MINISTERIO DE SALUD

HOSPITAL UNIVERSIDAD SIMÓN BOLIVAR

Cra.59# 59-36, Nte. Centro Histórico, Barranquilla, Atlántico.
HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE.

No. Historia clínica: 128837 Fecha: 10 de Abril 2024 Hora: 17: 30 p.m.
Nombres y apellidos: López Jassir Luis Tipo de consulta: Consulta preventiva- Medicina general.
Alfonso.
Edad: 59 años Sexo: Masculino. Estado civil: Casado
Tipo de documento: Cédula de ciudadanía No. Identificación: 8734622 Teléfono: 3145232018
Dirección: Calle 69# 35-52 Estratificación: #3 Departamento: Atlántico Lugar de atención:
Barranquilla
Fecha de nacimiento: 25 de febrero 1966 Ocupación: Docente universidad Simón Bolívar

Motivo de la consulta:

El paciente indica "En general me siento bien, pero tengo un dolor en el hombro izquierdo y me llega
hasta el codo. Lo mismo me sucede en la parte que se une la pierna con la cadera y es un dolor que
me despierta ocasionalmente". El paciente indica que generalmente se siente bien, pero presenta
dolencia en el hombro izquierdo y que el mismo se irradia hasta el codo. Lo mismo le sucede en la
fosa iliaca derecha (8va zona abdominal) y es un dolor el cual lo despierta ocasionalmente. Es
importante considerar un enfoque diferencial para evaluar posibles causas, que podrían incluir
patologías musculoesqueléticas, neuropáticas o viscerales, entre otras. Se sugiere realizar una
evaluación clínica exhaustiva, que podría incluir pruebas de imagen y estudios complementarios,
para determinar el origen y la naturaleza precisa de los síntomas presentados.

1. ¿Cuál es el motivo de la consulta? Presenta dolor en el hombro izquierdo, su dolor llega hasta
su codo, en su brazo derecho también presenta dolores en el codo, y un dolor entre la cadera y la
pierna derecha.

2. ¿Cuándo comenzaron los síntomas? Empezaron después de la pandemia del covid-19.

3. ¿Cómo describiría los síntomas? está experimentando dolor en el hombro izquierdo que se
irradia hasta el codo, así como dolores en el brazo derecho en el codo, y un dolor entre la cadera
y la pierna derecha (dolor más punzante).

4. ¿Qué alivio o empeoramiento nota con las actividades diarias? cada que se sobre esfuerza
haciendo alguna actividad o también por la falta de actividad tiene el dolor.

5. ¿Ha tenido síntomas similares en el pasado? Si.

6. ¿Ha recibido algún tratamiento previo para estos síntomas? si recibió tratamiento (le dijeron
que era bursitis, le mandaron analgésicos).
FACTORES A TENER EN CUENTA

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Infancia: varicela. Adulto: Bursitis.
Quirúrgicos: Niega Alérgicos: Niega. Vacunas: Todas
Patológicos y no
Patológicos: Tabaquismo: Niega. Consumo de alcohol: No bebe en
exceso.
Alimentación: Buena alimentación según su criterio.
Transfusiones: Niega Hospitalizaciones: Niega
Diabetes: Niega Hipertensión: Niega Cáncer: Niega

Hemofilia: Niega Anemia: Niega Asma: Niega.

Antecedentes familiares
Factores de vulnerabilidad
Alzheimer: Niega. Parkinson: Niega. Esquizofrenia:
Niega.
Ha viajado los últimos 14 días a un municipio con circulación de
Covid-19: No
¿Ha estado en contacto con personas a quienes le han
sospechado o confirmado la infección de Covid-19?: No
¿Le han realizado pruebas de Covid-19 los últimos 7 días?: No
Resultado de la Prueba: Niega.
¿Ha recibido usted la vacuna del Covid-19?: Si ¿Qué dosis ha
recibido?: 2.
Tipo de vacuna: Sinovac.
Vive solo: No. Ocupación: Profesor.

