El perfil biofísico fetal.

Autor:
Frank A Manning, MD
Editores de secciones:
Lynn L Simpson, MD
Deborah Levine, MD
Deputy Editor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: febrero 2018. | Este tema fue actualizado por última vez el 12 de febrero de
2018.

INTRODUCCIÓN - El perfil biofísico fetal (BPP) es un procedimiento no invasivo, fácil de aprender y realizado para

evaluar al feto en busca de signos de compromiso. La ecografía se utiliza para evaluar cuatro parámetros biofísicos

discretos: movimiento fetal, tono fetal, respiración fetal y volumen de líquido amniótico. También se puede realizar una

prueba separada sin estrés de la frecuencia cardíaca fetal. Cada uno de los cuatro parámetros de ultrasonido y la

prueba de no estrés reciben una puntuación de 0 o 2 puntos (no 1 punto), dependiendo de si se cumplen los criterios

específicos ( tabla 1 ). Una puntuación total ≥8 implica la ausencia de hipoxemia / acidemia significativa del sistema

nervioso centralen el momento de la prueba. Una puntuación de ≤4 puede ser un signo de compromiso

fetal. Idealmente, la identificación de un feto comprometido permitirá al proveedor realizar intervenciones que

prevengan las secuelas fetales adversas.

Este tema revisará los problemas relacionados con el BPP. Una descripción general de la vigilancia fetal prenatal y la

información detallada sobre la prueba sin estrés y la prueba de estrés por contracción están disponibles por

separado. (Consulte "Descripción general de la vigilancia fetal antes del parto" y "Prueba de esfuerzo no estresante y

de contracción" ).
INDICACIONES - El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda la vigilancia fetal antes del parto con

pruebas como el BPP para los embarazos con mayor riesgo de muerte fetal antes del parto [ 1 ]. Las condiciones

específicas y los entornos clínicos que pueden ser indicaciones para la evaluación fetal prenatal se tratan por

separado. (Consulte "Descripción general de la vigilancia fetal anteparto", sección "Indicaciones para la vigilancia

fetal" .)

Aunque el BPP se usa generalmente para la evaluación fetal antes del parto, también se puede realizar en el parto; sin

embargo, su utilidad clínica en el entorno intraparto no está clara [ 2,3 ].

BASE FISIOLÓGICA DEL MONITOREO BIOFÍSICO

Principios generales : todas las actividades biofísicas están reguladas y controladas por centros discretos en el

cerebro que son sensibles tanto a los factores locales como a la retroalimentación de los sensores periféricos. La

presencia de actividad biofísica normal es una evidencia presunta de que estos centros reguladores están intactos,

mientras que la pérdida de la actividad biofísica normal puede ser un signo de supresión neuronal patológica por

hipoxemia, acidemia e isquemia. Sin embargo, la ausencia o disminución de una actividad biofísica no siempre es

patológica. La supresión normal de un centro regulador puede ocurrir a partir de ritmos fetales intrínsecos, como la

etapa profunda del sueño tranquilo, o del pasaje transplacentario de medicamentos que causan la supresión general

del cerebro, como los sedantes y los opiáceos.

Desarrollo del BPP : los parámetros biofísicos para el BPP que se analizan a continuación se basan en su facilidad

de medición y la capacidad de evaluarlos objetivamente utilizando equipos universalmente disponibles. Otras

actividades biofísicas fetales (p. Ej., Succión, movimientos oculares, deglución, micción) pueden servir igualmente

como marcadores de la salud fetal, pero no están incluidas porque la medición es difícil y puede ser subjetiva.

La prueba BPP y la prueba sin estrés evalúan cinco parámetros biofísicos discretos ( tabla 1 ) que reflejan el

rendimiento regulador del sistema nervioso central y, por lo tanto, reflejan indirectamente la integridad del centro

regulador. Cuatro de estos parámetros, los movimientos respiratorios fetales, los movimientos fetales generalizados, el

tono fetal y las aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal en respuesta a los movimientos fetales (prueba sin estrés)

se ven muy afectados por la hipoxemia y la acidemia fetales. El volumen de líquido amniótico es un parámetro no

agudo, ya que la disminución del volumen del líquido amniótico se produce gradualmente, en respuesta a la

redistribución del flujo sanguíneo fetal en respuesta a la insuficiencia vascular uteroplacental crónica.

Los parámetros agudos funcionan para mejorar el desarrollo fetal, pero no son esenciales para mantener la vida

fetal. Cuando el feto está estresado, estas actividades biofísicas pueden detenerse o disminuir la velocidad para reducir

los requisitos de oxígeno fetal. Cuando se evita el movimiento fetal mediante la administración de un curar de acción

corta (p. Ej., Pancuronio ), la PO 2 venosa fetal aumenta rápidamente hasta en un 30 por ciento [ 4 ], lo que ilustra la

reducción de los requerimientos de oxígeno en el estado de reposo.

Significación de la ausencia de movimiento fetal, tono, respiración y / o aceleración de la frecuencia

cardíaca : cuando uno o más de estos parámetros agudos son normales, es probable que el centro regulador del

cerebro esté intacto y que se presenten afecciones patológicas, como hipoxemia o acidemia. Excluido de forma

fiable. En contraste, cuando uno o más de estos parámetros agudos son anormales, las posibles causas deben ser

consideradas.

La causa benigna más común de ausencia de un parámetro agudo es el sueño fetal tranquilo. Dado que la sensibilidad

a la profundidad y la duración del sueño tranquilo varía según el centro regulador discreto, es inusual observar la

ausencia de dos o más parámetros como consecuencia del sueño tranquilo solo.

Cuantos más parámetros estén ausentes (es decir, cuanto menor sea la puntuación de BPP), menor será la

probabilidad de que el cambio se deba a un estado de sueño. De manera similar, cuanto más larga es la ausencia de

parámetros, más probable es que la causa sea patológica. La extensión del período de observación para abarcar la

duración habitual de los ciclos de estado de sueño (20 a 40 minutos) minimiza la posibilidad de confundir las causas

patológicas con las fisiológicas de un parámetro ausente.

El grado de caída en la concentración de oxígeno necesario para abolir una salida determinada del centro regulador del

sistema nervioso central varía según el centro. Los dos centros más sensibles al oxígeno son (1) las neuronas

cardiorreguladoras, que controlan el acoplamiento del movimiento fetal y la aceleración de la frecuencia cardíaca, y (2)

las neuronas del centro respiratorio fetal, que controlan los movimientos respiratorios fetales. Los centros que regulan

el movimiento fetal tienen un umbral más alto para la hipoxemia que aquellos para la respiración fetal o las

aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal; El centro del tono fetal tiene el umbral más alto. Por lo tanto, las
actividades biofísicas fetales agudas responden a la hipoxemia en una cascada predecible, de base fisiológica: pérdida

de los movimientos respiratorios fetales y aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, seguidas de disminución del

movimiento fetal y, finalmente, pérdida del tono fetal.

El umbral de los diversos centros reguladores no es absoluto y puede ajustarse con el tiempo. Este efecto es

probablemente el resultado de la respuesta adaptativa, que aumenta el suministro de oxígeno local, en lugar del

resultado de un verdadero cambio en los requerimientos de oxígeno neuronal. Tales respuestas compensatorias

incluyen una mayor extracción de oxígeno, hemoglobina fetal elevada con mayor capacidad de transporte de oxígeno y

redistribución del flujo sanguíneo para favorecer la perfusión cerebral. En algunas afecciones fetales crónicas, los

parámetros biofísicos agudos pueden desaparecer inicialmente y luego reaparecer a pesar de un bajo PO 2 .

