INJURIA RENAL AGUDA

Injuria Renal Aguda

La lesión renal aguda (IRA) describe una pérdida repentina de la función renal
que se determina sobre la base del aumento de los niveles séricos de
creatinina y la reducción de la producción urinaria (oliguria) y se limita a una
duración de 7 días.

Kellum, J.A., Romagnani, P., Ashuntantang, G. et al. Lesión renal aguda. Nat Rev Dis Primers 7, 52 (2021). https://doi.org/10.1038/s41572-021-00284-z.
Por definición, la AKD precede a la ERC, pero la AKD también puede
superponerse a la ERC preexistente, ya sea debido a otra
enfermedad o debido a una exacerbación de la misma enfermedad

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 EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia

En los países de altos

En entornos de bajos
ingresos (HIC), la IRA es
En HIC en general, los ingresos, existen
predominantemente
pacientes con IRA numerosas causas
adquirida en el hospital,
asociado a intervenciones adquiridas en la
mientras que la IRA
postquirúrgicas o comunidad, como sepsis,
adquirida en la
diagnósticas, o los agotamiento del volumen,
comunidad es más común
factores iatrogénicos toxinas (mordeduras,
en entornos de bajos
remedios) y embarazo.
ingresos.

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 FACTORES DE RIESGO

Control insuficiente de enfermedades infecciosas

Sistemas de atención médica insuficientes.

Agotamiento del volumen, hipotensión, anemia, hipoxia y uso de medicamentos nefrotóxicos.

Enfermedades crónicas de riñón, corazón, hígado o gastrointestinales, diabetes e infecciones graves y sepsis.

Las causas más raras incluyen predisposiciones genéticas a la mioglobinuria, hemoglobinuria y urolitiasis.

Estancia en la UCI con exposición a medicamentos nefrotóxicos e infecciones oportunistas, quimioterapia para la
leucemia o el cáncer.

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 Etiología

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FISIOPATOLOGÍA
 A: Lesión renal aguda leve

Disminución transitoria en la producción urinaria o la función excretora,

implica necrosis o pérdida de células renales nula o mínima.

A largo plazo, el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) es algo mayor,

lo que también puede depender de la causa subyacente de la IRA.

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 B: Lesion Renal Aguda Moderada

Necrosis celular renal con Perdida Irreversible, nefronas en las que los segmentos lesionados no se recuperan sufren atrofia, se pierden
irreversiblemente y son reemplazadas por tejido fibroso que estabiliza la integridad estructural de las nefronas remanentes.

La hiperfiltración resultante requiere un aumento de la capacidad funcional de las nefronas remanentes lograda a través de un aumento
en sus dimensiones

Este estado ya califica como ERC, incluso si la TFG vuelve a la línea de base.

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 C. Lesión Renal Aguda Severa

Tales adaptaciones con frecuencia

exceden la capacidad adaptativa de
La adaptación a la filtración y las
los podocitos, lo que lleva a la
demandas metabólicas da como
glomeruloesclerosis focal
resultado grandes aumentos en las
segmentaria secundaria y la
dimensiones de las pocas nefronas
posterior pérdida de las nefronas
supervivientes (megalonephrons).
remanentes (es decir, ERC
progresiva).

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 Consecuencias
sistémicas de la IRA

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 DIAGNÓSTICO, CRIBADO Y PREVENCIÓN

La producción de orina es
un parámetro sensible de
la función renal y un
El mejor índice general de
El diagnóstico requiere biomarcador de lesión
la función renal es la TFG,
evaluaciones técnicas tubular. Sin embargo, la
pero la medición directa
específicas. relación entre la
de la TFG es difícil.
producción de orina, la
TFG y la lesión tubular es
muy compleja.