EXAMEN POR LOS DIFERENTES SISTEMAS

Sistema sensorial. Se observa sin afasia, visión sin dificultad, sin dolor ocular, no otalgia.
Aparato No dificultad para la masticación ni deglución, mucosa oral integra, no
digestivo. náusea, no vómitos, no dolor abdominal, flatulencias normales, no diarrea,
no constipación, no ictericia, no hemorragias.
Aparato No dolor precordial, no edemas ni inflamaciones, no palpitaciones.
cardiovascular.
Aparato No tos, no disnea, no dolor torácico, no alteraciones en la voz.
respiratorio.
Aparato urinario. No alteración en la micción, orina con olor, el color, aspecto y volumen
normal, no dolor lumbar, no edema renal.
Aparato genital. Próstata sin alteración, libido sexual disminuido, no criptorquidia, no fimosis.
Sistema No Raynaud, no fotosensibilidad, presencia de dolor muscular, presencia de
osteomuscular. artralgia.
Sistema nervioso. No cefalea, no sincope, no convulsiones, no vértigos, no parálisis,
coordinación en la marcha y el equilibrio.
Espontanea- 4
Apertura ocular Respuesta Verbal: Orientado – 5
 Respuesta Motora: Obedece ordenes – 6

EXAMEN FÍSICO
El paciente se encuentra consciente, orientado y estable, sin dificultades para caminar. Se observa
una cabeza de tamaño normal con una leve pérdida de cabello en el cuero cabelludo y orejas sin
anomalías auditivas. Las pupilas tienen un tamaño igual y responden correctamente a la luz. La
cavidad oral está intacta y la dentadura presenta una sonrisa estéticamente agradable. El cuello
es móvil y simétrico, sin ganglios linfáticos inflamados. No se detectan soplos cardíacos al
auscultar, y la respiración es normal en ambos lados del pecho. No se encuentran lesiones externas
en la piel, y el ritmo cardíaco es regular y fuerte. Los pulmones suenan normales, y el abdomen
está plano con ruidos intestinales normales y sin masas palpables. Los genitales externos son
normales, y no hay dificultades para orinar. Las extremidades superiores e inferiores son
simétricas y no presentan hinchazón ni dolor al palpar, pero hay dolor al moverlas. Se detectan
pulsos en los pies, y el sistema nervioso central está alerta y orientado sin signos de debilidad
muscular.
SIGNOS VITALES
Peso: 71,6 Kg Estatura: 1,70 cm Presión arterial: 110/80mmHg
Saturación de oxigeno: 97% Respiraciones: 17 X min. Temperatura:33, 2 °C
Fc: 41-54 latidos X min
OBSERVACIONES
Durante la revisión de los signos vitales, se detecta una frecuencia cardíaca baja inicialmente de
41 latidos por minuto, que luego aumenta a 54 latidos por minuto después de una segunda
medición. Se vuelve a preguntar al paciente si experimenta algún síntoma o si tiene alguna
enfermedad cardíaca, a lo que nuevamente responde negativamente.

PRUEBAS SEMIOLÓGICAS
JOBE supraespinoso Positivo _x__ Negativo ___

Napoleón (subescapular) Positivo ___ Negativo _x__

LAG infraespinoso Positivo ___ Negativo _x__
Abrazo de oso (Subescapular) Positivo ___ Negativo _x__
O’Brien (labrum glenoideo): Positivo ___ Negativo _x__
Speed (tendón largo del Bíceps B) Positivo _x_ Negativo ___

Supinación antebrazo ruptura bíceps: Positivo ___ Negativo _x__

ARCO DE MOVILIDAD
Flexión o elevación: 160°
Extensión: 30 - 40°
Rotación externa: 70°
Rotación interna: T8
Abducción: 180°
Aducción: 30°
VALORACIÓN DE LA FUERZA
 Supraespinoso: 3/5 Significa disminución de la fuerza muscular en contra de la
aplicada. resistencia

Infraespinoso: 4/5

Subscapular: 4/5

Biceps: 4/5

PRUEBA DE COZEN
Este paciente presento dolor a la palpación en la inserción lateral de los músculos extensores del
antebrazo. Presentando posible epicondilitis lateral en los dos antebrazos.

