Cod.

: (4) UNI-SGS-FO-14

REGISTRO DE NOTIFICACIÓN DE EMERGENCIA Ver. 00

Fecha: 10/09/2020
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A. DATOS GENERALES
Proyecto / Servicio / Contrato: Nombre del responsable HSE de la obra:

Cliente: Sub Estación / Lugar: Fecha y hora del evento:

B. CONTENIDO
EMERGENCIA
Nº De origen TÉCNICO SI
1 Indendios

2 Explosiones

3 Escape de vapores tóxicos

4 Contaminación radioactiva

5 Fallas estructurales

6 Fallas de equipos y sistemas

7 Accidentes de transporte

8 Derrames

9 Inundaciones

10 Intoxicación química

11 Intoxicación alimenticia

12 Corto circuito

13 Otra:
Nº De origen SOCIAL SI
1 Desórdenes civiles

2 Concentraciones masivas

3 Atentados

4 Asaltos

5 Robos

6 Otro:
Nº De origen NATURAL SI
1 Movimiento sismico

2 Erupciones volcánicas

3 Deslizamiento de tierras

4 Inundaciones

5 Huracanes

6 Maremotos SI

7 Otros:

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

Describir el evento, fuente, lugar de ocurrencia, posibles víctimas, existencia de peligro en el sitio y posibles vías de acceso al lugar:

PERSONAS O EQUIPOS QUE DAN EL AVISO

Nº Nombres y Apellidos Forma con la que se efectuó el contacto Cargo Lugar de ubicación
1

Fecha de notificación: Hora de notificación: Otro dato:

VERIFICACIÓN DEL CASO

VERAZ: FALSA: PROBABLE:
Sello y firma de quien elabora la presente notificación: Observaciones (si aplica)