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Prematurez

PABLO FILIPPI
NEONATOLOGIA
2016
Definiciones

OMS define:
“aquel nacimiento de mas de 22 semanas y
menos de 37 semanas cumplidas”
*American Academy of Pediatrics: Propone nuevo límite: 38 semanas.
Otras definiciones útiles: -RN muy bajo peso: menor a 1500 g
-Rn extremo bajo peso: menor a 1000g.
RN de bajo peso no es sinónimo de prematuro
Definiciones

Extremos: menor a 28
semanas; 5%

Severos: entre 28 y 31
semanas: 15%

Moderados: 32-33
semanas: 20%

Tardíos: mayor a 34
semanas: 60-70%
Epidemiología

 10% de partos.
 En disminución en los últimos 3 años (USA).
 Hasta 50% en embarazos gemelares.
 5% de partos son menores de 34 semanas.
 55% Peso menor a 2500 g son prematuros.
 Hasta 70% ingreso a UCI neonatal son problemas
relacionados a
Riesgo de morir: 180 veces mayor a RNT
Fisiopatología

-1: Activación:
Ocurre preparación
de cérvix/utero
-0: Gravidez:
para parto->
Rigidez cervical
modificaciones en 2: Estimulación:
Fases de impide reacción a 3. Involución y
constitución inicio de T de parto,
embarazo uterotonicos+ retracción
cervical mas contracciones
relajación de
aumento de
miometrio
receptores
ocitocinicos en
miometrio.
 Parto prematuro: desbalance entre fase 0 y fase 1
 Irregularidad en secreción de factores de mantención de
embarazo y uterotoninas
 Etiología multifactorial
CEREBRAL:

A las 34 sem el cerebro ha alcanzado el 64% de su crecimiento.

A las 34 sem aún las circunvoluciones y surcos están en desarrollo.

El volumen de la corteza aumenta un 50% entre la 34 y 40 sem.

El desarrollo del 25 % del cerebro ocurre en este período.

Sinaptogénesis y arborización dendríticas incompletas.


Pulmonar

A las 34 sem se tiene el 47% del volumen.

Surfactante y sistemas antioxidantes inmaduros.

Absorción del líquido pulmonar insuficiente.

Intercambio gaseoso ineficiente.

Sincronización y control de la respiración inmaduros.


Factores de Riesgo

Embarazo múltiple

Antecedente PP

Incompetencia cervical

RPM

Extremos de vida fértil materna

Drogadicción

Bajo nivel social


Clínica de prematuro
Cutáneas: piel delgada, frágil, pliegues plantares lisos hasta 34 sem.

Neurológicas: indiferencia a medio, ojos cerrados, tono muscular


extensor a menor EG.

Botón mamario y nódulo mamario: Poco desarrollado o


prácticamente inexistente, sin pigmentación.

Pabellón auricular: se pega, blando

Genital: Escroto sin arrugas, testículos ausentes o en canal


inguinal, clítoris prominente, labios mayores no cubren menores
Clasificación de Usher
Complicaciones

 Patologías se pueden desarrollar en variados sistemas


 Causa: inmadurez e incapacidad de responder a vida extrauterina
 Menor edad gestacional= más graves y frecuentes

Guia de tratamiento de Unidad de Cuidados Intensivos, hospital San Juan de Dios, La Serena
Pulmonares

 Membrana Hialina: Principal morbilidad neonatal, 7% de prematuros, 67% prematuros


extremos.
 Deficiencia de surfactante pulmonar . Este normalmente disminuye la tensión superficial de la
membrana alveolar.
Riesgo de desarrollar EMH, inversamente proporcional EG , Afecta a las 30-31 semanas
alrededor del 50% de los recién nacidos , 67% en menores de 28 semanas
Distress+ aumento de req de 02 (siempre empeora)+ primeras 6 horas
RX: vidrio esmerilado cerca de bases
Tratamiento: 3 estrategias:
Prevenir parto prematuro. - Acelerar la maduración pulmonar fetal. - Optimizar el tratamiento post
natal con ventilacion y uso de surfactante si requiere.
Surfactante: 100 mg sobre 1 kg
100 mg/kg si menor a 1 kg
Pulmonares
 Apnea de prematuro: cese de  Obstructiva: Obstrucción de flujo aéreo
flujo por + de 20 seg + bradicardia + en vía respiratoria superior, la faringe
colapsa por la presión negativa generada
cianosis, desaparece 35-37 sem. durante la inspiración músculos
 Apnea de la prematuridad de origen responsables de mantener la vía aérea
primaria en mayor porcentaje, es abierta son frágiles.
necesario descartar la apnea
secundaria por otras patologías.  Manejo: MNI, Estimulación táctil.

