TÍTULO:

REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES

CÓDIGO: REVISIÓN N° FECHA: HOJA N°/ TOTAL
VIGRU-SI-24-FM 01 0 01/02/2023 1 1 de 4

EMPRESA: ( ) CPN ( ) SUBCONTRATISTA: .

TIPO Y CLASIFICACIÓN DEL EVENTO: ( ) ACCIDENTE SIN TIEMPO PERDIDO ( ) ACCIDENTE CON TIEMPO PERDIDO ( ) ACCIDENTE FATAL
( ) PRIMEROS AUXILIOS ( ) PÉRDIDA MATERIAL ( ) AMBIENTAL

NOMBRE DEL MIEMBRO INVOLUCRADO:

REGISTRO: SEXO: ( ) MASC. ( ) FEM. EDAD: ESTADO CIVIL:

CARGO/FUNCIÓN: ÁREA/SECTOR: TELEFONO:

FECHA DE INGRESO: TIEMPO EN EL CARGO/FUNCIÓN:

NOMBRE DEL JEFE / ENCARGADO: REGISTRO:

DESCRIPCIÓN / CARACTERIZACIÓN DE LA OCURRENCIA:

FECHA DE LA OCURRENCIA: HORA: DÍA DE LA SEMANA:

FECHA DE COMUNICACIÓN DE LA OCURRENCIA: HORA DE COMUNICACIÓN DE LA OCURRENCIA:

LUGAR:

¿QUÉ OCURRIÓ?

ACCIONES INMEDIATAS
¿Fueron necesarias acciones inmediatas de corrección / mitigación? ( ) NO
( ) SI – ¿CUÁLES?

REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

C.I.: C.I.: C.I.:

Firma: Firma: Firma:

 TÍTULO:
REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES
CÓDIGO: REVISIÓN N° FECHA: HOJA N°/ TOTAL
VIGRU-SI-24-FM 01 0 01/02/2023 2 1 de 4

DATOS COMPLEMENTARIOS PARA ANÁLISIS

Recolección de hechos / registros fotográficos, declaraciones; etc.

Línea del tiempo:

Hechos:

Declaraciones:

REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

C.I.: C.I.: C.I.:

Firma: Firma: Firma:

 TÍTULO:
REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES
CÓDIGO: REVISIÓN N° FECHA: HOJA N°/ TOTAL
VIGRU-SI-24-FM 01 0 01/02/2023 3 1 de 4

Registro Fotográfico:

PROCESO / ACTIVIDADES
PROCESO / ACTIVIDADES: ETAPA DE ACTIVIDADES AL MOMENTO DEL EVENTO:

OBJETO O EQUIPO INVOLUCRADO:

EVENTO RECURRENTE EN EL PROCESO / ACTIVIDADES: ( ) SÍ ( ) NO

PROCESO DE INVESTIGACIÓN
EQUIPO DE INVESTIGACIÓN:
Tipo de accidente:

Naturaleza de la lesión:

Agente que ocasionó el accidente:

Tipo de accidente:

Daño Ambiental: Tipo y cantidad de material perdido:

SI CONPRONORTE
PREVISIÓN DE ALEJAMIENTO EN DÍAS – Si fuera ¿HOSPITALIZADO? TIPO DE LESIÓN:
aplicable: ( ) SÍ ( ) NO
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN – PARTE(S) DEL CUERPO INVOLUCRADA (S)

REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

C.I.: C.I.: C.I.:

Firma: Firma: Firma:

 TÍTULO:
REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES
CÓDIGO: REVISIÓN N° FECHA: HOJA N°/ TOTAL
VIGRU-SI-24-FM 01 0 01/02/2023 4 1 de 4

¿EXISTE UN NEXO ENTRE CAUSA Y EFECTO? MÉDICO OCUPACIONAL:

( ) SÍ ( ) NO

¿LA PERSONA QUE SUFRIÓ EL ACCIDENTE FUE EXAMINADA INMEDIATAMENTE

DESPUÉS DE LA OCURRENCIA?

( ) SÍ ( ) NO FECHA NOMBRE Y FIRMA

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS INMEDIATAS Y BÁSICAS INVOLUCRADAS

Causas inmediatas: ¿Qué situación o condiciones están directamente involucradas o podrían haber causado el evento?

Causas Básicas: Para Identificación de las Causas Básicas del Accidente, utilizar el Diagrama de Ishikawa / Causa y Efecto u otro método equivalente. Identificar las Fallas de
Control.

Potencial de Pérdida: ( ) Alto ( ) Medio ( ) Bajo

Valoración del costo del accidente:

PLAN DE ACCIÓN
Acciones Correctivas / Preventivas: Acciones para prevenir la recurrencia / ocurrencia del evento y eliminar las Fecha de
Fecha de Inicio Responsable
causas básicas Conclusión

REGISTRO FOTOGRÁFICO

REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

C.I.: C.I.: C.I.:

Firma: Firma: Firma: