vaginales; la presencia de sangre indica lesión de los
órganos genitales.
INTUBACIÓN
- Sonda nasogástrica
Su colocación tiene como objetivo descomprimir el estómago a fin de posibilitar y
facilitar el examen físico y evitar la aspiración de un vómito, sobre todo en
pacientes inconscientes o que serán anestesiados.
- Catéter urinario
La colocación del catéter urinario (sonda tipo Foley) tiene como objetivos evacuar
la vejiga y apreciar las características de la orina. La presencia de hematuria es un
indicador de posible lesión del árbol urinario, aunque su ausencia no la descarta.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
TRAUMATISMOS ABIERTOS O PENETRANTES
- Las lesiones por arma blanca, en general, son las que menos dificultades
ofrecen para la toma de decisiones. La acción del cirujano estará dirigida a
certificar o descartar la presencia de penetración peritoneal para decidir una
laparotomía.
 - Este objetivo se logra mediante la exploración de la herida, con todas las
normas de asepsia, exploración que se realizará en caso necesario, bajo
anestesia local, pudiéndose ampliar la lesión cutánea y muscular a fin de
ver directamente si están afectadas las capas profundas de las paredes del
abdomen.
- No se aconseja reemplazar la exploración quirúrgica descripta por la
introducción de estiletes, sondas, catéteres o líquidos de contraste. Estas
maniobras pueden provocar lesiones viscerales y contaminación
innecesaria, o crear dudas que confunden y complican aún más la decisión
terapéutica.
- Las heridas por arma de fuego requieren casi siempre la realización del par
radiográfico de abdomen, a fin de localizar, en el plano frontal y sagital, el
proyectil o los proyectiles, y determinar sus trayectos relacionándolos con
sus orificios de entrada.
TRAUMATISMOS CERRADOS O CONTUSOS
- Sin duda los que mayores dificultades ofrecen. Inicialmente no se trata de
hacer diagnóstico de víscera lesionada sino de determinar la presencia de
algún elemento que nos indique la necesidad de realizar una laparotomía.
- En la inmensa mayoría de los casos ese elemento es la presencia de
sangre intraperitoneal, pero también puede ser aire extravisceral o
retroperitoneal, bilis, orina, fibras vegetales o cualquiera que implique una
disrupción del tracto gastrointestinal.
- La regla en los traumatismos cerrados es que la ausencia de signos
iniciales no descarta un hemoperitoneo. Solo el 20 % de los pacientes tiene
manifestaciones semiológicas en el primer examen físico, por esto queda
claro el valor de la reevaluación permanente del abdomen.
- Es en estos traumatismos donde casi siempre se debe recurrir a métodos
complementarios para la toma de decisiones.
Ecografía
Es un método diagnóstico de gran difusión actual. Tiene 95 % de sensibilidad para
detectar sangrado intraperitoneal, es de rápida implementación, no invasivo, de
bajo costo, de fácil repetición para el seguimiento del paciente y no requiere
traslado.
Los pequeños equipos portátiles permiten su utilización aun durante la etapa de
resucitación, e inclusive en forma simultáneas con otras maniobras.
Si bien puede realizar diagnóstico de lesión en algunos traumatismos de vísceras
sólidas, durante el manejo inicial del paciente sólo se le requiere que diagnostique
la presencia intraperitoneal de líquido.
Los espacios que se investigarán son el fondo de saco de Douglas (rectovesical o
rectovaginal), el espacio de Morrison (hepático-renal derecho), el lecho esplénico y
ambos espacios parietocólicos.
- Algo me falto acá, nose nomás que, pero no era importante.
ESTUDIOS AUXILIARES DEL DIAGNÓSTICO
 RX: Columna cervical – Tórax – Pelvis
 Ecografía
 LPD
 TAC
 Laparoscopía
 Arteriografía
 ERCP
 Otros
Radiografía simple (tórax, abdomen y pelvis)
- Ubicación inadecuada de SNG: hernia diafragmática.
