Jorge Eduardo Lanche Serrano

HISTORIA CLÍNICA
15-05-2023 16:00
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos: LT
Fecha de nacimiento: 12 de noviembre de 1959
Sexo: Hombre
Edad: 63
Fecha de ingreso: 08/05/2023
Grupo cultural: Meztizo/a
Lugar de nacimiento: Chimborazo

Residencia habitual: Cuenca

Residencia ocasional: Ambato

Estado civil: Casado
Ocupación: Transportista y comerciante
Nivel de instrucción: Educación básica completa
Religión: católica
Tipo de sangre: refiere no conocer
FUENTE: directa, el paciente se mostró confiable y cooperador.

 MOTIVO DE CONSULTA
Dolor torácico, disnea, sudoración, náuseas y sincope

 ANTECEDENTES PERSONALES
-Enfermedades de la infancia: ninguna
-Alergias: refiere desconocer si tiene alguna
-Vacunas: dos dosis contra COVID
-Médicos: Diabetes diagnosticada hace 20 años, HTA diagnosticada hace 3 años. Ambas mal
controladas y con omisión del tratamiento.
-Quirúrgicos: ninguno referido
-Psicológicos/psiquiátricos: ninguno referido
Estilo de vida
Personalidad: extrovertido
Alimentación: alta ingesta de carbohidratos y grasas.
Alcohol: consume 2 veces/mes

Tabaco: IT: 33 paquetes/año

Drogas: refiere no consumir

 ANTECEDENTES FAMILIARES
- No refiere
ANTECEDENTES SOCIALES
-No realiza actividad física, hábitos de sedentarismo.

 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Paciente presentó dolor torácico de tipo opresivo que se irradiaba hacía espalda y
abdomen puntuando 4/10 EVA. El dolor se presentó de forma brusca a la hora de
acostarse y duró un poco más de media hora cediendo con el reposo, antes de que se
desencadene pre síncope ante lo cual recibió sueroterapia en casa y tomó dos tabletas
logrando reponerse. Tras 15 minutos, los mareos retornan evolucionando a síncope por
lo que es trasladado a emergencias del HVCM. Menciona que el dolor estaba
acompañado de náuseas y sudoración y sudoración profusa que comenzaron de forma
concomitante con el malestar torácico.

Piel No refiere
Cabeza Cefalea holocraneana opresiva (3 meses)

Ojos No refiere

Nariz No refiere
Boca No refiere
Cuello No refiere

Respiratorio No refiere
 REAS Cardiovascular Dolor de características vasculares irradiado a hombro
izquierdo. (15 días)
Digestivo No refiere

Abdomen No refiere

Miembros Edema bilateral de miembros inferiores (hace 6 meses)

periféricos
Urinario No refiere

Genital No refiere

Musculo esquelético No refiere

Psiquiátrico No refiere

Neurológico No refiere

Endocrino No refiere

 EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Vitales
 PA: 140/84 mmHg
 T° axilar: 37.3 °C.
 Pulso radial: 66 rpm, ritmo regular, arterias rígidas con expansibilidad
disminuida, la amplitud de onda es normal 2+. Pulso simétrico
 FR: 16 rpm de tipo superficial y diafragmática.
 SO2: 96 %
Apariencia General
 Nivel de conciencia: alerta
 Posición: Semifowler activo
 Marcha: no valorada
 Lenguaje: Coherente y apropiado, fluidez y tono normales
 Estatura: desconoce
 Peso: desconoce
 IMC: indeterminable
 Perímetro abdominal: No valorado, pero presencia de obesidad abdominal
 Facie: compuesta
Piel
Piel fría al tacto, turgencia disminuida.
 Uñas
- Pálidas
- llenado capilar mayor a 2 segundos
- acropaquia
Cuello
- Distensión de las venas yugulares
Tórax
- Tórax en tonel sugerente de enfisema.
- Expansibilidad disminuida.
- Pulmones resonantes a la percusión.
- Murmullo vesicular disminuido.
- Presencia de roncus.
Cardiovascular

- Ruidos cardiacos distantes a la auscultación

- Soplo sistólico apical suave de tono agudo
- PVY: 8 cm por encima del ángulo de Louis
- Pulso carotideo sincrónico al ciclo cardiaco
- PMI (8cm) palpado en la LMA izquierda a nivel del 6to espacio intercostal
- R1 y R2 sincrónicos con el pulso, presencia de un cuarto ruido cardiaco

Boca
- Labios simétricos, resecos, boca sin presencia de lesiones
- Lengua y mucosas pálidas
Abdomen
- Ruidos intestinales incrementados
- No doloroso al tacto
- Percusión sin hallazgos anormales
- Reflujo hepatoyugular
Vascular periférico
PULSOS Radial Braquial Poplítea Dorsal del pie
DERECHA 2+ 2+ 2+ 2+ 2+
IZQUIERA 2+ 2+ 2+ 2+ 1+
 RAZONAMIENTO CLÍNICO

SIGNOS SÍNTOMAS

-Cuarto ruido cardiaco  Dolor torácico

-Soplo sistólico apical  Nauseas
 Sudoración
 Síncope

 Diagnóstico sindromático
Cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio de tipo 2 (desbalance isquémico).
Síndrome coronario agudo, infarto agudo de miocardio sin supradesnivel del segmento S

 Manifestaciones del IAM

 Diagnóstico diferencial y consideraciones del diagnóstico

 Factores de riesgo coronario y fisiopatología

 Exámenes complementarios
Referencias bibliográficas

1. Argente HA. Semiologia medica fisiopatologia, semiotecnia y propedeutica. Ensenanza basada en

El paciente. Editorial Medica Panamericana; 2005.

2. Urrego Díaz JA, Otero Regino W, Gómez Zuleta M. Enfermedades hematológicas. Rev
Colomb Gastroenterol [Internet]. 2013 [citado el 7 de mayo de 2023];28(4):329–37.
Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
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3. Centellografía mamaria para diagnosticar el cáncer de mama. Rev Panam Salud Publica
[Internet]. 1998;3(6):408–408. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1590/s1020-
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