REUMATOLOGIA DEL VALLE S.A.S.

Nit: 901422510-4
Sede: TULUA, Valle del cauca
Codigo:768341301801

HISTORIA CLÍNICA
Documento Clínico Fecha Atención Historia Clinica No Folio
PAQUETE DE CRITERIOS 18/07/2023 08-45 a.m. CC1006229686 1864
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Id Identificacion Nombre Paciente Fecha Nacimiento Edad Sexo Telefonos
CC 1006229686 ADOLFO ARAMBURO CASTRO 13/10/2003 19 Años M 3153536184-
Entidad EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Regimen SUBSIDIADO
Departamento VALLE DEL CAUCA Municipio RIOFRIO - Valle Barrio SAN JORGE
Direccion CARRERA 16 6 B 02 Zona CABECERA MUNICIPAL (Corregimientos)
Etnia Otros grupos Nivel Escolar BASICA SECUNDARIA Estado Civil Union Libre
Correo electrónico NO MANEJA
Ocupación Empleado Grupo Poblacional Otro grupo poblacional
Datos familiar y/o acudiente . Otro .

Motivo de consulta
Artritis Reumatoide
Enfermedad Actual
Hace 4 meses dolor articular que inicia en tobillo izquierdo con edema, luego en rodilla derecha, posterior a la contralateral.
Posteriormente dolor en 1ra MCF mano derecha.

RxS: No ojo rojo doloroso, no entesitis, no dactilitis, no hematoquecia

Signos y síntomas de alarma para artritis reumatoide
1. Aumento de umbral del dolor NO
2. Fatiga y malestar general vespertino NO
3. Dolor de más de 2 articulaciones simétricas NO
4. Rigidez articular matutina NO
Signos y síntomas de alarma extra articular para A.R.
1. Presencia de nódulos en cuero cabelludo y articular NO
2. Lesiones en pie NO
3. Úlceras en cavidad oral NO
4. Manchas en todo el cuerpo NO
ANTECEDENTES
Patologicos
Hipertension arterial: NO.
Diabetes mellitus: NO.
ECV: NO.
ERC: NO.
Osteoporosis: NO.
Lupus: NO.
Osteopenia: NO.
Sjogren: NO.
Hipotiroidismo: NO.
Antecedente de linfoma: NO.
Medicamentosos
Alergias: NO.
Recibe medicamento biológico: NO.
Información de RAM
No
Quirurgicos
Reemplazo hombro derecho: NO
Reemplazo hombro izquierdo: NO
Reemplazo codo derecho: NO
Reemplazo codo izquierdo: NO
Reemplazo cadera derecha: NO
Reemplazo cadera izquierda: NO
Reemplazo rodilla derecha: NO
Digitado por: GUILLERMO ALEJANDRO RAMIREZ LUNA
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Reemplazo rodilla izquierda: NO
Reemplazo tobillo derecho: NO
Reemplazo tobillo izquierdo: NO
Otras Cirugias: NO.
Familiares
Artritis madre: NO Artritis padre: NO
Artritis hijo: NO Artritis hija: NO
Artritis hermano: NO Artritis hermana: NO
Lupus madre: NO Lupus padre: NO
Lupus hijo: NO Lupus hija: NO
Lupus hermano: NO Lupus hermana: NO
Planificacion familiar
Planificacion familiar: NO. Gestante: NO.
Factores de riesgo
Fumador: NO Consume alcohol: NO
Hospitalizaciones
Número de hospitalizaciones en el último año por AR o eventos cardiovasculares relacionados con AR: NO
Discapacidad
Código Discapacidad Tiene
1 Discapacidad Física NO
2 Discapacidad Auditiva NO
3 Discapacidad Visual NO
4 Sordoceguera NO
5 Discapacidad Intelectual NO
6 Discapacidad Psicosocial (mental) NO
7 Discapacidad Múltiple NO

Otros
Otros: NO
Está en programa de PYM:
Sintomatico Piel NO Sintomatico Respiratorio NO

Revisión por sistemas

Sistema Observacion

SIGNOS VITALES
Presion Arterial Fr Cardiaca Fr respiratoria Temperatura Peso (Kg) Talla (cm) IMC
125/76 72 17 36 59 186 17.05

EXAMEN FISICO
Cabeza Y cuello Normal
Torax Normal
Abdomen Normal
Osteomuscular Edema de 1er MCF mano derecha con dolor, edema doloroso marcado en tobillo izquierdo
Cardiovascular Normal
Cardiopulmonar Normal
Neurologico Normal
Piel Normal

Inicio plan de tratamiento DMARD

Fecha de inicio: Tratamiento de inicio:
Medicamentos:

Cambio plan de tratamiento DMARD

Fecha de cambio: Tratamiento actual: cambio a:

Tamizaje para TB antes de inicio o cambio de DMARD Biológico

Biológico:
RX torax: Tuberculina:

Riesgo Metabólico
Laboratorio Valor Fecha

Digitado por: GUILLERMO ALEJANDRO RAMIREZ LUNA

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 Exámenes de control
Hemoglobina: g/dl Leucocitos: mm^3
Creatinina: mg/dl ALT: U/L
PCR: TFG: mL/min
VSG: mm/h Uroanalisis(mg/dl):
Glicemia: mg/dl Prueba tuberculina:
ANAS: Anti DNA:
Anti Ro: Anti Lc:
Anti Jm: Anti Rnp:
C3: C4:
CPK: Plaquetas:
RX de manos: RX de pies:
RX torax:
Densitometria osea Resultado

Interpretacion paraclinicos
10-07-23: CCP: 0,5, VSG: 2, PCR: 6,04 mg/dl, FR: < 15

Clinimetría
Ultimo DAS 28 Ultimo HAQ
18/07/2023
Rapid 3
Jadas 27
SLEDAI 2K

DIAGNÓSTICOS
Código Diagnóstico Tipo Clase Observación
M469 ESPONDILOPATIA INFLAMATORIA- NO ESPECIFICADA Impresión diagnostic.Principal

Analisis
1. paciente con cuadro muy sugestivo de espondiloartropatía periférica. SS HLAB27, se inicia SSZ 1,5 gm (18-07-23) explicando
riesgos y beneficios. Cita en 2 meses

Plan de Manejo
1. Ver análisis

Clase CUPS
Examenes y Laboratori.902210
Examenes y Laboratori.902205
Examenes y Laboratori.906517
Examenes y Laboratori.903895
Examenes y Laboratori.906913
Examenes y Laboratori.903866
Terapia e interconsulta 890388
ORDENES MÉDICAS
Nombre Cantidad Indicacion
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO 1
ERITROSEDIMENTACION [VELOCIDAD SEDIMENTACION
GLOBULAR - VSG] AUTOMATIZADA 1
ANTIGENO LEUCOCITARIO HUMANO B27 SEMIAUTOMATIZADO
(HLA) 1
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1
PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA CUANTITATIVA DE ALTA
PRESICION 1
TRANSAMINASA PIRUVICA ALAT 1
CONSULTA DE CONTROL O SEGUIMIENTO MEDICINA
SUBESPECIALIZADA REUMATOLOGIA 1 Cita en 2 meses

FÓRMULA MÉDICA
Codigo Nombre Via Cantidad Indicación
A07ES02011 SULFASALAZINA 500MG TABLETAS 500mg Tableta ORAL 270 mañana, tarde y noche

GUILLERMO ALEJANDRO RAMIREZ LUNA

Registro: 632638
REUMATOLOGIA

Digitado por: GUILLERMO ALEJANDRO RAMIREZ LUNA

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