Código: SGSSO - SEG FO-001

Fecha : 20/10/2018
RIESGOS SIGNIFICATIVOS EN LA Versión: 01
EJECUCION DE MI TAREA Página : 1 de 1
UEA : Capitana

YO ……………………………………………………….trabajador de la Empresa Contratista: LACES

GOLD MINING SAC Desempeñando el cargo de PERFORISTA identificado con DNI: …………………….
Menciono que he recibido la Capacitación de los Riesgos Significativos existentes en mi Área de
trabajo y en el Cargo a desempeñar durante mi permanencia en esta Unidad:
Marcar con una (X) los Riesgos Identificados

N° RIESGOS SIGNIFICATIVOS N° RIESGOS SIGNIFICATIVOS

1 Desprendimiento de Rocas 12 Choques, Colisión y Volcaduras
2 Exposición a gases 13 Contacto con sustancias peligrosas
3 Exposición a Polvo 14 Exposición a Agentes Biológicos
4 Exposición a ruido 15 Contacto con Objeto Punzocortante
5 Exposición a radiación UV 16
Contacto con objetos calientes
6 Caída a diferente nivel 17 Exposición a Atropellamiento
7 Caída al mismo nivel 18
Incendios
8 Atrapamiento por Equipo en movimiento 19 Riesgo Disergonómico
9 20 Riesgos Psicosociales
Caída de cargas suspendidas
10 21 Otros (Mencionar)
Contacto con Energía Eléctrica
11 Golpeado por objetos o equipos

Firmando en señal de conformidad y en conocimiento pleno de mis facultades.

Mina Chino II, de mayo del 2022

Nombres y Apellidos del Trabajador Nombres y Apellidos del Capacitador

N° DNI Cargo:
Cargo
Huella Digital del Trabajador