- Neumoperitoneo: rotura de víscera hueca. 30 % de falso negativo.
- Aire retroperitoneal: duodeno (posible rotura del duodeno) – colon – recto.
- Fractura costales inferiores: hígado – bazo.
- Fractura de cuerpos vertebrales: grandes vasos. Paraplejía.
- Fractura de pelvis: Uretra – Vejiga – Recto.
Lavado peritoneal diagnóstico (ver)
Laparoscopía
- Evita laparotomías innecesarias
- Permite tratamiento no operatorio
- Detecta lesión del diafragma
- Confirma hemoperitoneo en trauma penetrante tangencial
- Problemas con el retroperitoneo
- Puede tratarse ciertas lesiones
- Necesita anestesia general
- Puede aumentar la presión intracerebral
- Contraindicación: inestabilidad hemodinámica. Peritonitis.
Comparación de métodos diagnósticos
LPD ECOGRAFÍA TAC
Dx. de sangrado Dx. de órgano
intraperitoneal en Dx. de líquido libre lesionado en
INDICACIONES
pacientes en cavidad pacientes
hipotensos normotensos
Rápido, no Elevada
VENTAJAS Rápido y sensible invasivo y especificidad
repetible Retroperitoneo
Dependiente del
operador,
Invasivo, poco Costoso, lento,
distorsionado por
específico para poco sensible
DESVENTAJAS gases, poco
diafragma y para diafragma,
sensible para
retroperitoneo vísceras huecas
diafragma,
vísceras huecas
LESIONES PENETRANTES DE DORSO Y FLANCO
- Clásicamente el tratamiento consistía en laparotomía. 85 % fueron no
terapéuticas.
- Si están estables y sin peritonitis: expectar.
- TAC de tiple contraste.
- El periodo mínimo de observación 48 horas.
- El retraso de diagnóstico no aumenta la morbimortalidad.
- Exige responsabilidad al equipo médico
ZONAS DE HEMATOMA RETROPERITONEAL
PAUTAS
- En trauma lo importante es conocer si el paciente tiene una lesión
exsanguinante o no antes que determinar una lesión específica.
- Nadie discute la indicación de una laparotomía en presencia de shock,
distención abdominal o peritonitis.
- Las conductas no operatorias se aplican si el Centro Médico está equipado
para esta modalidad y si las condiciones del paciente se lo permiten.
- Tener presente las lesiones inadvertidas
- Edad – Patología previa
TRAUMA CERRADO Hígado

- Tratamiento no operatorio Bazo

- Debe ser planteado si existen las condiciones pautadas. El 15 al 20 %
Riñones
fracasa por reactivación de la hemorragia.
LAPAROTOMÍA
- Hemodinamia inestable
- Peritonitis Cirugía conservadora
- Aire extra-anatómico
VÍA DE ABORDAJE
Tácticas
- Preparación del campo quirúrgico desde las tetillas hasta las rodillas
- Laparotomía mediana
- El primer gesto de tener la hemorragia
- Exhaustivo inventario: lesiones inadvertidas
- Control de fugas
- Plantear tratamiento conservador
- Hemodinamia inestable: cirugía abreviada
- Sonda en yeyuno para nutrición enteral.
TRAUMA ABDOMINAL
Tratamiento no operatorio
- Exige presencia de Equipo médico especializado y motivado 24 horas / día.
- Hemodinamia estable con un requerimiento no mayor de 2 paquetes de
sangre.
- Población infanto-juvenil. Lúcidos.
- Exige tecnología: ecografía – TAC – laparoscopía.
- Autorización del paciente y familiares previa información.
SALA DE ADMISIÓN
- Etapa crítica en la recuperación del paciente.
- Rapidez y apropiada intervención constituyen la clave del éxito.
- Exige responsabilidad, idoneidad y organización.
- Cooperación sincrónica con el equipo médico.