Significación de los cambios en el volumen amniótico: la orina fetal es la fuente predominante de líquido amniótico

después de aproximadamente 16 semanas de gestación. La producción de orina fetal depende principalmente de la

perfusión renal, que a su vez refleja la distribución selectiva del gasto cardíaco. El feto responde a la hipoxemia

sostenida mediante la redistribución selectiva de su gasto cardíaco, con un flujo preferencial dirigido al cerebro, el

corazón, las glándulas suprarrenales y la placenta a expensas de todos los demás sistemas de órganos [ 5 ]. Este

mecanismo de protección es iniciado por quimiorreceptores especializados en el arco aórtico y las arterias

carótidas. (Ver "Fisiología de la regulación del volumen del líquido amniótico" .)

La redistribución refleja inducida por hipoxemia del gasto cardíaco que se aleja de los riñones produce una disminución

en la producción de orina fetal, lo que finalmente lleva a oligohidramnios y luego a anhidramnios [ 6 ]. Teóricamente,

una disminución en la deglución fetal, que elimina el líquido amniótico, podría compensar la disminución en la

producción de orina, pero la deglución fetal es un reflejo vegetativo que es muy resistente a los efectos de la hipoxemia.

El tiempo para el desarrollo de oligohidramnios suele ser relativamente largo. En promedio, toma aproximadamente 15

días para que un feto progrese de un volumen normal de líquido amniótico reducido (en ausencia de rotura de

membrana) y 23 días para desarrollar oligohidramnios severos [ 6 ]. Sin embargo, se han informado cambios agudos

en el volumen de líquido amniótico y un rápido deterioro de la puntuación de la PAF [ 7 ].

DETERMINANDO LA PUNTUACIÓN DEL PERFIL BIOFÍSICO

Asignación de puntos : como se mencionó anteriormente, el puntaje compuesto BPP se deriva de cinco parámetros

fetales: cuatro parámetros agudos (aceleraciones de la frecuencia cardíaca en respuesta al movimiento [prueba sin

estrés], movimiento respiratorio, movimiento del cuerpo y extremidades, tono) y un parámetro crónico (amniótico

volumen de fluido). Cada uno de estos cinco parámetros ha sido evaluado independientemente y la característica

normal definida ( tabla 1 ) [ 8 ]. El método de puntuación utilizado para cada parámetro es binario, es decir, el

parámetro es normal o anormal; No se utilizan gradaciones de anormalidad. A un parámetro normal se le asigna una

puntuación de dos y a un parámetro anormal se le asigna una puntuación de cero. La puntuación máxima es 10/10 y la

puntuación mínima es 0/10 .

La respiración monótona con piquetes o la respiración entrecortada no deben considerarse movimientos respiratorios

normales, y las convulsiones no deben considerarse movimientos normales de las extremidades fetales [ 9-11 ].
Basamos la evaluación del volumen del líquido amniótico en la medición de ultrasonido del bolsillo más grande. Para

obtener dos puntos, el bolsillo más grande debe tener una profundidad vertical de ≥2 centímetros [ 1 ]. La dimensión

horizontal debe ser de al menos 1 cm.

Duración de la observación fetal : el tiempo promedio para obtener una puntuación normal de BPP

(BPP 10/10, 8/8) es de 5.3 minutos, pero puede demorar hasta 30 minutos. Para confirmar, un BPP es

equívoco (6/10) o peor (≤4 / 10) siempre requerirá 30 minutos de observación. Cuando se consideran todas las pruebas

(normal, equívoca, anormal), el tiempo promedio de prueba es de aproximadamente 18 minutos [ 12 ].

A un parámetro se le puede asignar una puntuación normal tan pronto como se observe. Debido a que los parámetros

agudos están sujetos a ciclos fetales de sueño-vigilia, se debe observar al feto de forma continua durante al menos 30

minutos antes de asignar un parámetro agudo de 0 puntos. Este tiempo se basa en estudios de ultrasonido de fetos de

embarazos sin complicaciones. En uno de estos estudios, a las 36 a 42 semanas de gestación, la duración media de

un sueño fetal (sin movimientos somáticos) fue de aproximadamente 20 minutos, con un rango superior de

aproximadamente 40 minutos [ 13 ]. Se puede utilizar la estimulación acústica fetal para intentar acortar el tiempo de

prueba [ 14 ].

¿Se puede omitir la prueba sin estrés? - La prueba sin estrés no mejora el rendimiento de la BPP cuando la BPP

es 8/8 . El valor predictivo de los cuatro parámetros biofísicos de ultrasonido (movimiento, tono, respiración, volumen

de líquido amniótico) es equivalente al de los cuatro parámetros de ultrasonido más una prueba sin estrés cuando los

cuatro parámetros de ultrasonido son normales (2 puntos para cada uno). En un estudio prospectivo en el que la

prueba sin estrés solo se realizó si la puntuación del ultrasonido era <8, las pruebas sin estrés se realizaron en el 2,7

por ciento de los pacientes sin reducir el valor predictivo de la prueba, lo que redujo significativamente el tiempo

promedio de prueba por paciente [ 15 ] .

Siempre se debe realizar una prueba sin estrés si cualquier parámetro monitoreado por ultrasonido es 0 (es decir,

BPP ≤6 / 8) .

Modificado el perfil biofísico - El PBF modificado fue desarrollado para simplificar el examen y reducir el tiempo

necesario para completar las pruebas, centrándose en aquellos componentes de la BPP que son más predictivos del

resultado: prueba sin estrés y el volumen de líquido amniótico. La evaluación tanto de la prueba sin estrés como del

volumen de líquido amniótico parece ser un predictor tan confiable del bienestar fetal a largo plazo como el BPP

completo [ 16,17 ]. La tasa de muerte fetal dentro de una semana de un BPP modificado normal es la misma que con el

BPP completo: 0,8 por 1000 mujeres evaluadas [ 17 ]. Dado que alrededor del 90 por ciento de los embarazos que se

someten a un BPP modificado tendrán un resultado normal, solo una minoría deberá proceder a una evaluación

biofísica completa, ahorrando tiempo y dinero [ 17]].

INTERPRETACIÓN

Puntuación de BPP : el autor interpreta la puntuación de BPP de la siguiente manera:

●10/10, 8/8 (se omite la prueba sin estrés), o 8/10 (-2 puntos por movimiento fetal, tono o respiración, pero

no por líquido amniótico)es un resultado normal de la prueba: el riesgo de muerte fetal dentro de una semana si
 el feto no es entregado es bajo (0.4 a 0. 6/1000nacimientos) [ 18 ]. Una puntuación de BPP de 8/10 por cualquier

combinación de parámetros es tan confiable como una puntuación de 10/10para la predicción del bienestar fetal,

siempre que no se deduzcan puntos por el volumen de líquido amniótico.

Una puntuación normal es predictiva de la ausencia de compromiso fetal en el contexto de factores de alto riesgo,

como diabetes mellitus, hipertensión o restricción del crecimiento fetal. Antes del término, un puntaje normal

asegura que los beneficios de la maduración intrauterina continuada superan con creces el riesgo muy pequeño

de muerte fetal. La muerte fetal después de un BPP normal a menudo se debe a un insulto agudo e impredecible,

como un prolapso súbito del cordón umbilical, una hemorragia fetomaterna grande o una placenta abrupta.

