1 .

DATOS PERSONALES DEL USUARIO QUE SUFRIÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE: DIA / MES / AÑO HORA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE:

NOMBRE DE LA PERSONA QUE SUFRIÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE: LUGAR DEL ACCIDENTE:

EDAD: DOC. IDENTIDAD: EPS: TELÉFONO:

ACEPTA SER ATENDIDO EN UN CENTRO ASISTENCIAL FIRMA D EL ACCIDENTADO

SI ( ) NO ( )
NOMBRE DEL ACUDIENTE O RESPONSABLE: (OPCIONAL )

PARENTESCO:

DOC. IDENTIDAD: TELÉFONO:

2 . INFORMACIÓN DE LA ACTIVIDA D EN LA CUAL SE PRES ENTÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE

ACTIVIDAD O EVENTO EN LA QUE SE PRESENTÓ EL ACCIDENTE O I NCIDENTE: TORNEOS REGULARES JUEGOS DEPORTIVOS CIUDAD DE MEDELLIN

ESTRATEGIA EN LA QUE SE PRESENTÓ EL ACCIDENTE O INCIDENT E (Si aplica): JUEGOS DEPORTIVOS CIUDAD DE MEDELLIN

NOMBRE APOYO A LA COORDINACIÓN DE LA ESTRATEGIA: JUAN CARLOS ORREGO GUTIERREZ

DOC. IDENTIDAD: 71750462 TELÉFONO: 3015296061

3 . DESCRIPCIÓN D ETALLADA DEL ACCIDE NTE O INCIDENTE

(Incluir información detallada de la atención primaria prestada )

4 . TESTIGO (S) DEL ACCIDENTE O I NCIDENTE

VERSIÓN:

NOMBRE No DOCUMENTO TELÉFONO FIRMA

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5. INFORMACIÓN DEL CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICO

NOMBRE DEL CENTRO DE ATENCIÓN DONDE FUE LLEVADA LA PERSONA ______________________________________________

EL INGRESO AL EPS (RÉGIMEN CONTRIBUTIVO O SUBSIDIADO) (____) PÓLIZA DE ACCIDENTES INDER No. (usuarios INDER_______________________)
CENTRO DE ATENCIÓN
SE REALIZÓ POR
MEDIO DE: OTRO (____) ¿CUÁL? ____________________________________________________

6. ANEXOS

REGISTRO FOTOGRÁFICO (____) REGISTROS MÉDICOS (____) INFORME ADICIONAL (____)

OTRO (____) ¿CUÁL? _______________________________________________________ NO APLICA (_____)

7. PERSONA QUE PRESTA LA ATENCIÓN PRIMARIA 8. PERSONA QUE DILIGENCIA EL REPORTE

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA:

DOC. IDENTIDAD: TELÉFONO: DOC. IDENTIDAD: TELÉFONO:

9. ESQUEMA DE POSIBLES LESIONES

Diligenciamiento opcional: MARQUE CON X OBSERVACIONES

CODIGO TIPO

1 ABRASIÓN

2 LACERACIÓN

3 CONTUSIÓN

4 ESGUINCE

5 FRACTURA

6 LUXACIÓN

7 DESGARRO

8 HEMATOMA

9 HEMORRAGIA

10 QUEMADURA

11 LIPOTIMIA

12 MALESTAR

SEÑALE CON EL CÓDIGO RESPECTIVO LAS PARTES DEL CUERPO

13 OTROS
AFECTADAS

NOTA: diligenciar completamente el formato, en caso de no aplicar algún campo realizar la respectiva anotación.
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