TRAUMA HEPÁTICO
- El hígado es uno de los órganos más afectados tanto en los traumatismos
penetrantes como contusos.
- Su lesión grave es uno de los factores responsables de la mortalidad
prehospitalaria en aquellos pacientes que no dan tiempo a prestar atención
médica y fallecen en el lugar del accidente o en camino al hospital por
hemorragias masivas.
- El trauma hepático es el causal del 16 % de las muertes por accidentes.
Diagnóstico
- Se debe sospechar la posibilidad de una lesión hepática en todos los
pacientes sometidos a mecanismos de desaceleración brusca,
fundamentalmente accidentes vehiculares o caídas, en aquellos que
presentan fracturas costales bajas del lado derecho o heridas en la región
torácica inferior.
- Los signos y síntomas más frecuentes son los referidos a la hipovolemia
por el hemoperitoneo.
- Pueden manifestarse en forma progresiva y solapada, o con el clásico
shock hemorrágico.
- Más raramente se describe la evolución en dos tiempos, caracterizada por
una descompensación inicial ante la formación de un hematoma
parenquimatoso o subescapular, la recuperación transitoria del paciente, y
un segundo episodio de descompensación volémica, más grave que el
primero, por la ruptura de la cápsula hepática y la producción abrupta del
hemoperitoneo.
- La lesión puede afectar también la vía biliar con el consecuente
coleperitoneo, que empeora el pronóstico y la recuperación del paciente.
- El diagnóstico presuntivo se basa en la certificación del hemoperitoneo o la
presencia de un cuadro peritonítico por sangre y/o bilis.
- Tanto la ecografía como la tomografía computada pueden demostrar e
incluso cuantificar el daño.
Complicación más frecuente de trauma hepático: HEMORRAGIA.
- La indicación de la laparotomía surge habitualmente de la comprobación de
un hemoperitoneo.
- Toda lesión grave o que se acompañe de descompensación hemodinámica
o de presunción de coleperitoneo y/o lesiones asociadas debe ser
explorada sin pérdida de tiempo.
- Sin embargo, la experiencia cotidiana demuestra que en el 50 % de los
casos de lesiones hepáticas únicas no se requiere maniobra quirúrgica
alguna durante la laparotomía ya que se produce la autohemostasia y no
existe sangrado activo.
- En general corresponden a los grados I y II de la clasificación.
- Este es el fundamento para la aparición de protocolos no operatorios en los
traumatismos aislados de vísceras solidas (hígado, bazo, riñón).
Procedimientos quirúrgicos
- Decidida la laparotomía, ésta debe realizarse sin demora ya que, como fue
explicado, la principal indicación es la hemorragia y en estas circunstancias
el tiempo es vida.
- La incisión debe ser mediana supraumbilical e infraumbilical, como para
cualquier traumatismo abdominal, ya que es de rápida ejecución, permite
una correcta exploración de todo el abdomen, cualquier lesión puede
resolverse a través de ella.
 - Una vez identificado el lugar del sangrado, se realizará la hemostasia
transitoria, aunque sea por compresión directa o taponamiento de la zona,
mientras se descartan otras lesiones abdominales.
- Las técnicas por emplear dependerán de cada caso en particular según las
circunstancias.
- En circunstancias extremas, generalmente lesiones de grado V, cuando se
trata de pacientes politransfundidos, con tiempo prolongado de hipotensión
e hipoperfusión, el intento de reparación definitiva insume mucho tiempo y
sólo agrava el pronóstico.
- En estas circunstancias está indicado el taponamiento (packing), que
consiste en obtener hemostasia directa por la colocación de una compresa
o de gasas para cohibir el lugar del sangrado.
- Después de cerrar la laparotomía, el paciente es enviado a terapia intensiva
y reexplirado al cabo de algunas horas, cuando se encuentre mejor
compensado, perfundido y con una coagulación aceptable.