 Central: falta de actividad


 Aminofilina: Dosis de carga 6 mg/kg PO
diafragmática. No hay deficiente
o E.V a pasar en 30 min, Mantención: 1.5-3
desde SNC a musculatura mg/kg/dosis PO o EV dada c/ 8-12 hr (8-
respiratoria inmadurez del control 12 hrs después de dosis de carga.)
encefálico del centro respiratorio
Neurológicas

 Hemorragia intracerebral: +  Leucomalacia


frec: periventricular por labilidad periventricular: Necrosis en
tisular, Clínica: deterioro de estado sustancia blanca en ventrículos
general + descenso hematocrito.
laterales lesión intrauterina
Habitual en matriz germinal
subependimaria a nivel del núcleo
caudado y menos frecuentemente en  Diagnóstico: Eco cerebral, 7 y
el tálamo y se puede extender hacia 30 días respectivamente.
el sistema ventricular.
-25 a 30% en menores de 1500 gramos
y hasta 70% entre 500 y 750 g.
Cardiacos

 Ductus arterioso persistente:


RNMBPN cierre comunicación entre la aorta y la
arteria pulmonar fracasada sobrecarga de la
circulación pulmonar y una circulación sistémica
disminuida.
Cursa con dificultad respiratoria, taquicardia, presión
sisto-diastólica aumentada (+ de 25 mmHg), soplo
pulmonar irradiado a espalda
El diagnóstico precoz requiere alto grado de sospecha
y ecocardiografía.
Tto: Indometacina es el tratamiento de primera
línea y el cierre quirúrgico del ductus si ésta falla.
Infecciosas

Sepsis en prematuros
 Inmunidad deprimida: tendencia a infección
 Prematuro: obstétricamente considerarse infectado

Factores de riesgo: RPM mayor a 18 horas, corioamnionitis,


ITU materna, cultivo EBH positivo materno, antecedente de
sepsis neonatal hijo previo.
Oligosintomatica, si sospecha exámenes de laboratorio: HG,
PCR, cultivos.
Hipotermia

Menor capacidad de conservar calor :


 Escaso tejido adiposo subcutáneo
 Mayor área de superficie por masa corporal.
 Incapacidad de generar calor por actividad motora
 Disminución de grasa parda.
Manejo: Menor de 33-34 semanas: evitar las pérdidas de calor y uso
de incubadora con control de temperatura permanente. Útil: cubrir al
RN con cobertor plástico y vestirlo.
Metabólicas

 Hipoglicemia: Glucosa:  Hiperbilirruibinemia: inmadurez


nutriente esencial para el hepática esta exacerbaday alto
porcentaje requerirán tempranamente
cerebro. Prematuridad FR, fototerapia + control c 12-24 hrs.
necesitan precozmente una - Otra medida que obtiene similares
evaluación del nivel de glucosa en logros, pero actualmente cuestionada,
la sangre. es el uso profiláctico de fototerapia en
- En niños pretérmino, mantener todo RN menor de 1500g.
sobre 45 mgr/dl. Los niveles
anormalmente bajos pueden
causar encefalopatía y
potencialmente producen lesión
neurológica a largo plazo .
Gastrointestinales

Enterocolitis necrotizante:
 Enfermedad gastrointestinal grave
 Inmadurez intestinal-> hipoxia, hipoperfusión, invasión de
gérmenes. Mecanismo aun no claramente dilucidado.
-En paciente típicamente prematuro (90%)

 -Distensión+ intolerancia oral+ aspecto séptico


Aspirado gástrico o vómitos biliosos, y deposiciones sanguinolentas
Otras

Retinopatía del Alteraciones de Alteraciones del


prematuro audición neurodesarrollo

Osteopenia Anemia
Programa prematuros (bajo 1500 o 32 semanas)

PKU- TSH: 7 días si 36-37 sem, menor a 35 a los 7 y los 15 dias

Formulario de nodriza y visita domiciliara: a las 40 horas

Eco cerebral: 7 y 30 días

Exs de protocolo (HG, VHS, ELP, Ca, Bilirrubina, glicemia, fosfatasa alcalina,
uremia, prot plasmáticas, gases arteriales, crea): 7-15-30 días-

Fondo de ojo: 30 días

BERA: 30 días

Saturometría continua: por 12 horas al bajar cuna, debe alimentarse por boca si req.
O2 esperar 7 días.
Gracias

BIBLIOGRAFIA:
 Manual de Neonatologia, Jose Luis Tapia, 2da edicion.
 Guia de tratamiento de Unidad de Cuidados Intensivos, hospital San Juan de
Dios, La Serena
 Manual de Neonatologia, Universidad de Chile, 2001.
 Ruggins NR: Patophysiology of apnea in preterm infants. Arch Dis Child 66:70-
73,1991
 Developmental physiology of late and moderate prematurity, Tonse N.K. Raju
 Late Preterm Infants: Near Term But Still In A Critical Developmental Time
Period. Pediatrics Vol. 132 N° 4. 2013
 Watson J, McGuire W. Responsive versus scheduled feeding for preterm infants.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD005255.
DOI: 10.1002/14651858.CD005255.pub4.

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