Sin embargo, un cambio en la condición materna afecta este equilibrio. La decisión de intervenir en un paciente

con empeoramiento de la preeclampsia o la mentira inestable y la rotura de membranas antes del parto, por

ejemplo, puede depender menos de la puntuación de BPP y más del riesgo materno y fetal de continuar con el

embarazo. De manera similar, la presencia de un cuello uterino favorable puede provocar un parto a pesar de una

puntuación normal de BPP cuando el feto está a término.

●6/10 (-4 puntos para dos de movimiento fetal, tono, respiración, pero +2 puntos para el líquido

amniótico) es un resultado de prueba equívoco, ya que no se puede excluir una posibilidad significativa de

desarrollar asfixia fetal. La prueba se repite dentro de las 24 horas para ver si una de las variables agudas

ausentes vuelve a ser normal o, si el paciente está en o cerca del término, el parto es una opción razonable.

●6/10 o 8/10 con 0 puntos para el líquido amniótico es una prueba anormal, ya que el riesgo de asfixia fetal

dentro de una semana es 89/1000 con un manejo expectante.

Estos puntajes deben interpretarse en el contexto de la edad gestacional (p. Ej., Morbilidad y mortalidad

neonatales si se entrega el feto) y factores maternos y obstétricos (p. Ej., Riesgo de muerte fetal relacionada con

el trastorno materno, fetal u obstétrico si el feto no está parto; si el cuello uterino es favorable; riesgos maternos

de continuar el embarazo). Como ejemplo, una puntuación de BPP baja en un paciente de alto riesgo requiere

que el proveedor considere los riesgos fetales y neonatales del manejo expectante frente al parto, y que entregue

cuando el balance cambie a un mayor riesgo fetal ( figura 1 ).

●0 a 4/10 es anormal; El riesgo de asfixia fetal dentro de una semana es de 91 a 600/1000 si no hay

intervención. La entrega suele estar indicada. (Consulte 'Ruta de entrega después de una puntuación de BPP

baja' a continuación.)

Factores que pueden afectar la puntuación.

●Corticosteroides prenatales : la administración de corticosteroides prenatales puede asociarse con la

frecuencia cardíaca fetal transitoria y los cambios de comportamiento, pero estos cambios generalmente regresan

a la línea de base en el día 4 después del tratamiento [ 19 ]. El cambio de frecuencia cardíaca fetal más constante

es una disminución de la variabilidad en los días 2 y 3 después de la administración [ 20-24 ]. La respiración fetal

y los movimientos corporales también suelen reducirse, lo que puede resultar en una puntuación BPP más baja o

en una prueba de estrés no reactiva [ 24-27 ]. Estos hallazgos deben considerarse dentro del cuadro clínico total
 cuando se evalúa a un feto para un posible parto debido a una evaluación fetal no tranquilizadora (prueba sin

estrés o BPP) después de la administración de corticosteroides.

Los cambios de comportamiento pueden reflejar una respuesta fisiológica del cerebro a los

glucocorticoides. Alternativamente, pueden ser una consecuencia de un aumento transitorio en la resistencia

vascular fetal y la presión arterial, que se ha demostrado en estudios con animales. Los patrones de forma de

onda de la velocidad del flujo sanguíneo fetal en la arteria umbilical, la arteria cerebral media y el ductus venoso

no parecen estar afectados [ 26,28,29 ]. (Consulte "Tratamiento con corticosteroides prenatales para la reducción

de la morbilidad respiratoria neonatal y la mortalidad por parto prematuro", sección "Efectos secundarios fetales

potenciales" .)

●Infección subclínica : el efecto de la infección subclínica en los resultados de las pruebas es

controvertido. Aunque la infección intraamniótica en un paciente con prematuro ruptura prematura de membranas

puede asociarse con una puntuación BPP baja en ausencia de hipoxemia [ 30 ], la mayoría de los estudios no han

encontrado que la puntuación BPP sea un método muy sensible para detectar una infección subclínica [ 31-

34 ]. (Ver "Rotura prematura de membranas antes del parto", sección sobre 'Monitoreo fetal' .)

●Trabajo de parto prematuro: el trabajo de parto prematuro se puede asociar con la ausencia de movimientos

respiratorios fetales, pero la ausencia de movimientos respiratorios fetales no es un buen indicador del parto

prematuro dentro de las 48 horas o los siete días [ 35 ].

●Ayuno : hay datos escasos sobre el efecto del ayuno materno en las actividades biofísicas fetales. Un estudio

que realizó un BPP una hora después de una comida y de 10 a 12 horas después de abstenerse de comer y

beber en 30 mujeres con embarazos sin complicaciones reportó puntajes de ≥8 / 10 para todas las pruebas

postprandiales, pero dos pruebas de ayuno fueron 4/10 y 6 / 10; ambas pruebas aumentaron a 10/10 después de

que la madre comiera una comida [ 36 ]. Las reducciones de puntos durante el ayuno se debieron principalmente

a las pruebas no reactivas sin estrés y los movimientos respiratorios fetales inadecuados.

Es difícil extraer conclusiones sobre el efecto del ayuno en la puntuación de la PAF en el contexto clínico, dado el

pequeño tamaño de este estudio y la ausencia de indicaciones para la evaluación fetal antes del parto. Algunos

sitios le dan jugo al paciente u otro tipo de comida / bebida si un BPP muestra una respiración inadecuada o la

prueba sin estrés no es reactiva, pero no se ha demostrado que esto sea efectivo.

La anemia materna leve no parece afectar las actividades biofísicas fetales [ 37 ].

EVIDENCIA DE EFICACIA - Aunque el uso de esquemas de pruebas biofísicas para monitorear embarazos de alto

riesgo se ha convertido en una rutina, este patrón de práctica ha evolucionado con evidencia científica limitada de alta

calidad para respaldar su uso [ 38 ]. Además, no hay ensayos aleatorios en los que basar recomendaciones para el

mejor enfoque de prueba inicial para tipos específicos de embarazos de alto riesgo, el momento óptimo para el inicio de

la prueba, la frecuencia de la prueba basada en los resultados de la prueba, las condiciones que pueden afectar los

resultados de la prueba, y el efecto de la edad gestacional.

 ●Metaanálisis de ensayos aleatorizados : en un metanálisis de 2008 de ensayos aleatorios que compararon la

PF con el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal convencional (cinco ensayos con 2974 embarazos de alto

riesgo), el uso de la PAP no redujo la muerte perinatal (riesgo relativo 1.33, IC del 95% 0.60-2.98) o la frecuencia

de puntuaciones de Apgar bajas (RR 1.27, IC del 95% 0.85-1.92) [ 39 ]. Tres de los ensayos fueron de baja

calidad; los dos estudios de mayor calidad fueron pequeños (n = 280 embarazos de alto riesgo) y los resultados

no excluyeron la posibilidad de un beneficio pequeño o modesto.

●Estudios observacionales: los estudios observacionales han informado que el BPP es preciso para predecir

la ausencia de acidemia fetal significativa [ 40 ] y comparable con la prueba de estrés por contracción [ 41 ]. Por

ejemplo, en un estudio observacional que incluyó casi 45,000 BPP, el riesgo de muerte fetal dentro de una

semana de un resultado de prueba normal fue de 0,8 por cada 1000 mujeres analizadas (corregido por anomalías

congénitas letales y causas impredecibles de muerte) [ 18 ]. Este resultado se compara favorablemente con todos

los otros medios de evaluación fetal antes del parto. En dos grandes estudios observacionales que incluyeron a

más de 18,000 mujeres, el uso del BPP se asoció con una reducción del 61 al 76 por ciento en la mortalidad

perinatal (corregida) en comparación con los controles históricos [ 42]].

En otros estudios observacionales, a medida que disminuía la última puntuación de la PAF ( figura 2 ), la

mortalidad perinatal (bruta y corregida) y la morbilidad perinatal grave (patrón de frecuencia cardíaca fetal no

tranquilizadora en el parto, puntuaciones bajas de Apgar, convulsiones neonatales, ingreso en una unidad de

cuidados intensivos, encefalopatía hipoquémica -isquémica, restricción del crecimiento intrauterino) aumentó

significativamente [ 43,44 ]. Además, el pH de la sangre del cordón umbilical de los recién nacidos entregados por

vía vaginal o por cesárea tuvo una relación directa con la última puntuación de BPP ( figura 3 ) [ 45 ]. También se

ha observado una relación inversa entre la última puntuación de la PA y la incidencia de parálisis cerebral, y

puede o no estar relacionada con la asfixia anteparto ( figura 4).). La asfixia a largo plazo que conduce a

resultados neurológicos adversos como la parálisis cerebral y la discapacidad intelectual parece reducirse

significativamente en pacientes de alto riesgo tratados con puntuación de BPP fetal en comparación con

pacientes no probados de bajo riesgo [ 46 ].

●Datos fisiológicos : el advenimiento de la muestra de sangre fetal intrauterina guiada por ultrasonido

(cordocentesis) permitió medir la relación directa e inmediata entre la puntuación de BPP, la PO 2 fetal y el pH

fetal [ 47,48 ]. Estos estudios, que incluyen más de 1000 observaciones pareadas, informaron una relación directa

entre la puntuación BPP y el pH venoso umbilical promedio y sugieren que, en el feto individual, la puntuación

BPP predice con precisión tanto la probabilidad como la gravedad de la acidemia existente [ 49,50 ] . Por lo tanto,

la puntuación parece ser un proxy preciso para la acidosis fetal. En contraste, la relación entre la puntuación BPP

y la PO 2 fetal es menos precisa, lo que se espera desde la PO 2. Varía de acuerdo con las respuestas adaptativas

compensatorias fetales.

HORARIO DE PRUEBAS
Inicio : la prueba debe comenzar tan pronto como se identifique un mayor riesgo de muerte fetal y se considere el

parto para el beneficio perinatal si los resultados de la prueba son anormales. Esto puede ser tan pronto como 24

semanas de gestación. (Ver "Nacimiento periviable (límite de viabilidad)" .)

En la población obstétrica general, los datos observacionales muestran que la tasa de muerte fetal en fetos sin

restricción de crecimiento aumenta significativamente entre aproximadamente 32 a 34 semanas y término [ 51 ]. Sobre

la base de estos datos y datos de grandes series de embarazos de alto riesgo [ 52-54 ], 32 semanas de gestación se

ha convertido en un umbral común para el inicio de la vigilancia fetal cuando existe una indicación de vigilancia fetal y

el embarazo no se complica por múltiples condiciones de alto riesgo o una condición fuertemente asociada con la

muerte fetal temprana (por ejemplo, restricción severa del crecimiento).

Frecuencia : se repite semanalmente o dos veces a la semana una puntuación normal de BPP (10/10 u 8/10 sin

oligohidramnios) hasta el parto, cuando la condición de alto riesgo persiste y parece estable. Algunos expertos

recomiendan intervalos de prueba más frecuentes, con una individualización basada en el entorno clínico de alto riesgo

[ 55 ]. Por ejemplo, la restricción severa del crecimiento causada por la insuficiencia uteroplacentaria requiere un

monitoreo fetal muy cercano. En un estudio, 48 fetos con restricción del crecimiento <32 semanas de gestación con

arteria umbilical índice de pulsatilidad Doppler <95 th percentil sometieron BPP diario y sin estrés prueba tres veces al

día [ 56]. Diez de los 27 fetos con puntuaciones de BPP de 8 desarrollaron trazados de la frecuencia cardíaca fetal no

tranquilizadores de 3,5 a 24 horas después de la BPP, y la puntuación de BPP repetida fue 2 en todos estos fetos; tres

murieron en el útero, siete fueron entregados con prontitud y seis de estos recién nacidos tenían gases de la arteria

umbilical acidémicos al nacer.

Cualquier deterioro significativo en el estado clínico (por ejemplo, empeoramiento de la preeclampsia, disminución de la

actividad fetal) requiere una reevaluación, independientemente de la cantidad de tiempo transcurrido desde la última

prueba.

VÍA DE ENTREGA DESPUÉS DE UNA PUNTUACIÓN DE BPP BAJA : el valor predictivo positivo de una puntuación

de BPP para compromiso fetal intraparto (p. Ej., Un rastreo fetal del corazón fetal, acidemia neonatal u otros

marcadores de morbilidad neonatal en el momento del parto) es de aproximadamente el 50 por ciento , con un valor

predictivo negativo superior al 99.9 por ciento. El modo de entrega es una decisión obstétrica basada en múltiples

variables que incluyen presentación, hallazgos cervicales y afección materna. En ausencia de una contraindicación

obstétrica, la inducción del trabajo de parto con la monitorización cardíaca fetal intraparto continua es una opción

razonable para la mayoría de los pacientes.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Los cinco parámetros fetales utilizados para determinar la puntuación del perfil biofísico (BPP) son las

aceleraciones de la frecuencia cardíaca en respuesta al movimiento (prueba sin estrés), movimiento respiratorio,

movimiento del cuerpo y extremidades, tono y volumen del líquido amniótico, como se describe en la tabla ( tabla

1 ). (Vea 'Asignar puntos' arriba.)

●A un parámetro se le puede asignar una puntuación normal tan pronto como se observe. Los parámetros agudos

(movimiento, tono, respiración) están sujetos a ciclos fetales de sueño-vigilia; por lo tanto, el feto debe observarse

continuamente durante al menos 30 minutos antes de que se asignen 0 puntos al parámetro. (Ver "Duración de la

observación fetal" más arriba).

●Un puntaje de 10/10 u 8/10 sin oligohidramnios es tranquilizador para el bienestar fetal; 6/10 sin oligohidramnios

es un resultado de prueba equívoco y debe repetirse dentro de las 24 horas si el paciente no es entregado; y 0

a 4/10 sugiere un alto riesgo de asfixia fetal dentro de una semana si el paciente permanece sin ser entregado o

no se realiza ninguna intervención terapéutica. (Ver 'Interpretación' arriba.)

● Laspuntuaciones de 6/10 o 8/10 con oligohidramnios (0 puntos para el líquido amniótico) son pruebas

anormales, ya que el riesgo de asfixia fetal dentro de una semana es de 89/1000 con manejo expectante. Estos

puntajes deben interpretarse en el contexto de la edad gestacional (p. Ej., Morbilidad y mortalidad neonatales si

se entrega el feto) y factores maternos y obstétricos (p. Ej., Riesgo de muerte fetal relacionada con el trastorno

materno, fetal u obstétrico si el feto no está parto; si el cuello uterino es favorable; riesgos maternos de continuar

el embarazo). Una puntuación de BPP baja en un paciente de alto riesgo requiere que el proveedor considere los

riesgos fetales y neonatales del manejo expectante frente al parto y el parto cuando el equilibrio cambia a un

mayor riesgo fetal ( figura 1). (Ver 'Interpretación' arriba.)

