Ficha Medica digital

DATOS DEL PASAJERO

EQUIPO: EDB11N Colegio: Estrella de Berisso 11N Fecha de carga: 22/11/2022

DNI: 50966101
Apellido y Nombre: ,, Olmedo Benjamin
E-mail: lorebenja50@gmail.com
Teléfono: 02213146250
Fecha de Nacimiento: 24/04/2011
Edad: 11
Obra social o prepaga: Ioma Afiliado N°: 2345166775/02
Adjunto foto carnet: SI Adjunto foto DNI: SI
Contracto de emergencia
Adulto Responsable: Gimenez, Roxana lorena Teléfono: 02213146250
Médico Cabecera: Yeni , Yanos Teléfono: 2216133835

DATOS CLINICOS
0(Cero)
Grupo sanguíneo
Positivo(+)
Tratamientos en curso NO
Medicación Actual NO
Intervenciones Quirurgicas NO
Particularidades alimentarias NO
Alergias NO
Transtornos psiquiatricos o
NO
psicologicos
Transtornos alimenticios (bulimia
NO
y/o anorexia)
Puede realizar actividad física SI
Posee movilidad reducida NO
Vacunas
Antidiftérica SI Antivariólica SI
Antituberculosa(BCG) SI Antipoliomelítica(Sabin) SI
Antigripal SI Antisarampionoso(Triple Viral) SI
Antitetánica SI Aplicación antitetánica de 1 a 3 años
2 dosis de Sinopharm, última dosis aplicada el
Covid-19 SI
03/11/2021
HISTORICO DE AFECCIONES O ENFERMEDADES
Conjuntivitis NO Problema al dormir NO Resfríos SI
Mareos NO Cefaleas NO Disritmia Cerebral NO
Hepatitis NO Tétanos NO Paperas NO

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Problemas renales NO Pérdida de conocimiento NO Cardipatías NO

Hemorragias
Asma NO Fracturas NO NO
espontáneas
Epilepsia NO Fiebre reumatica NO Bronquitis NO
Hernias NO Meningitis NO Hipertensión arterias NO
Enfermedad de la sangre NO Dolores de oidos NO Rubeola NO
Varicela NO Tifoideas NO Tos convulsa NO
Encefalitis NO Anginas NO Denque NO
Migrañas NO Fiebre Prolongada NO Problemas mentales NO
Covid-19 SI No requirio internación
Firmas y documentación adicional
Ajunto carnet obra social o
Es acompañante de grupo: NO SI
prepaga:

Como adulto responsable, autorizo al jugador a participar de la Santa Teresita Cup 2022, torneo de futbol infantil
a desarrollarse entre el 13 y el 18 de diciembre en Santa Teresita, Partido de la Costa, Buenos Aires, estando en
pleno conocimiento de la duración, lugar, fecha y servicios que la organización prestará durante el desarrollo de
la misma, como así también de las actividades que allí se desarrollarán, y de los riesgos que conlleva la práctica
deportiva.

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Firma padre madre o tutor de ,, Olmedo Benjamin

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Aclaración padre, madre o tutor

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Adjuntos DNI o Pasaporte

Adjuntos carnet prepaga o obra social

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