Formulario de examen físico de ingreso del

empleado
Fecha
Nombre del
del IMSS exame 15/02/24
hospital : n
físico:
Flores fecha de
Nombre villarreal géne femenino nacimie 20/10/06
Larissa ro nto
Yamileth
Nivel de medio lugar C.d. Obregon naciona mexican Fotografía en
Educación superior nativo Sonora lidad a color sin
sombrero.
número de número de 6442823863
identificación contacto
DIRECCIÓN pto. manzanillo
#320
historia médica
pasada
A simple vista: La visión del
izquierda y color: cafe
derecha
visión Corrección: la visión del color Capacidad de
oftalm izquierda y reconocimiento
ología derecha monocromático:
Enfermed No
ad ocular
otro
el
audiencia Oído izquierdo M Oído derecho M sentido del
Otorri olfato
nolari Enfermed
ngolog ad del No
ía oído
Rinitis No
enfermed No
 ad de
garganta
otro
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Estom dental tis
atologí Dient
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que faltan No torci Ninguno
dos
altura . CM peso KG
Cabeza y No columna No
cuello vertebral
pecho, No articulaciones de No
abdomen las extremidades
quirúr Enfermedades de
gico Urología, la piel,
reproducc No enfermedades de No
ión transmisión
sexual.

otro

FIRMA DEL MÉDICO FIRMA DEL PACIENTE