●La edad gestacional mínima para iniciar las pruebas debe reflejar el límite inferior para que se considere la

intervención con el parto. Repetimos un puntaje normal de BPP (10/10 u 8/10 sin oligohidramnios) semanalmente

o dos veces por semana hasta el parto cuando la condición de alto riesgo persiste y parece estable, y más

frecuentemente cuando hay un deterioro significativo en el estado clínico (por ejemplo, empeoramiento

preeclampsia, disminución de la actividad fetal) o en entornos de alto riesgo seleccionados (restricción del

crecimiento fetal grave con velocimetría Doppler anormal. (Consulte el "Programa de exámenes" más arriba).

●En estudios observacionales, el uso de la puntuación de la PAF como parte del manejo de pacientes obstétricos

de alto riesgo se ha asociado con una reducción significativa de la mortalidad perinatal. (Ver "Evidencia de

eficacia" más arriba.)

●El valor predictivo de los cuatro parámetros biofísicos de ultrasonido (movimiento, tono, respiración, volumen de

líquido amniótico) es equivalente al de los cuatro parámetros de ultrasonido más una prueba sin estrés cuando los

cuatro parámetros de ultrasonido son normales (2 puntos para cada uno). Se puede omitir una prueba sin estrés

si la puntuación de la PAF es 8/8 después de la ecografía sola, pero siempre debe realizarse si el parámetro

monitoreado por ultrasonido es 0. (Consulte "¿Se puede omitir la prueba sin estrés?" Más arriba).

●La BPP modificada simplifica el examen y reduce el tiempo necesario para completar las pruebas al enfocarse

en aquellos componentes de la BPP que son más predictivos del resultado. La evaluación tanto del volumen de

líquido amniótico como de la prueba sin estrés parece ser un predictor tan confiable del bienestar fetal a largo

plazo como el BPP completo. (Ver 'Perfil biofísico modificado' arriba).

Ecografía Doppler de la arteria umbilical para vigilancia fetal.
Autor:
Dev Maulik, MD, PhD
Editores de secciones:
Lynn L Simpson, MD
Deborah Levine, MD
Deputy Editor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: febrero 2018. | Este tema se actualizó por última vez: 12 de enero de 2018.

INTRODUCCIÓN - La ecografía Doppler se utiliza para la evaluación no invasiva de la circulación en muchas

afecciones clínicas. Esta técnica se ha utilizado para estudiar la mayoría de los sistemas circulatorios fetales

principales, incluida la arteria umbilical (UA), la vena umbilical, la aorta, el corazón y la arteria cerebral media. La

ecografía Doppler brinda una oportunidad única para investigar la hemodinámica fetal humana y utilizar estos hallazgos

para la vigilancia fetal.

Este tema tratará el uso clínico de la ecografía Doppler de la arteria umbilical para la vigilancia fetal. En los embarazos

complicados por insuficiencia placentaria, los metanálisis de ensayos aleatorios han demostrado que la arteria umbilical

fetal Doppler es una prueba eficaz para mejorar la mortalidad y la morbilidad perinatal [ 1 ]. Los principios básicos y la

seguridad de la ecografía Doppler en el embarazo se revisan por separado. (Consulte "Principios básicos y seguridad

de la ecografía de diagnóstico en obstetricia y ginecología", sección sobre 'Doppler' .)

ANÁLISIS DE LA FORMA DE ONDA DOPPLER : las ondas de ultrasonido Doppler reflejan la velocidad de la

sangre; por lo tanto, potencialmente pueden proporcionar información sobre diversos aspectos del flujo sanguíneo en

una circulación, incluida la presencia y la dirección del flujo, el perfil de velocidad, el volumen del flujo y la impedancia

del flujo. En la práctica perinatal, el Doppler de la arteria umbilical se ha utilizado ampliamente para evaluar la

impedancia circulatoria corriente abajo (es decir, la resistencia al flujo pulsátil).

El análisis de la forma de onda Doppler generalmente se basa en las siguientes características de la envolvente de

cambio de frecuencia máxima ( figura 1 ):

●Valor de desplazamiento de frecuencia sistólica máxima (S)

●Valor de cambio de frecuencia diastólica final (D)

●Valor de cambio de frecuencia promedio durante el ciclo cardíaco (A)

Estos tres valores se utilizan para desarrollar índices que miden la pulsatilidad de la forma de onda Doppler que refleja

los cambios dinámicos en la circulación a través del ciclo cardíaco. Un índice Doppler (DI) se calcula como una relación

y, por lo tanto, es virtualmente independiente del ángulo de insonación, evitando así la necesidad de medir el ángulo.

Los índices Doppler más comunes utilizados para aplicaciones obstétricas son el desplazamiento de frecuencia

sistólica pico a la relación de cambio de frecuencia diastólica final (S / D) [ 2 ] y el índice de resistencia (RI), que

representa la diferencia entre el pico sistólico y el final. Desplazamiento diastólico dividido por el desplazamiento

sistólico máximo [ 3 ]. Las variaciones interobservador e intraobservador para la relación S / D son 9.8 y 11.1 por ciento,

respectivamente, y para el RI, 4 y 8 por ciento, respectivamente [ 4 ]. También se utiliza el índice de pulsatilidad (PI

= SD / A) .
Factores que afectan la forma de onda : las complicaciones del embarazo, como la restricción del crecimiento fetal

(FGR) y la preeclampsia, que se caracterizan por una impedancia creciente en el lecho vascular fetoplacentario (ver a

continuación), muestran una disminución en la velocidad diastólica final y un aumento en los índices Doppler. Esta es la

base para el uso de los índices Doppler para la vigilancia fetal. Sin embargo, varios otros factores también pueden

afectar la forma de onda:

●Edad gestacional : la velocidad diastólica final aumenta con el avance de la gestación, lo que es consistente

con la disminución progresiva de la impedancia del flujo sanguíneo fetoplacentario por cambios vasculares y

hemodinámicos fetales y placentarios. Esto se refleja en la continua disminución de la relación S / D y RI a

medida que avanza el embarazo ( imagen 1 ).

●Frecuencia cardíaca fetal : la frecuencia cardíaca fetal puede afectar los índices Doppler [ 5,6 ]. Sin embargo,

dentro de los límites normales de la frecuencia cardíaca fetal (120 a 160 lpm), los cambios en los índices Doppler

no son significativos.

●Respiración e hipo fetal : se producen cambios sustanciales en la presión intratorácica y en la hemodinámica

central durante la respiración fetal [ 7 ] o hipo. Estos cambios producen variabilidad dinámica en la forma de onda

Doppler y, por lo tanto, en los índices Doppler ( imagen 2). Por lo tanto, la interrogación Doppler de la AU solo

debe realizarse durante la apnea fetal.

●Movimiento fetal: los movimientos fetales generan señales Doppler de fuentes extrañas al flujo de sangre

umbilical y también interfieren con la interrogación estable de Doppler de la arteria umbilical. Por lo tanto, el

examen Doppler debe realizarse cuando el feto no se está moviendo.

●Factores técnicos: los factores técnicos que afectan el análisis de la forma de onda incluyen:

• Ubicación donde se muestrea el cordón : los índices son más altos en el extremo fetal que en el extremo

placentario del cordón [ 6 ]. Para PW Doppler, se debe usar un bucle flotante libre de nivel medio del cable

para el muestreo cuando se puede seleccionar el sitio de Doppler. Otros recomiendan usar el extremo fetal

del cordón umbilical [ 8 ]. La importancia clínica de estas variaciones en la técnica de medición sigue sin

estar clara.

