Reg.

: 04-14
INFORME DE INVESTIGACION
DEL ACCIDENTE E INCIDENTE

1. RAZÓN SOCIAL 2. U. E. A.
VOLCAN CÍA. MINERA S. A. A.
3. LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE 4. FECHA EN QUE SUCEDIÓ 5. HORA A.M. 6. ÁREA/SECCIÓN

I P.M.
D
E DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE
N 7. NOMBRE DEL LESIONADO 14. PARTE DEL CUERPO LESIONADO
T
I
F 8. DNI Y/O FICHA DE TRABAJO 15. OCUPACIÓN
I
C 9. ESTADO CIVIL 10. EDAD 16. CAUSA DEL ACCIDENTE
A
C
I 11. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO 17. LESIÓN ANATÓMICA SUFRIDA
Ó
N
12. GRADO DE INSTRUCCIÓN

13.AÑOS DE EXPERIENCIA (TIEMPO DE SERVICIO) TESTIGO: TESTIGO:

18. DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA (DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIO EL ACCIDENTE)

D
E
Se solicita rellenar
S
integramente los datos que
C se solicitan en el formulario
R
I
P
C
I
Ó
N

19. CAUSAS INMEDIATAS QUE MÁS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE

19.1. CONDICIONES SUBESTÁNDARES

C 19.2. ACTOS SUBESTÁNDARES

A
U
S 20.CAUSAS BÁSICAS QUE MÁS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE
A 20.1. FACTORES PERSONALES
S

20.2. FACTORES DEL TRABAJO

21.GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PÉRDIDAS 22.PROBABILIDAD DE RECURRENCIA

EVALUACION GRAVE SERIO LEVE FRECUENTE OCASIONAL RARO

23. ACCIONES CORRECTIVAS 23.1 RESPONSABLE 23.2 PLAZO MAXIMO

P 1
R
E 2
V 3
E
N 4
C 5
I
O
N

24.INVESTIGADO POR (NOMBRE Y FIRMA) FECHA: 25.REVISADO POR (NOMBRE Y FIRMA) FECHA:
FIRMAS
Y
FECHAS
 INFORME DE INVESTIGACION
DE DAÑOS A LA PROPIEDAD

1. RAZÓN SOCIAL 2. UNIDAD DE PRODUCCIÓN

VOLCAN CÍA. MINERA S. A. A.

3. ÁREA 4. SECCIÓN 5.- NOMBRE DEL EQUIPO O LA PROPIEDAD

I
D 6. LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE 7. FECHA EN QUE SUCEDIÓ
8. HORA AM
E PM
N
T
DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE
I
F 9. NOMBRE DEL OPERADOR: 16. DAÑOS SUFRIDOS POR EL EQUIPO O PROPIEDAD:

I
C 10. DNI Y/O FICHA DE TRABAJO 17. CAUSA DEL ACCIDENTE:

A
C 11. ESTADO CIVIL 12. EDAD 18. COSTO DIRECTO:

I
Ó 13. OCUPACION: 19. COSTO LUCRO CESANTE:

N
14. GRADO DE INSTRUCCIÓN 20. COSTO TOTAL:

15.AÑOS DE EXPERIENCIA (TIEMPO DE SERVICIO) 21. PERSONAL CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 16

22. DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA (DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIO EL ACCIDENTE)

D
E
S
C
R
I
P
C
I
Ó
N

23. CAUSAS INMEDIATAS QUE MÁS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE

23.1. CONDICIONES SUBESTÁNDARES

C 23.2. ACTOS SUBESTÁNDARES

A
U
S
A 24.CAUSAS BÁSICAS QUE MÁS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE
S 24.1. FACTORES PERSONALES

24.2. FACTORES DEL TRABAJO

25.GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PÉRDIDAS 26.PROBABILIDAD DE RECURRENCIA

EVALUACION GRAVE SERIO LEVE FRECUENTE OCASIONAL RARO

27. ACCIONES CORRECTIVAS 27.1 RESPONSABLE 27.2 PLAZO MAXIMO

P 1
R
E 2
V
E 3
N
C 4
I
5
O
N

N
24.INVESTIGADO POR (NOMBRE Y FIRMA) FECHA: 25.REVISADO POR (NOMBRE Y FIRMA) FECHA:
FIRMAS
Y
FECHAS
 FORMATO

ORDEN DE TRABAJO

CODIGO: FR-SG-FO-030

VERSION N° 3

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre:
John Herrera Saavedra Gisela Gavy Cotrina Rodriguez Guillerma Atencio Lobatón

Cargo: Jefe de departamento de Cargo: Representante de la Dirección.

Cargo: Gerente General
Operaciones Jefatura de SSOMA

Fecha: 06/11/2018 Fecha: 08/11/2018 Fecha: 09/11/2018

Control de Cambios

Revisión Párrafo Descripción

1 Todo el documento Documento inicial
2 Todo el documento Revisión de documento
3 Todo el documento Revisión del documento

Página 3
 FORMATO

DEN DE TRABAJO

CODIGO: FR-SG-FO-030

VERSION N° 3

APROBADO POR

Firma:
Nombre:
Guillerma Atencio Lobatón

Cargo: Gerente General

Fecha: 09/11/2018

Fecha
9/15/2016
8/14/2017
11/9/2018

Página 4
 CORPORACIÓN MINERA FRANCAR SRL CODIGO: FR-SG-FO-030
SISTEMA DE GESTIÓN SSOMAC VERSION: 4
FECHA ELAB.: 1/5/2020
FORMATO: ORDEN DE TRABAJO
PAGINA: 1 de 1

SUPERFICIE

Fecha: ...………………….. Empresa: ..…………………..

Turno: ...………………….. Lugar: ..…………………..
Hora: ...………………….. Seccion: ..…………………..

Lider/maestro/operador de la tarea:
Trabajadores de la cuadrilla: …...…………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

Supervisor responsable: ……………………… Hora: …………

Nombre y Firma

Item Actividades preliminares por seguridad

1

2
3

6
7

8 Graficos y/o Recomendaciones del Area

Item Actividades especificas

1

3
4

7
8

Item Recomendaciones durante la ejecucion de la tarea Hora Nombre Firma

1

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR