TRANSICIÓN NEONATAL Y CAMBIOS ADAPTATIVOS

Cambios entre un feto totalmente dependiente hacia un neonato independiente.

La historia clínica del neonato es la historia clínica de la madre y del nacimiento de la madre, no sólo es el embarazo.
El desarrollo del feto en el útero puede provocar cambios epigenéticos que intervienen en el resto del desarrollo de la vida de la
persona.
“Lineamiento técnico y operativo de la ruta integral de atención en salud materno perinatal”, Min Salud

Rutas de acción integral

- Intención reproductiva
- 1 consulta/1 control
- 1 año previo a la gestación
- Enfoque de riesgo
- Vitamina A, vitamina D
- Ácido fólico (0,4 mg/día) = - defectos del tubo neural (dos meses antes)
- Medicina general, psicología, nutrición, odontología y medicina especializada
En Colombia la mayoría de embarazos son NO planeados, por lo que las rutas de acción integral están “a medias”
Consulta preconcepcional
- Antígeno de superficie HB
- Tamizaje para la detección temprana del cuello uterino
- Glicemia
- Hemoclasificación
- Hemograma
- Hemoparásitos
- IgG G toxoplasma
- IgG G rubéola
- IgG G varicela
- Prueba treponémica rápida para sífilis
- Urocultivo con concentración mínima inhibitoria
- VIH (prueba rápida) + asesoría pre y post test
Diagnóstico prenatal
- Triple tamizaje o cribado integrado → Busca detectar el riesgo que tiene la madre de desarrollar enfermedades o
bien, si el feto tiene alteraciones o predisposición a cambios en el número de cromosomas.
- AFP, HCG, estriol, PAPP-A+ecografía+antecedentes maternos
- Uso de tabaco, alcohol y drogas; las dos drogas con aprobación social son las más malas para el feto
- Estratificación del riesgo
Control prenatal
- Antes de la 10ma semana
- Profesional médico o enfermería antes de la semana 36, posteriormente, sólo el obstetra
- 10 controles prenatales en nulíparas, 7 en multíparas (mínimo necesario)
- Revaloración permanente del riesgo + acciones correspondientes
- Mejorar salud materna, generar condiciones óptimas para el parto, intervención temprana en alteraciones
- Macronutrientes, vacunación, odontología, evaluación social y psicológica
- Plan del parto.
Destacados de la transición feto-natal
- Intercambio de gases
- Aporte de nutrientes
- Manejo de temperatura

Primer trimestre: organogénesis

Segundo y tercer trimestre: Crecimiento de órganos por hiperplasia o bien, almacenamiento (Ca en huesos, Fe en sistema
reticuloendotelial); por eso hay un riesgo cuando nace de <37 semanas, porque no logra almacenar lo suficiente.

Fisiología de la transición
Funcionamiento fetal
- Tres circulaciones interconectadas: placentaria, sistémica y
pulmonar.
- Baja resistencia vascular sistémica
- Alta resistencia pulmonar
- Cortocircuitos
- Poca capacidad del VI, tiene poco endocardio, por eso el
corazón responde con frecuencia ante cualquier tipo de estrés
(esa es la importancia de la fetocardia)
Ductus arterioso cubre el 70% de la sangre; el 30% restante pasa por el foramen oval (une las dos aurículas), son dos
cortocircuitos.
Ductus venosus: Cae a la cava superior y de allí cae AD, VD y de allí a las AP, pasa por el ductus y cae a la aorta.
Adaptación respiratoria
- Luz
- Tacto
- Cae la PO2 y aumenta la PCO2
Las primeras respiraciones llenan el 65% de los alvéolos, el resto se llenan en las próximas horas. Por eso los primeros 10
minutos de reanimación neonatal la meta de SO2 no es >90%.
Resistencia vascular pulmonar
Cae la resistencia de las arterias pulmonares y comienza la irrigación pulmonar.
La presión pulmonar media de los neonatos → 40 a 45 mmHg, va disminuyendo en las primeras 4 semanas paulatinamente
hasta que llega a los 20 mmHg.
Atención del parto
- Evaluación de riesgo previa
- Pinzamiento tardío del cordón umbilical excepto en contraindicaciones; 1 minuto hasta pinzarlo, es beneficioso en la
carga de Fe del neonato para garantizar un buen desarrollo neurológico.
- Profesional independiente, entrenado en RCP y adaptación neonatal
- NALS según guías
- Limpieza gentil de la vía aérea
- Contacto piel a piel → OMS, 2014; un bebé sano, estable, se pone en piel a piel porque el proceso de parto es
altamente estresante, incluso cuando es cesárea, por lo que el cuerpo dispara esteroides y catecolaminas; al tener
contacto piel a piel se libera oxitocina y prolactina (lactancia) y esto regula el estrés y beneficia el vínculo afectivo
Lactancia materna y contacto piel a piel en la primera hora
- Efecto de la primera impresión
- Control térmico
- Mamíferos dependientes del hábitat
- Mejora las habilidades maternas
- Vínculo afectivo
- Mejora el comportamiento del RN
- Agarre al pecho 63% vs 23% en no contacto
- Protocolos
Llanto, relajación, despertar, actividad, gateo, descanso, familiarización, succión.

Contraindicaciones de la lactancia
- Galactosemia
- Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
- Fenilcetonuria
- Infección por el virus linfotrópico T humano tipos 1 y 2
- TBC activa durante el periodo de contagiosidad
 - Infección por herpes virus
- Consumo de ciertas sustancias (sobre todo ilegales, aunque esté en abstinencia)
- Radioactivos
Anfetaminas, fármacos antineoplásicos, bromocriptina, cloranfenicol, clozapina, cocaína, ciclofosfamida, doxorubicina, MDMA,
ergotamínicos,
- IgM no atraviesa la placenta; la IgM y la IgA se crea luego de nacer.
- IgG atraviesa placenta, por eso es importante la inmunidad de la madre.
Puntaje de APGAR
- Virginia Apgar, 1952
- Vitalidad e intervención
- Variación en su uso
- Diagnóstico y pronóstico
- Variabilidad interobservador
Buscaba estandarizar la RCP neonatal; ahora el uso es diagnóstico para asfixia neonatal y para pronóstico.

Puntaje de Silverman-Andersen
- Descubrió la retinopatía del prematuro, primera causa de ceguera prevenible en el mundo, Silverman
- Dorothy Andersen descubrió la fibrosis quística.
Evalúa la dificultad para respirar de forma objetiva, es universal y se evalúa de 0 a 10.
Examen físico
Riesgo = acción
- Relación de talla + perímetro cefálico + peso = edad gestacional, es lo más importante, hay unas curvas y ciertos
percentiles, no hay bebés grandes o pequeños por sí solos según su edad gestacional.
- Se realiza entre los 60 a 90 minutos
- Tiene dos momentos
- Identificación de sexo, evaluación de la transición, anomalías mayores
- Contacto rápido para permitir piel a piel
- Presión arterial en 4 extremidades
http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/es

Test de Ballard

1. Ecografía del primer trimestre

2. Amenorrea confiable
3. Examen físico del recién nacido
Prevención de onfalitis
La infección del cordón umbilical mataba más niños que cualquier otra enfermedad en el siglo XIX
- Es una infección sistémica rápida y grave.
- Es un indicador del proceso de la maternidad, revisar qué está pasando
- Limpieza inicial del cordón con clorhexidina, la recomendación es no aplicarle nada más.
- Debe estar por fuera del pañal, limpio y seco.
- Diagnóstico: Mal olor, infección sistémica y halo eritematoso.
Prevención de la oftalmía neonatorum
- Luego de la limpieza del cordón, se le aplican gotas: Povidona Yodada al 2,5 a 5%
- Agentes etiológicos: Neisseria Gonorrhoeae (temprana), Chlamydia trachomatis (1-2w de vida)
- Alternativas: Eritromicina 0,5%, tetraciclina al 1%, nitrato de plata al 1%
- Gentamicina: “Un saludo a la bandera”, por eso se usa un antiséptico y no un antibiótico.
Prevención de la enfermedad hemorrágica del RN
- Descrita en el siglo XVIII
- Hemorragias variables, incoercibles.
- Dx, sospecha clínica + TP y TTP alterados con fibrinógeno y plaquetas normales
- Niveles de paso de vitamina K a través de la placenta bajos
- Deficiencia de factores de coagulación dependientes de vitamina K, se le puede dar VO o IM (se usa más IM)
- Dosis única, >1500 1 mg; <1500 0,5mg
Primeros cribados
- Sangre de cordón
- Hemoclasificación
- TSH hipotiroidismo congénito
- VDRL, gota gruesa
- Tamizaje ocular/oftalmológico

Rabdomiosarcoma.
Evaluación clínica
La mayor parte de la atención consiste en la profunda observación y meticuloso análisis del médico para percibir qué va mal o
qué puede empeorar.
Mínimo posparto: 24 horas si es parto normal, cesárea 48 horas.

- Evaluación de signos vitales

- PA media en semanas
- Bradicardias reactivas
- Segundo examen detallado: luz
blanca.

Tamizaje de cardiopatías congénitas

65% de las cardiopatías la encuentra con una buena ecografía prenatal, 15% en el EF del RN
- 30% hay diagnóstico tardío
- 30% son detectables antes del alta por EF (hay que buscar una observación clínica suficiente)
- Cardiopatías congénitas críticas (requieren intervención qx en el primer año de vida) cianóticas
79% de alteraciones médicas que requieren intervención urgente: sepsis, SDR, HTPP, SALAM, neumonía congénitia, son falsos
positivos ante las cardiopatías congénitas.
Saturación preductal: brazo derecho x 1 minuto, miro la SaO2 promedio
Saturación posductal: cualquier extremidad inferior, miro la SaO2 promedio
Media <90% o >3% → Ecocardiografía
Tamizaje de hipoacusia congénita
- 10 veces más alto en lactantes de alto riesgo
- Primeras 24 horas de vida
- Prevención de alteraciones en el neurodesarrollo derivadas de la pérdida auditiva
- Intervención temprana
 - Dos pruebas negativas separadas de un mes uni o bilateral → ORL

Alta segura
Vacunación
- Hepatitis B: (99,5% de prevención de infección vertical)
- TBC → BCG; es efectiva para todas, pero es más efectiva para la extrapulmonar.
Criterios
- 24h en Colombia 48 a 72 h, no se cumple.
- EF normal, detallado y acompañado
- Dos lactancias efectivas
- Acceso acompañamiento en lactancia
- Diuresis confirmada
- Una deposición
- Cribados negativos
- Educación para cuna segura
- Los bebés deben tener una capa más de la que requiere la mamá.
- Estudios de infecciones negativos
- Soporte social comprobado
- Distocia social → intervenir por trabajo social
- Madre apta de salud
- Cita en 72 a 96 horas garantizada.
- Hora segura de salida
- Contención: lo mantiene en posición fetal, se gana temperatura y seguridad.

Prematuro: <37w
A término: >37w
Neonato: Momento 0 a 28 días