TRAUMA ESPLÉNICO
El bazo ocupa el primer lugar en frecuencia de lesión en los traumatismos
cerrados que llegan vivos a las guardias de emergencia, y el quinto lugar en las
lesiones penetrantes del abdomen
Diagnóstico
- Se debe sospechar la posibilidad de una lesión esplénica en todos los
pacientes sometidos a mecanismos de desaceleración brusca, accidentes
vehiculares o caídas, especialmente si presentan fracturas costales bajas
del lado izquierdo o heridas en la región torácica inferior.
- Los signos y síntomas más frecuentes son los referidos a la hipovolemia
por el hemoperitoneo.
- Pueden manifestarse en forma progresiva y solapada, o con el clásico
shock hemorrágico.
- Aquí también se describe el cuadro en dos tiempos.
- El diagnóstico se basa en la certificación del hemoperitoneo que indicara la
laparotomía exploradora. En forma específica, tanto la ecografía como la
tomografía computada pueden demostrar e incluso cuantificar el daño.
 - La cirugía del trauma esplénico ha cambiado notoriamente en los últimos
años a partir del conocimiento de las funciones del bazo.
Indicación quirúrgica
- Ante la certificación del hemoperitoneo, la conducta quirúrgica siempre es la
más segura, pero, al igual que en el hígado, por ser el bazo una víscera
maciza, en ciertas circunstancias pueden implementarse tratamientos
conservadores no operatorios.
- Estos, en general, son de más frecuentes aplicación en niños, dado que es
en ellos donde la conservación del órgano adquiere mayor relevancia,
además de poseer cualidades hemostáticas más efectivas que los adultos.
- Estas conductas sólo se podrán adoptaren centros altamente
especializados y en estricto cumplimiento de protocolos de control y
seguimiento.
Complicaciones
- La complicación inmediata más temida y más frecuente es la repetición del
hemoperitoneo.
- Esta circunstancia es más común cuando se realizan cirugías
conservadores y obliga a la reintervención.
- En el postoperatorio inmediato, la infección de la herida, los abscesos y las
infecciones intercurrentes en otros órganos y aparatos son más frecuentes
en aquellos pacientes a los que se les ha practicado una esplenectomía
total.
 - Pueden presentarse hematomas de lecho esplénico y abscesos
subfrénicos. El riesgo de pancreatitis y/o fístula, por lesión de la cola
pancreática al clampear o movilizar el hilio esplénico, es una eventualidad
que debe tenerse en cuenta.
- En cuanto a las complicaciones alejadas, se deben a la mayor incidencia de
infecciones y sepsis, sobre todo en la población pediátrica.
- La sepsis postesplenectomía se caracteriza por la repentina aparición de
náuseas, vómitos, confusión y a menudo muerte en pocas horas (70 – 75 %
de los casos).
- Los gérmenes más frecuentes son: Estreptococo, Meningococo y
Haemophilus influenzae, o diferentes virus.
TRAUMA GÁSTRICO
- Se suelen producir por heridas penetrantes de arma blanca o de fuego. Es
muy infrecuente la lesión gástrica por contusión.
- El mecanismo más común es un brusco aumento de la presión
intraabdominal como resultado de un impacto directo en un estómago lleno
que se desgarra.
- Un ejemplo es la distensión gástrica que ocurre por ventilación con máscara
facial durante maniobras de reanimación Si el estómago está distendido es
luego objeto de una compresión brusca contra la columna vertebral durante
el masaje cardíaco, ello puede producir el estallido gástrico.
Diagnóstico
- Dolor abdominal con defensa muscular que puede llegar al abdomen en
tabla si pasó suficiente tiempo para provocar la reacción peritoneal difusa.
- Se acompaña de íleo y puede haber hematemesis o salida de sangre por la
sonda nasogástrica.
- Puede estar presente el shock.
