REPORTE DE INCIDENTE PG22-F-01

El incidente debe ser reportado de manera inmediata sin importar la severidad, tomando las acciones necesarias de mitigación para evitar mayores daños

1. DATOS DEL INFORMANTE

Nombres y Apellidos: LUIS SIERRALTA TINEO DNI: 10285934

Puesto de Trabajo: RESIDENTE CIA EE/CTTA: JJD CONTRATISTAS S.A.C.

2. UBICACIÓN, FECHA Y HORA

Ubicación del Incidente: ✘ Subterráneo Superficie Fecha: 6/13/2019 Hora: 3:10 PM
INTERSECCION
Zona: SUR Mina: CANDELARIA Nivel: Labor: CX960 -RP850 Lugar:

3. CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE

Tipo: ✘ Real Potencial Seguridad: Lesión Fatal SO: Enfermedad Ocupacional Equipos ✘ MA: Impacto Ambientalal

Incidente de Seguridad (Según el RSSOM-024-2016 ANEXO N°31)

Tipo: TRANSITO Lesión Anatómica: NINGUNA

Origen: Acto subestándar Previsión: PREVISIBLE

Incidente de Salud Ocupacional (Según el Listado de Enfermedades Ocupacionales NTS N°068)

Agente: Químico Físico Biológicos Ergonómico Otro:
Descripción del agente:
Incidente de Medio Ambiente
Recurso Afectado: Flora Fauna Agua Aire Suelo Otro:
Descripción del recurso:

4. DATOS GENERALES DEL AFECTADO (Seguridad, Equipos o Salud Ocupacional)

Nombres y Apellidos: ANGEL FELIMON ANGOMA BLAS DNI: 20012508 Edad: 56
JJD
Puesto de trabajo: CONDUCTOR CIA EE/CTTA: CONTRATISTAS Jornal:

5. DATOS DEL TESTIGO (En caso exista)

Nombres y Apellidos:
Puesto de trabajo: CIA EE/CTTA:

6. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Siendo las 15:10 horas, el VL-214 conducido por Angel Felimon Angoma Blas, se encontraba esperando el carguío en la intersección de la
RP850 con el CX960, en ese instante el MIXER-28, conducido por Cortegana Quispe Victor, dando pase a las unidades que se
encontraban detrás de esta, procede a avanzar hacia la RP 850 y luego retrocede llegando a impactar a la prolongación guardabarros
delantero del lado del copiloto y al protector del tanque de combustible del VL-214.

7. MITIGACIÓN DEL INCIDENTE (Acciones Inmediatas)

Comunicar Se comunica por la radio a jefe de SSOMA
Actualizar / Aplicar Protocolo de choque de vehículos.

8. GRAFICOS DEL INCIDENTE

1 escena

2 escena

Cargo Nombres y Apellidos Firma Fecha y Hora

Ing. Residente (EE/CTTA) o
LUIS SIERRALTA TINEO
Supervisor (CIA)

Superintendente o
JULIO LEONARDO CARRASCO
Jefe de área (CIA)

Gerente PSSO o
JAVIER BARZOLA GAVILAN
Jefe de SSOMA (CIA)

Versión 02; Página 1 de 2

 ANEXO N° 31 (RSSOM DS 024-2016)
CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTES EN MINERIA

SEGÚN EL TIPO SEGÚN LESIÓN ANÁTOMICA

1 Desprendimiento de rocas 1 Contusiones
2 Operación de carga y descarga 2 Heridas
3 Acarreo y transporte 3 Traumatismo encéfalo craneano (TEC)
4 Manipulación de materiales 4 Traumatismo multiples
5 Caídas de personas 5 Quemaduras
6 Operación de maquinas 6 Asfixia (Por: Sofocación, Compresión, Enterramiento, Ahogamiento)
7 Perforación de taladros 7 Mordeduras y picaduras
8 Explosivos 8 Fracturas
9 Herramientas 9 Infecciones
10 ✘ Tránsito 10 Lumbago
11 Intoxicación Asfixia Absorción Radiaciones 11 Hernia
12 Energía Eléctrica 12 Amputaciones
13 Temperaturas Extremas 13 Intoxicaciones (Por: Gases, Metales, No Metálicos)
14 Succión y/o enterramiento por hundimiento del mineral 14 Electrocución
15 Derrumbe, deslizamiento, soplado de mineral o escombros 15 Cuerpos Extraños
16 Desatoro de chutes, tolvas y otros 16 Otros (especificando el tipo de lesion)
17 Otros (especificando el tipo de accidente)

SEGÚN EL ORIGEN SEGÚN PREVISIÓN

1 Condición subestándar 1 ✘ Previsible
2 ✘ Acto subestándar 2 Imprevisible