FICHA MÉDICA DD.

JJ

DATOS DEL PASAJERO

Contrato: LE Colegio: LISTA DE ESPERA Fecha de carga: 05/06/2023

DNI: 47066800
WOLMAN, PEDRO
Apellido y Nombre:
MARTIN
pedrowolman05@gmail.co
E-mail:
m
Teléfono: 1138220571
Fecha de Nacimiento: 05/12/2005
Edad: 17
Obra social o prepaga: OSDE Afiliado N°: 60620836306
Adjunto foto carnet: SI Adjunto foto DNI: SI
Contracto de emergencia
Adulto Responsable: Wolman, Marcelo Teléfono: 1559943666

DATOS CLINICOS
Grupo sanguíneo AB Positivo(+)
Tratamientos en curso NO
Medicación Actual NO
Intervenciones Quirurgicas NO
Particularidades alimentarias NO
Alergias NO
Transtornos psiquiatricos o
NO
psicologicos
Transtornos alimenticios (bulimia
NO
y/o anorexia)
Puede realizar actividad física SI
Posee movilidad reducida NO
Posee TEA NO
Posee alguna discapacidad NO
Posee TDAH NO
Condición general de salud Normal
Vacunas
Antidiftérica SI Antivariólica SI
Antituberculosa(BCG) SI Antipoliomelítica(Sabin) SI
Antigripal SI Antisarampionoso(Triple Viral) SI
Antitetánica SI Aplicación antitetánica de 3 a 5 años
3 dosis de Moderna, última dosis aplicada el
Covid-19 SI
05/09/2022

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HISTORICO DE AFECCIONES O ENFERMEDADES

Conjuntivitis NO Problema al dormir NO Resfríos SI
Mareos NO Cefaleas NO Disritmia Cerebral NO
Hepatitis NO Tétanos NO Paperas NO
Problemas renales NO Pérdida de conocimiento NO Cardipatías NO
Hemorragias
Asma NO Fracturas SI NO
espontáneas
Epilepsia NO Fiebre reumatica NO Bronquitis NO
Hernias NO Meningitis NO Hipertensión arterias NO
Enfermedad de la sangre NO Dolores de oidos NO Rubeola NO
Varicela NO Tifoideas NO Tos convulsa NO
Encefalitis NO Anginas NO Denque NO
Migrañas NO Fiebre Prolongada NO Problemas mentales NO
Covid-19 SI No requirio internación
Firmas y documentación adicional
Ajunto carnet obra social o
Es acompañante de grupo: NO SI
prepaga:
Adjunto apto físico: NO

Manifiesto que los datos consignados precedentemente son reales. La presente reviste carácter de declaración
jurada de salud, por lo que la consignación de datos falsos, erróneos o imprecisos podrían ocasionar una
deficiente atención médica en caso de ser requerida, eximiendo en dicho caso a Express SRL de todo tipo de
responsabilidad

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Firma padre madre o tutor de WOLMAN, PEDRO
Firma y sello médico
MARTIN

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Aclaración padre, madre o tutor Aclaración y número de matricula

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Adjuntos DNI o Pasaporte

Adjuntos carnet prepaga o obra social

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