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Insuficiencia Renal Aguda Francisco Javier Gaínza de los Ríosa Profesor Asociado de Medicina de la Universidad del País Vasco. Jefe del
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Cruces; Nefrología al Día. España; 2020.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DE CLASIFICACIÓN
 Una declaración de
consenso publicada en
2020 sugirió que los
biomarcadores de daño
deberían integrarse en
la definición de IRA para
aumentar su
clasificación

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 CRIBADO Y EVALUACIÓN DE RIESGOS CON
BIOMARCADORES
Alrededor de la mitad
de los pacientes con En pacientes con TFG
IRA en estadio 1 La producción de
basal baja, los
tienen biomarcadores orina tiene una baja
Los niveles de cambios menores en
elevados y anomalías especificidad porque
creatinina sérica la función renal ya
histológicas en la este parámetro puede
aumentan solo si se pueden alcanzar el
biopsia renal, estar influenciado por
pierde al menos el umbral de un
mientras que la varios factores,
50% de las nefronas aumento de la
mayoría de los incluida la
funcionales. creatinina sérica de
pacientes con IRA en hipovolemia y el uso
0,3 mg / dl, es decir,
estadio 3 tienen de diuréticos.
IRA.
ambos.

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DESCRIPCIÓN DE LOS TIPOS DE
BIOMARCADORES

Ostermann M, Karsten E, Lumlertgul N: Biomarker-Based Management of AKI: Fact or Fantasy? Nephron 2022;146:295-301. doi:
10.1159/000518365
Ostermann M, Karsten E, Lumlertgul N: Biomarker-Based Management of AKI: Fact or Fantasy? Nephron 2022;146:295-301. doi:
10.1159/000518365
Aunque los biomarcadores, como la IL-18 o la molécula de lesión renal
1 (KIM-1), están disponibles y la mayoría de ellos tienen un valor
predictivo muy bueno, existen limitaciones, incluido un rendimiento
predictivo deficiente cuando se desconoce el momento de la lesión
renal; por lo tanto, se implementan solo de manera inconsistente en la
práctica clínica.

Ostermann M, Karsten E, Lumlertgul N: Biomarker-Based Management of AKI: Fact or Fantasy? Nephron 2022;146:295-301. doi:
10.1159/000518365
Ciertos biomarcadores indican
lesión renal temprana o lesión
renal aguda subclínica (IRA)
como un factor de riesgo para
proceder a la IRA de acuerdo
con las definiciones de Kidney
Disease Improving Global
Outcomes (KDIGO).

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renal aguda. Nat Rev Dis Primers 7, 52 (2021).
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• Importancia: Se desconoce si el inhibidor tisular de las metaloproteinasas 2 (TIMP-2) y la
proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina 7 (IGFBP7) podrían
utilizarse para la estadificación.
• Diseño: Este estudio de cohorte se realizó utilizando datos del ensayo Protocolized Care
for Early Septic Shock (ProCESS), que incluyó a pacientes críticamente enfermos con
shock séptico
• Objetivo: Probar si los niveles más altos de × urinarios [TIMP-2] [IGFBP7] se asocian con
una menor supervivencia entre los pacientes con la misma etapa funcional de ira.
• Resultados: Supervivencia (evaluada mediante gráficos de Kaplan-Meier y la prueba log-
rank) y mortalidad (evaluada mediante riesgo relativo [RR] 30 días después de la
inscripción).
• Conclusiones: Los hallazgos sugieren que la evaluación de los biomarcadores de
detención del ciclo celular TIMP-2 e IGFBP7 puede aumentar la estadificación de la IRA
en pacientes con criterios funcionales para la IRA.

JAMA Network Open. 2022;5(5):e2212709. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.12709

 LABORATORIO

Insuficiencia Renal Aguda Francisco Javier Gaínza de los Ríosa Profesor Asociado de Medicina de la Universidad del País Vasco. Jefe del
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Cruces; Nefrología al Día. España; 2020.
Insuficiencia Renal Aguda Francisco Javier Gaínza de los Ríosa Profesor Asociado de Medicina de la Universidad del País Vasco. Jefe del
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Cruces; Nefrología al Día. España; 2020.
CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO DE LA IRA O AKD
Pérdida irreversible de nefrona, fibrosis y ERC

La albuminuria después de la IRA es un indicador clínico de ERC, incluso si la TFG

parece completamente recuperada.

El efecto de la IRA en la esperanza de vida renal es más evidente en los adultos mayores en los que
la pérdida de nefrona relacionada con la IRA se suma a la pérdida de nefrona relacionada con la
edad y, con frecuencia, a la ERC precedente debido a lesiones previas o nefropatías crónicas,
conocida como IRA en la ERC.