OBSERVACIONES
El paciente Luis Alfonso López Jassir muestra signos de posible tendinopatía en el tendón del
músculo supraespinoso del hombro izquierdo, así como una disminución generalizada de la fuerza
muscular en ambos hombros durante la evaluación. Durante la palpación del tendón de la cabeza
larga del bíceps proximal, reportó dolor, calificado como 7 en una escala del 1 al 10. Además, se
observa un arco de movilidad reducido en el hombro, sugiriendo una restricción en el movimiento
articular y posiblemente indicando alguna patología subyacente en esta región. La prueba de
Cozen provocó dolor en la inserción lateral de los músculos extensores del antebrazo, lo que
sugiere la posible presencia de epicondilitis lateral en ambos codos. Con respecto a la cadera, la
evaluación radiográfica proporciona limitada información, pero se sugiere la posibilidad de una
patología en esta área. En resumen, se considera la posibilidad de tendinopatía del músculo
supraespinoso, así como epicondilitis lateral bilateral en los codos, requiriendo una evaluación
más detallada y posiblemente pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico y planificar el
tratamiento adecuado.

POSIBLE HIPÓTESIS:
Basándonos en la información proporcionada sobre los síntomas del paciente y su historial médico,
es posible elaborar una explicación más detallada sobre el dolor en su codo izquierdo. La tendinitis,
una inflamación de los tendones que conectan los músculos con el hueso en el codo, emerge como
una hipótesis plausible. Esta condición puede haber sido desencadenada por actividades repetitivas,
como el uso prolongado del computador, lo que explica la aparición del dolor durante movimientos
de flexión y después de periodos prolongados de inmovilidad en dicha posición. Además, la
sensibilidad aumentada al tacto en la zona afectada sugiere una irritación de los tendones y tejidos
circundantes. El historial previo de bursitis también indica una susceptibilidad previa a condiciones
inflamatorias en la región del codo. El alivio del dolor experimentado por el paciente al estirar el
brazo y relajarse coincide con los síntomas típicos de la tendinitis, ya que estos movimientos pueden
reducir la tensión sobre los tendones inflamados. A pesar de estas observaciones, es fundamental
realizar una evaluación médica completa para confirmar esta hipótesis y descartar otras posibles
causas del dolor en el codo. Es posible que se requieran pruebas adicionales, como estudios de
imagen o exámenes físicos específicos, para llegar a un diagnóstico preciso y determinar el mejor
plan de tratamiento para el paciente.
Posible tratamiento:
Dado el contexto proporcionado y la posible hipótesis de tendinitis en el codo izquierdo del paciente,
se sugiere un enfoque terapéutico integral. Inicialmente, se podría recomendar reposo relativo de la
articulación afectada para reducir la carga sobre los tendones inflamados. El uso de hielo en la zona
dolorida puede ayudar a disminuir la inflamación y aliviar el malestar. Además, se podrían prescribir
medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) para controlar el dolor y la inflamación. En
casos más severos o persistentes, se podría considerar la aplicación de terapia física, como ejercicios
de fortalecimiento y estiramiento específicos para los músculos y tendones afectados. Asimismo, es
importante abordar cualquier actividad o hábito que pueda estar contribuyendo al desarrollo o
exacerbación de la tendinitis, como la corrección de la ergonomía en el lugar de trabajo o la
modificación de las técnicas de levantamiento de objetos. En casos donde el dolor persista a pesar
de las medidas conservadoras, se podría evaluar la posibilidad de intervenciones más invasivas,
como inyecciones de corticosteroides en el área afectada o incluso cirugía en casos extremos. Sin
embargo, es crucial que el paciente sea evaluado para confirmar el diagnóstico y determinar el curso
de tratamiento más adecuado para su condición específica. Además, se debe proporcionar
orientación y educación sobre la prevención de futuras lesiones y el manejo adecuado de los
síntomas a largo plazo.

Grupo: Arturo Cesar Alsina Salgado, Yasira Maria Cantillo Nieto, Carlos Enrique Jordan

Brochero y Shayla Sofía Lara Mejía.