• Ángulo de insonación : el ángulo entre la trayectoria del haz de ultrasonido Doppler (como lo indica la

línea del cursor en la imagen bidimensional) y el eje del vaso sanguíneo afectará el cambio de frecuencia

Doppler y, por lo tanto, el tamaño de la forma de onda. Cuanto mayor sea el ángulo, menor será la forma de

onda. Si bien los índices Doppler son casi completamente independientes del ángulo, es preferible mantener

el ángulo de insonación lo más cerca posible a cero (consulte el "Procedimiento" a continuación).

• Configuración del filtro de pared: el filtro de pared elimina las señales Doppler de baja frecuencia y alta

amplitud generadas por los movimientos de la pared vascular de las señales de flujo del Doppler total. Sin

embargo, una configuración de filtro más alta también puede eliminar las señales de flujo de la arteria

umbilical de baja frecuencia durante la diástole final. Por lo tanto, el filtro de pared debe mantenerse tan bajo

como sea posible para el dispositivo de ultrasonido específico.

Los índices no parecen verse afectados por los estados de comportamiento fetal (ciclos de sueño-vigilia) [ 9,10 ].

CORRELACIÓN ENTRE DOPPLER, ANATÓMICOS Y RESULTADOS CLÍNICOS : el análisis de las formas de onda

Doppler de una fuente arterial proporciona información sobre la impedancia corriente abajo para el flujo [ 11 ]. Los

índices Doppler (DI) empeoran con el aumento de la patología del sistema vascular fetoplacentario.

La angiogénesis placentaria fetal anormal caracterizada por lazos capilares terminales dispersos, alargados, no

enrollados y menos ramificados, así como otros cambios histológicos, se observa en embarazos complicados por

restricción del crecimiento y Doppler arterial umbilical anormal [ 12-15 ]. Además, en embarazos con restricción del

crecimiento y flujo diastólico final ausente o invertido en la arteria umbilical, se ha demostrado una importante

disminución de la expresión de la NRP-1 placentaria, lo que sugiere mecanismos moleculares deficientes que

promueven la angiogénesis de ramificación [ 16]]. Estas observaciones sugieren que el mal desarrollo vascular

fetoplacentario provoca un aumento de la impedancia que se refleja en las formas de onda y los índices Doppler

anormales. Los estudios de embolización en fetos de ovejas han demostrado que un aumento en el índice Doppler de

la arteria umbilical se hace evidente solo cuando el flujo se reduce sustancialmente. La obliteración de 50 a 70 por

ciento de las vellosidades terminales se asocia con un flujo diastólico final ausente o inverso [ 17 ]. Un cambio en la

forma de onda Doppler precede a cualquier cambio en los patrones de frecuencia cardíaca fetal, incluso con acidosis

metabólica progresiva [ 18,19 ].

Las complicaciones obstétricas, como la FGR y la preeclampsia, dan como resultado privaciones crónicas del apetito y

respiratorias. A medida que el estrés se intensifica y / o se alarga, el feto moviliza respuestas defensivas que incluyen

la preservación preferencial del crecimiento fetal sobre el crecimiento placentario, cambios en el patrón de movimiento

fetal, desaceleración de la tasa de crecimiento fetal y, eventualmente, hipoxia crónica y acidosis ( figura 2 ). . La

respuesta hemodinámica fetal primaria a esta privación implica la redistribución del flujo sanguíneo al cerebro, corazón,

glándulas suprarrenales y placenta a expensas del flujo a los músculos, vísceras, piel y otros tejidos y órganos menos

críticos [ 20]. Los cambios en la impedancia del flujo sanguíneo en las circulaciones regionales fetales subyacen a este

fenómeno. La ecografía Doppler demuestra estos cambios circulatorios asociados con el compromiso fetal y permite el

pronóstico perinatal.

La secuencia de cambios en la frecuencia cardíaca fetal, los hallazgos Doppler y otros parámetros biofísicos durante el

compromiso fetal progresivo reflejan la respuesta homeostática fetal a la hipoxia crónica ( figura 2 ) [ 21 ]. La elevación

anormal de los índices Doppler precede a la pérdida de la variabilidad y la reactividad de la frecuencia cardíaca fetal, lo

que eventualmente conduce a una disminución y pérdida de la respiración fetal y los movimientos corporales

[ 22,23 ]. La velocidad diastólica final invertida en la arteria umbilical, la onda auricular ausente o invertida en el

conducto venoso y la rápida pérdida de la variabilidad de la frecuencia cardíaca auguran un mal resultado. Los signos

agonales y la muerte ocurren si no hay intervenciones. Aunque la aparición de este patrón de progresión secuencial ha

sido cuestionada [ 24], se ha demostrado la secuencia temporal del deterioro hemodinámico de las circulaciones

umbilical a cerebral a ductus venoso en más del 70 por ciento de los fetos con restricción de crecimiento de inicio
temprano [ 25 ]. Este patrón de progresión proporciona la base para determinar la secuencia de las pruebas fetales en

la práctica clínica.
AEDV Y REDV : el componente diastólico final de la forma de onda Doppler es crucial para evaluar el bienestar

fetal. La ausencia de velocidad de flujo diastólico final (AEDV) ( imagen 3 ) o la reversión de la velocidad de flujo

diastólica final (REDV) ( imagen 4 ) se asocia con un resultado perinatal marcadamente adverso, en particular una alta

tasa de mortalidad perinatal ( tabla 1 ) con una mayor prevalencia de anomalías cromosómicas (especialmente trisomía

13, 18 y 21) y anomalías congénitas ( tabla 2 ) [ 26-31 ]. Estas asociaciones se ilustran con los siguientes ejemplos:

●Un estudio multicéntrico europeo que incluyó a 245 fetos con AEDV o REDV informó una tasa de mortalidad

perinatal del 28 por ciento, y de 96 a 98 por ciento de los bebés requirieron cuidados intensivos [ 30 ]. El riesgo de

hemorragia cerebral, anemia e hipoglucemia también aumentó.

●Una revisión que incluye 1126 casos de AEDV y REDV informados en la literatura calculó una tasa de muerte

fetal de 170 por 1000 y una tasa de mortalidad neonatal de 280 por 1000 [ 31 ]. La mayoría de las muertes

estaban relacionadas con la restricción del crecimiento, la prematuridad, las anomalías fetales y la aneuploidía. La

tasa de mortalidad perinatal corregida por malformaciones congénitas y anomalías cromosómicas fue de

aproximadamente 340 por 1000 nacimientos.

●Un estudio observacional prospectivo que incluyó 113 embarazos complicados por la restricción del crecimiento

fetal examinó la relación entre el resultado del desarrollo neurológico a los 2 años y el Doppler de la arteria

umbilical, el Doppler del ductus venoso, el Doppler de la arteria cerebral media, así como la puntuación del perfil

biofísico y varios otros indicadores. Solo el flujo inverso en la arteria umbilical, la edad gestacional y el peso al

nacer predijeron de forma independiente el retraso del desarrollo neurológico [ 32 ].

La frecuencia de AEDV es de aproximadamente 2 por ciento en embarazos de alto riesgo bien definidos y puede ser

tan baja como 0,3 por ciento en una población obstétrica general. La AEDV puede mejorar con el tiempo, aunque a

menudo solo de forma transitoria, y pueden pasar días o semanas antes de que el feto muestre evidencia adicional de

compromiso, especialmente en embarazos prematuros. Por lo tanto, este hallazgo no es necesariamente una

indicación inmediata para el parto en embarazos antes de las 34 semanas si las pruebas de vigilancia fetal, como la

prueba sin estrés o el perfil biofísico, son tranquilizadoras (consulte "Pautas para la práctica clínica" a continuación). Si

bien se recomendó el parto después de 32 semanas completas de gestación, existen inquietudes acerca de los riesgos

de prematuridad antes de las 34 semanas completas de gestación.