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 HIPERTENSIÓN, ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Un metanálisis que incluyó a 254,150 adultos
Un estudio de cohorte retrospectivo identificó (55,150 con IRA) encontró que la IRA aumentó el
un aumento del 22% en el riesgo de presentar riesgo de insuficiencia cardíaca posterior en un 58%,
una presión arterial de >140/90 mmHg en el infarto de miocardio en un 40% y el accidente
aquellos que tenían IRA en comparación con cerebrovascular en un 15%.
las personas que no experimentaron IRA No está claro si este aumento se relaciona con un
efecto sobre el sistema cardiovascular durante el
La ERC post-IRA se asocia con un aumento de episodio de IRA o con el aumento del riesgo debido
la morbilidad y mortalidad cardiovascular y a la ERC posterior a la IRA.
cerebrovascular.

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 MANEJO

El análisis posterior estará influenciado por el

El primer paso en el manejo de la IRA es
contexto clínico, la ubicación y la historia del
determinar su causa y reconocer las causas
paciente. Además de la identificación y el
prerrenales (hipovolemia) o las causas
tratamiento de las causas probables de IRA, se
postrenales (obstrucción del flujo de salida).
aplican consideraciones generales de manejo.

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 ESTADO DEL VOLUMEN

El agotamiento del volumen puede contribuir a diversas causas de IRA y la

atención al estado de los líquidos es una piedra angular de la terapia.

Revertir la deshidratación proporcionando cantidades inadecuadas de líquidos

sin una evaluación adecuada de los pacientes con IRA puede provocar una
sobrecarga de líquidos, que puede tener efectos nocivos considerables.

La sobrecarga de líquidos se ha identificado como una causa importante de IRA,

porque la congestión venosa puede comprometer la perfusión y causar daño
directo al parénquima renal.

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 MANEJO HEMODINÁMICO

En condiciones normales, los órganos, incluidos los riñones, se perfunden adecuadamente a una presión
arterial media (PAM) de 65 mmHg.

La noradrenalina es la opción de primera línea como vasopresor para el shock vasodilatador.

Otros agentes generalmente se reservan para choque refractario o para condiciones específicas y ninguno
de los agentes es universalmente más "amigable con los riñones".

La angiotensina II puede tener ventajas en algunas personas que tienen una deficiencia de angiotensina II y
los corticosteroides generalmente se recomiendan como terapia adjunta en pacientes con shock séptico.

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 FÁRMACOS Y AGENTES NEFROTÓXICOS
El riesgo de IRA aumenta con el número de fármacos nefrotóxicos
utilizados y todos los agentes potencialmente nefrotóxicos.

Los agentes indispensables solo deben usarse durante el

tiempo que sea necesario y solo a las dosis requeridas.

Finalmente, los líquidos que contienen proporciones no

fisiológicas de sodio y cloruro pueden empeorar la IRA.

Las soluciones electrolíticas equilibradas, como la solución de

Ringer lactada, son preferibles en la mayoría de los pacientes.

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 Gestión por etapas de AKI

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 MORTALIDAD

Los sobrevivientes de IRA Las causas más comunes

se enfrentan a un de muerte después de
aumento de la mortalidad En un análisis de >5 una hospitalización con
posterior a la millones de pacientes IRA son la enfermedad
hospitalización. Un dados de alta del hospital, cardiovascular (28%) y el
metanálisis de 110 la mortalidad dentro de cáncer (28%), con
estudios que utilizaron la los 90 días fue del 35% en respectivas tasas de
definición de KDIGO de aquellos con IRA y del mortalidad estandarizadas
IRA encontró una 13% en aquellos sin IRA. casi seis veces y ocho
mortalidad relacionada veces más altas que las de
con la IRA del 23%. la población general.

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 TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

Todavía existen
El grupo ADQI ha
controversias sobre el
recomendado un enfoque sin embargo, la forma de
momento de inicio y
que hace coincidir la evaluar la demanda y la
selección de los pacientes, a
demanda de purificación de capacidad no está
menudo debido a la
la sangre con la capacidad estandarizada.
heterogeneidad de las
del riñón en el día a día.
poblaciones estudiadas.

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• GRACIAS