Modelo: 69-25

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA MOTIVO DE INGRESO

HISTORIA CLÍNICA DE PEDIATRIA

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS.

SISTEMA RESPIRATORIO DESCRIBIR LO ANORMAL
Tos: Seca O Productiva OPerruna O
Expectoración: Poca OAbundante O
Disnea ODolor O Hemoptisis OOtros O
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Cianosis OClaudicación intermitente O
Tos O Dolor O
Disnea OPalpitaciones O
1er. APELLIDO: 2do. APELLIDO: NOMBRES: H. CLÍNICA:

SALA: CAMA: SERVICIO: JEFE DE SERVICIO:

 SISTEMA DIGESTIVO DESCRIBIR LO ANORMAL
Vómitos ODisfagia O
Diarreas OHematemesis O
Cólicos OEnterroragiaO
Constipación OMelena O
EncopresisO Reflujo gastro – esofágico O
Dolor abdominal ORegurgitacionesO

SISTEMA UROGENITAL
Disuria O Retención urinaria O
Dolor O Incontinencia O
Hematuria O Uretrorragia O
Poliuria O Tumoración O
Orinas turbias O Otros ________________
Exudación uretral O ------------------------------------

SISTEMA NEUROLÓGICO
Cefalea O Alteración de conciencia O
Vómitos O Alteración de la marcha O
Vértigos O Alteración del equilibrio O
Convulsiones O Alteración visual O
Déficit Motor O Dificultad para hablar O
Déficit Sensitivo O Dificultad para entender O

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO
Palidez Cutáneo mucosa O Palpitaciones O
Petequias O Dolor Abdominal O
Equimosis O Dolores Óseos O

SISTEMA ENDOCRINO
Poliuria O Retardo en aprendizaje O
Polidipsia O Disminución de la talla O
Polifagia O Ojos saltones O
Temblores O Dolor O

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Dolor muscular O
Dolor Articular O
Deformidad de articulaciones O
Deformidad de los dedos de las manos O
Dolor en columna vertebral O
Inflamación articular O

1er. APELLIDO: 2do. APELLIDO: NOMBRES: H. CLÍNICA:

SALA: CAMA: SERVICIO: JEFE DE SERVICIO:

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONAL PADRE MADRE HERMANOS OTROS
ASMA BRONQUIAL
I.R.A. A REPETICIÓN
BRONQUIOLITIS
NEUMONIA
ANOMALIA CONGENITA NO VASCULAR
CARDIOPATIA CONGENITA
HEMOGLOBINOPATIA (SIKLEMIA)
ANEMIA
OTRAS ENFERMEDADES GENETICAS
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREAS CRONICAS
ENFERMEDAD PARASITARIA
CONSTIPACION
COLICOS
ENCOMPRESIS
TUBERCULOSIS
SIFILIS
BLENORRAGIA
CHLAMYDIASIS
SARAMPION
PAROTIDITIS
RUBEOLA
VARICELA
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
HEPATITIS VIRAL
ESCARLATINA
MENINGITIS VIRAL
MENINGITIS BACTERIANA
ESCABIOSIS
TOXOPLASMOSIS
DENGUE
HIPERTENSION ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
FIBROSIS QUISTICA
EPILEPSIA
CONVULSIONES
TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS
TRANSTORNOS DE CONDUCTA
TRANSTORNOS AUDITIVO
TRANSTORNOS VISUALES
NEFROPATIAS
ENURESIS
SEPSIS URINARIA
FRACTURAS OSEAS
ENFERMEDAD ARTICULARES
ENFERMEDAD REUMATICA
VOMITOS HABITUALES
OTRAS:

1er. APELLIDO: 2do. APELLIDO: NOMBRES: H. CLÍNICA:

SALA: CAMA: SERVICIO: JEFE DE SERVICIO:

Modelo: 69-06-01
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA ANTECEDENTES
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HISTORIA DEL EMBARAZO, PARTO Y POST-NATALES