- En los traumatismos cerrados, la radiografía simple de tórax de ingreso
puede mostrar aire subdiafragmático (Neumoperitoneo) que es orientativo
de lesión de víscera hueca, pero este signo falta en más del 35 % de los
casos.
Tratamiento
Ante una lesión gástrica se efectúa regularización de los bordes, resección de
éstos en caso de heridas por proyectil y sutura.
 TRAUMA DUODENAL
- La incidencia de las lesiones duodenales oscila entre el 3 y el 5 % de los
traumatismos abdominales.
- Las heridas penetrantes son las responsables en el 75 % de los casos.
- Las lesiones en los traumatismos cerrados se producen por impacto directo
con aplastamiento duodenal contra la columna (volante del automóvil en un
choque frontal) o por mecanismos de desaceleración brusca y cizallamiento
(caídas de grandes alturas).
- La segunda porción es la más afectada y en la mayoría de los casos
existen lesiones asociadas (páncreas, intestino delgado y colon en orden de
frecuencia).

Clínica
- La clínica de la lesión duodenal frecuentemente se encuentra enmascarada
por el hemoperitoneo o las lesiones asociadas, sobre todo en los
traumatismos penetrantes, donde el diagnóstico suele realizarse durante la
laparotomía.
- En traumatismos cerrados, el médico debe mantener un alto índice de
sospecha e indagar la mayor cantidad de detalles sobre el accidente, tales
como el estado del vehículo y la cabina, la dirección del impacto, la
 deformidad del volante, o las caídas de alturas que pueden acompañar a
este tipo de lesión .
- La ubicación retroperitoneal hace que la aparición de síntomas abdominales
sea muchas veces tardía, y se ha descripto en ocasiones un dolor testicular
intenso y priapismo que se explicarán por la irritación de los nervios
gonadales. Un sangrado persistente por la sonda nasogástrica puede ser el
único signo de sospecha al comienzo.
Diagnóstico
- La tomografía computada con contraste oral y endovenoso es el método
más sensible para el diagnóstico de lesión del duodeno y órganos
retroperitoneales.
- Permite visualizar laceraciones, fugas del material del contraste y
hematomas parietales, así como la presencia de lesiones de otros órganos.
- Sólo puede efectuarse en pacientes hemodinámicamente estables.
Conducta
- En las formas contusas no perforantes, con hematomas intramurales
pequeños o moderados y sin lesiones asociadas de indicación quirúrgica,
puede implementarse una conducta expectante con reposo digestivo y
descompresión por sonda nasogástrica.
- En las lesiones perforantes, los procedimientos varían desde la simple
sutura del defecto en los casos leves, pasando por las anastomosis
duodenoyeyunal, entre otras.
Complicaciones
- La más temida es la fístula duodenal y la consiguiente sepsis, que obliga a
la inmediata reintervención para su cierre o drenaje adecuado.
TRAUMA DE INTESTINO DELGADO, COLON, RECTO Y ANO
- Las lesiones intestinales representan un grave problema debido a la alta
morbimortalidad por las complicaciones sépticas.
- En su mayor parte son debidas a heridas penetrantes, y las inadvertidas
siguen siendo una causa frecuente de muerte evitable.
- Pueden ser clasificadas según el mecanismo de producción y las
características del agente traumático.
Diagnóstico
- En los traumatismos cerrados las manifestaciones clínicas más importantes
son dolor abdominal espontáneo, defensa muscular con reacción peritoneal
y ausencia de ruidos hidroaéreos.
- El cuadro clínico es similar en las formas penetrantes aunque en ocasiones
se agrega evisceración.
- En la modalidad intraluminal la aparición de dolor abdominal brusco junto a
la visualización de la perforación por el endoscopio son determinantes.
- En la perforación por enclavamiento de espinas de pescado o fragmentos
de huesos el dolor y los signos de irritación peritoneal son progresivos.
- La lesión anorrectocolónica por empalamiento se puede sospechar por
proctorragia y dolor abdominal o anal, y fisuras en la mucosa esfinteriana.