CLÍNICA EFICACIA - Veinte ensayos clínicos aleatorios sobre UA ecografía Doppler que implican una población total

de 24.779 mujeres han sido reportados. Estos ensayos han sido revisados en otra parte [ 33 ]. La mayoría de los

ensayos se realizaron en embarazos de alto riesgo y mostraron un mejor resultado a pesar del tamaño inadecuado de

la muestra para un estudio único, la heterogeneidad en la población de pacientes, el diseño del estudio y los objetivos

del estudio. Se han realizado varios metanálisis y revisiones sistemáticas de estos ensayos. La revisión Cochrane más

reciente de 19 ensayos con 10,225 mujeres encontró una disminución del 29 por ciento en la mortalidad perinatal, que

fue estadísticamente significativa (RR 0,71; IC del 95%: 0,52 a 0,98) [ 34]. Esto significó que 203 embarazos de alto
riesgo debían ser tratados para prevenir una muerte perinatal. Los beneficios adicionales incluyeron menos inducciones

y partos por cesárea. Esta evidencia de efectividad clínica hace que el Doppler umbilical sea único entre las pruebas de

vigilancia fetal.

El beneficio de la vigilancia Doppler se debió principalmente a los embarazos complicados por la restricción del

crecimiento fetal o la preeclampsia. También puede ser útil para la vigilancia fetal en gestaciones gemelas complicadas

por la restricción del crecimiento, la discordancia o la monocoriónicidad. Se necesitan ensayos bien diseñados en otras

poblaciones.

En contraste con los embarazos de alto riesgo, los ensayos de UA Doppler como prueba de detección en embarazos
de bajo riesgo no mostraron ninguna mejora en el resultado del embarazo [ 35 ]. Como ejemplo, un ensayo

aleatorizado multicéntrico en francés con 4187 madres embarazadas de bajo riesgo no observó ninguna mejora en el

resultado con la ecografía de UA Doppler de rutina entre las 28 y 34 semanas de gestación [ 36 ].

Algunos autores también han cuestionado la eficacia de los índices Doppler UA en embarazos a término y a corto

plazo. En estos embarazos, la redistribución del flujo fetal reflejada por los índices Doppler de la arteria cerebral media

(ACM) y la relación cerebroplacentaria (RCP = índice depulsatilidad de ACM / índice de pulsatilidad UA ) puede ser

superior a los índices de Doppler únicos en la predicción de resultados perinatales adversos [ 37 39 ]. No

recomendamos el uso de índices Doppler de MCA o la RCP para guiar las decisiones sobre el momento del parto, ya

que no existe evidencia convincente de su efectividad para mejorar el resultado perinatal. En comparación, una guía de

práctica del Royal College of Obstetricians and Gynecologists recomienda utilizar los índices Doppler de MCA para

guiar el tiempo de entrega en el término pequeño para el feto en edad gestacional [40].

DIRECTRICES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA : a continuación se describen los principios para manejar un

embarazo de alto riesgo mediante la utilización de la velocimetría Doppler UA junto con otros resultados de pruebas de

vigilancia fetal. Estas recomendaciones se basan en la evidencia actual y deben usarse para guiar el manejo del

paciente con la individualización de la atención según las circunstancias clínicas específicas ( algoritmo 1 ).

Indicaciones : la evaluación Doppler de la arteria umbilical es más útil en los embarazos complicados por la

restricción del crecimiento fetal y / o las enfermedades hipertensivas. La velocimetría Doppler se recomienda como una

herramienta de vigilancia primaria para monitorear estos embarazos [ 41 ]. La investigación Doppler identifica la

respuesta cardiovascular fetal a la hipoxia progresiva y la acidosis y ayuda a discriminar a los fetos pequeños, pero

constitutivamente normales, de los afectados por la insuficiencia placentaria. El uso de Doppler en el manejo de

embarazos complicados por FGR se discute en detalle por separado. (Consulte "Restricción del crecimiento fetal:

evaluación y manejo", sección sobre 'Velocimetría Doppler' .)

La arteria umbilical Doppler también se utiliza en la vigilancia de embarazos gemelares, especialmente en el contexto

de crecimiento gemelo discordante y síndrome de transfusión de gemelos.

Procedimiento : se debe asesorar al paciente sobre los aspectos relevantes de la prueba. Se coloca en una posición

semi-reclinada, con inclinación lateral para evitar la compresión de la vena cava inferior materna. Los ajustes del filtro

de pared para Doppler pulsado se mantienen en el nivel más bajo (aproximadamente 50 a 100 Hz) para evitar cualquier
descripción falsa de flujo diastólico final bajo o ausente. Se realiza un examen de ultrasonido inicial para confirmar que

el feto no está activo, respirando o con hipo, y para identificar un bucle de cable de libre flotación para el muestreo. El

Doppler color puede ayudar a identificar el sitio de muestreo. Las formas de onda obtenidas cerca del extremo

placentario del cordón reflejan la resistencia corriente abajo y, por lo tanto, tienen una velocidad de flujo diastólica final

más alta que las formas de onda obtenidas cerca de la inserción del cordón abdominal. Para optimizar la

reproducibilidad, algunos expertos sugieren interrogar la arteria umbilical en la inserción del cordón abdominal, a 1 cm

del abdomen fetal [ 8 ].

La línea del cursor Doppler debe alinearse con el eje del vaso con el ángulo de insonación lo más cerca posible a

cero. El volumen de la muestra Doppler se coloca luego en el lumen vascular que lo abarca y se graban las formas de

onda ( película 1 ). Los cambios de frecuencia sistólica máxima y diastólica final se identifican con los cursores y se

generan los índices Doppler. Muchos dispositivos pueden generar semiautomáticamente los índices.

Interpretación clínica : un cociente S / D > 3.0 o RI> 0.6 a ≥28 semanas de gestación es el mejor umbral para

identificar embarazos con alto riesgo de resultados adversos [ 42 ]. La utilidad de esta técnica antes de las 28 semanas

para la vigilancia fetal en embarazos de alto riesgo sigue siendo investigativa.

También se puede utilizar un nomograma específico para la edad gestacional, aunque dichos nomogramas no se han

estandarizado. En general, un índice Doppler> percentil 95 para la edad gestacional debe considerarse no

tranquilizador. Un índice Doppler inicialmente alto puede disminuir progresivamente con el avance de la gestación, lo

que significa un mejor pronóstico. En contraste, un índice UA Doppler en aumento puede indicar un empeoramiento del

pronóstico fetal [ 43 ].

La característica diagnóstica más importante de la forma de onda Doppler UA es el estado de la velocidad diastólica

final. Como se mencionó anteriormente, el AEDV es un hallazgo siniestro y debe indicar el parto en embarazos más

allá de las 34 semanas completas. REDV tiene un pronóstico aún peor y debe interpretarse como un hallazgo

preterminal. Creemos que su presencia debe indicar el parto inmediato tan pronto como 32 semanas completas de

gestación. Estos principios se discuten en detalle a continuación.

Manejo con índices Doppler normales : los embarazos de alto riesgo (p. Ej., FGR o preeclampsia) con un índice

Doppler que permanece normal o no aumenta progresivamente deben seguirse con una evaluación semanal de

Doppler. La prueba sin estrés (NST) o el perfil biofísico (BPP) se pueden usar como prueba de respaldo o

simultáneamente con el Doppler UA. Preferimos este último enfoque, ya que el compromiso fetal implica la respuesta

de muchos sistemas fetales que pueden ser más susceptibles a la vigilancia fetal multimodal.

El monitoreo fetal debe intensificarse si el estado clínico empeora (p. Ej., La restricción progresiva del crecimiento o la

gravedad de la preeclampsia) y se debe implementar una intervención obstétrica adecuada de acuerdo con los

estándares de práctica existentes. Si las evaluaciones fetales y maternas siguen siendo tranquilizadoras, el embarazo

puede continuar de 38 a 40 semanas, momento en el cual debe ocurrir el parto. Los embarazos con crecimiento

restringido no deben continuar más allá de las 40 semanas.

Manejo con índices Doppler anormales : el manejo obstétrico cuando el índice Doppler es anormal depende de la

gravedad de la anomalía Doppler, la gravedad de la complicación obstétrica subyacente y la duración de la

gestación. Las malformaciones fetales y la aneuploidía son factores adicionales; La gestión debe ser individualizada en

su presencia. El siguiente algoritmo representa nuestro enfoque para usar UA Doppler junto con otras modalidades de

vigilancia fetal para controlar la restricción del crecimiento fetal ( algoritmo 1 ).

●Un índice Doppler alto o en aumento en presencia de flujo diastólico final requiere una vigilancia fetal más

intensiva, como una ecografía Doppler umbilical semanal y una o dos veces por semana NST, BPP o BPP

modificada, según lo exija la afección clínica. Si las pruebas de vigilancia fetal indican compromiso fetal (p. Ej.,

NST no reactiva, variabilidad basal de la frecuencia cardíaca fetal deficiente, desaceleraciones tardías

persistentes, oligohidramnios o puntuación de BPP <4), se debe considerar el parto, con el modo de parto

determinado por factores obstétricos (por ejemplo, , edad gestacional, presentación, seguimiento de la frecuencia

cardíaca fetal y factores maternos (p. ej., complicaciones médicas, estado cervical).

● LaAEDV o la REDV se asocian con una mayor probabilidad de resultados perinatales deficientes. Por lo tanto,

se indica una respuesta clínica urgente.

El tratamiento específico de las anomalías graves del índice Doppler depende de la edad gestacional. El momento

óptimo para el parto en embarazos prematuros tempranos con índice Doppler UA anormal sigue siendo incierto. Un

ensayo con embarazos prematuros tempranos de alto riesgo no resolvió este problema, ya que no se observaron

diferencias significativas en las muertes antes del alta hospitalaria entre los grupos de parto temprano versus tardío

[ 44 ]. En un estudio de seguimiento, no se observaron diferencias importantes en la mortalidad o en la evaluación del

desarrollo a los dos años de edad o más [ 45 ]. Sin embargo, se observó una diferencia en la discapacidad en

gestaciones por debajo de las 31 semanas de gestación al azar, lo que llevó a los investigadores a tener cuidado de no

dar a luz antes de las 30 semanas.

Incluso en presencia de AEDV, es imperativo ejercer precaución antes de intervenir en edades gestacionales muy

tempranas. Como ejemplo, en un estudio de cohorte retrospectivo de 16 fetos con restricción de crecimiento y AEDV a

las 20 a 23 semanas de gestación, la velocidad diastólica mejoró durante dos a cuatro semanas y se normalizó a las 27

semanas de gestación en cuatro fetos (25 por ciento) [ 46] ]. En comparación con los fetos con AEDV persistente, estos

fetos fueron entregados más tarde en la gestación (30 a 36 semanas versus 24 a 30 semanas) y tuvieron un mayor

peso al nacer (1100 a 1750 g versus 408 a 951 g).

Creemos que la presencia de REDV en cualquier edad gestacional más allá de las 32 semanas debe llevar a la

consideración de un parto inmediato. Esto está respaldado por las pautas de la Society for Maternal-Fetal Medicine,

que recomiendan la vigilancia fetal intensa de estos fetos y el manejo continuo de la expectativa hasta las 32 semanas,

siempre que la vigilancia fetal siga siendo tranquilizadora [ 8]. El valor del doppler del ductus venoso sigue siendo

equívoco, aunque su uso parece mejorar la predicción de la muerte fetal y la acidemia cuando el Doppler arterial

umbilical ha identificado al feto en riesgo. Un ensayo aleatorizado con fetos con restricción de crecimiento muy

prematuro demostró una disminución de tres veces en el neuroimpairment a largo plazo en niños de dos años con
índices Doppler de la arteria umbilical significativamente elevados en el útero cuando se utilizaron cambios ductales

tardíos para la intervención; sin embargo, esto también dio lugar a un ligero aumento en las muertes perinatales

[ 47 ]. (Ver "Restricción del crecimiento fetal: evaluación y manejo" .)

En general, el parto por cesárea es una opción razonable en la mayoría de los casos de AEDV, ya que la tolerancia

fetal al parto es deficiente en esta situación. El parto por cesárea está claramente indicado en presencia de REDV o

hallazgos de monitoreo fetal siniestros.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La velocimetría Doppler de la arteria umbilical (AU) proporciona una medida no invasiva del estado

hemodinámico fetoplacentario. (Consulte 'Análisis de la forma de onda Doppler' más arriba).

● Losíndices UA Doppler reflejan indirectamente la impedancia de la circulación corriente abajo. La anomalía del

índice Doppler se ha correlacionado con el mal desarrollo vascular fetoplacentario. Existe una asociación

significativa entre los índices anormales de Doppler y la hipoxia fetal, la acidosis fetal y el resultado perinatal

adverso. (Consulte 'Correlación entre los hallazgos Doppler, anatómicos y clínicos' másarriba).

●El mejor umbral para identificar embarazos con alto riesgo de resultados adversos es un cambio de frecuencia

sistólica máxima a cambio de frecuencia diastólica (S / D) > 3.0 o índice de resistencia (RI)> 0.6 a ≥28 semanas

de gestación. También se puede utilizar un nomograma específico para la edad de los índices Doppler UA. En

general, un índice Doppler> percentil 95 para la edad gestacional debe considerarse no

tranquilizador. (Ver 'Interpretación clínica' más arriba.)

●Las revisiones sistemáticas de los ensayos aleatorios de ultrasonido Doppler con UA muestran resultados

mejorados, especialmente la reducción significativa de mortinatos, cuando esta técnica se utiliza en embarazos

complicados por restricción del crecimiento o enfermedades hipertensivas. Recomendamos utilizar UA Doppler

como la modalidad de monitorización fetal primaria en estos embarazos de alto riesgo. (Ver 'efectividad clínica'

más arriba).

●El manejo clínico debe integrar el enfoque Doppler con las modalidades existentes de monitoreo fetal antes del

parto. La característica diagnóstica más importante de la forma de onda Doppler UA es el estado de la velocidad

diastólica final:

• Para los embarazos con sospecha de restricción del crecimiento fetal, se deben realizar estudios Doppler de

la arteria umbilical semanalmente para evaluar el deterioro fetal. (Consulte 'Gestión con índices Doppler

normales' más arriba).

• La velocidad diastólica final ausente (AEDV) es un hallazgo ominoso y la velocidad diastólica final invertida

(REDV) debe interpretarse como un hallazgo preterminal. En los embarazos complicados por la restricción

del crecimiento fetal o la preeclampsia, recomendamos el parto rápido en lugar del manejo expectante en el

contexto de AEDV en ≥34 semanas y REDV en ≥30 semanas. (Ver 'Pautas para la práctica clínica'

más arriba).