- La ecografía tiene alta sensibilidad para el diagnóstico de líquido libre en
cavidad (98 %), pero es baja (48 %) para el diagnóstico de lesión de víscera
hueca.
Tratamiento
- Intestino delgado: Si la lesión es por una herida penetrante por arma
blanca, salvo que exista compromiso vascular mesentérico, la sutura simple
suele ser la conducta adecuada. En las heridas por arma de fuego o
múltiples debe realizarse una prolija exploración e identificación de todas
ellas, para luego decidir si conviene efectuar la reparación individual o la
resección segmentaria de la zona afectada.
 - Colon: La conducta varía según la etiología, características de la lesión,
tiempo transcurrido y grado de contaminación. De esta manera se puede
realizar una simple sutura (herida de arma blanca, bordes netos, mínima
demora y sin contaminación), una sutura con colostomía proximal de
protección, o también la exteriorización de la porción del colon afectado,
transformando la lesión en una colostomía, e incluso colectomías con
anastomosis o no.
- Recto y ano: Se debe intentar reparar la lesión por vía abdominal o
transanal, con el agregado de colostomía proximal de protección y un
amplio drenaje de la zona perineal por el peligro de celulitis retroperitoneal.
En el caso de cuerpos extraños endoluminales, la simple extracción
endoscópica está indicada cuando no exista perforación parietal.
TRAUMA RENAL
- Las lesiones renales y de las vías urinarias están presentes en el 10 % de
las laparotomías por traumatismos abdominales.
- El riñón es un órgano bien protegido, ya que está situado entre las vísceras
abdominales por delante, fuertes músculos como el psoas y el cuadrado
lumbar por detrás, y la parte inferior de la caja costal hacia afuera.
- Por todo esto se interfiere que para producirse una lesión renal el trauma
debe ser de magnitud y generalmente irá acompañado de lesiones en otros
órganos, sobre todo cuando el impacto es en las caras anterior y lateral.
Clínica
- Ante la presencia de hematuria, historia de traumatismo cerrado violento
(sobre todo dorsolumbar), equimosis, edema o excoriaciones en partes
blandas de los flancos, fracturas de costillas inferiores o vértebras lumbares
superiores, se deben utilizar métodos complementarios para descartar la
lesión renal.
Diagnóstico
- La ecografía puede mostrar hematomas intrarrenales, colección líquida
perirrenal, fractura renal o patologías preexistentes (agenesia unilateral,
hidronefrosis, quistes, tumores, etc.).
- Una ecografía normal no descarta la lesión renal severa, ya que no refleja
el funcionamiento del riñón ni detecta la trombosis vascular renal.
- La radiología comienza con el urograma excretor, que puede mostrar la
falta de funcionalidad de un riñón, debido a una interrupción pedicular o un
estallido renal.
- TAC de abdomen con contraste.
Indicación quirúrgica
1. La lesión renal es diagnosticada como única lesión en un traumatismo
cerrado. Según el caso, se puede optar por una conducta conservadora o
por la exploración quirúrgica. La conducta conservadora está indicada en
las laceraciones menores y pequeñas extravasaciones subcapsulares,
siempre y cuando el paciente se mantenga compensado y no disminuya
marcadamente el hematocrito con el correr de las horas.
2. La lesión renal es diagnosticada junto a otras lesiones por
traumatismo cerrado. Se toma en cuenta lo anterior y el tipo de lesión
asociada, aunque por lo general la cirugía está indicada.
3. La lesión renal es por herida penetrante. Aunque la lesión sea menor,
siempre debe explorarse.
4. La lesión renal es diagnostica durante el acto quirúrgico. Si lo que se
encuentra es un hematoma retroperitoneal, éste debe ser explorado cuando
es pulsátil o expansivo, cuando es de gran tamaño y sin límites precisos, y
en todos los casos en que la herida sea de origen penetrante.