EMBARAZO PARTO POST-NATALES
Hipertensión Arterial ( ) Normal ( ) Instrumental ( ) Cesárea ( ) Broncoaspiración ( ) T. Obstétrico ( )
Infección Urinaria ( ) Conteo de Apgar ( 1 minuto ) Hipoglicemia ( ) Ictericia ( )
Enfermedad Venérea ( ) 0 –3 ( ) 4 – 6 ( ) 7 – 10 ( ) Sepsis del R.N. ( ) Fototerapia ( )
Diabetes Mellitus ( ) Conteo de Apgar ( 5 minutos) Onfalitis ( ) Exsang. transf. ( )
Ingestión medicamentos, drogas, alcohol ( ) 0–3( ) 4 – 6 ( ) 7 – 10 ( ) Transfusión ( ) Hemorragia ( )
Exposición a Rayos X ( ) Peso al nacer ..................... (gramos) Anemia ( ) Hipotonia ( )
Amenaza de aborto ( ) Talla ..................... (cm) Membrana Hialina( )
Parto prematuro ( ) Circunferencia Cefálica ..................... (cm) Caída del C. Umbilical: ...................... (días)
CIUR ( ) Oxigenoterapia ( ) Días de estancia en el hospital :
No de embarazos ................ Rotura de Membrana (24) ( ) Niño ......................(días)
No de orden de este embarazo ................ Uso de Bicarbonato ( ) Madre ...................(días)
No deabortos ................ Catéter Umbilical ( ) Lactancia materna inmediata :
Abortos ( ) provocados ( ) espontáneos Hospital de nacimiento: _________________ Si ( ) No ( )
Duración del embarazo en semanas: ...............

DESARROLLO PSICOMOTOR Y ADOLESCENCIA

-La madre piensa que ha ido adquiriendo habilidades igual que otros niños DETALLAR HALLAZGO ANORMAL
-Sonrió a los ..................... (meses)
-Sostuvo la cabeza a los ..................... (meses)
-Se sentó a los .................... (meses)
-Primeras palabras a los .................... (meses)
-Caminó a los .................... (meses)
-Control de la defecación ................... (meses)
-Control vesical diurno .................. (meses)
-Control vesical nocturno .................. (meses)
-Grado escolar actual ...................
-Ha repetido grados ( ) -Práctica ejercicios regularmente ( )
-Dificultades escolaressin llegar a repetir ( ) Fuma cigarrillos ( )
-Tiene problemas de disciplina ( ) Ingiere bebidas alcohólicas ( )
-Edad de la menarquia.......... Antecedentes de pica ( )

ALIMENTACIÓN
-Recibió Lactancia Materna exclusiva : Si ( ) No ( )
Durante que tiempo: .................................................
-Lactancia Artificial : Si ( ) No ( )
Tipo de leche: ........................................................
-Edad del destete : Antes del mes ( )
De 1 – 3 ( ) de 4 – 6 ( ) 6 meses y más ( )
-Ablactación : (Lactante)
Jugos ............... (meses) Carnes ................. (meses)
Cereales ............... (meses) Pescado .................(meses)
Viandas ............... (meses) Quesos .................. (meses)
Huevos ............... (meses) Legumbres ............ (meses)
Vegetales verdes ...............(meses)
-Tipo de leche que consume: .............................................
-Cantidad ingerida diariamente :
Menos 1 litro ( ) 1 litro ( ) 1 litro y más ( )
-Ablactación (niño mayor)
veces/semana veces/semana
-Ablactación (niño mayor)
Leche ................. Viandas .................
Queso ................ Cereales .................
Pescado ................ Leguminosa ..................
Vegetales ................ Jugoo frutas ...................

1er. APELLIDO: 2do. APELLIDO: NOMBRES: H. CLÍNICA:

SALA: CAMA: SERVICIO: JEFE DE SERVICIO:

Ministerio de Salud Pública
HISTORIA CLÍNICA (Modelo: 54-06-1)
EXAMEN FISICO
EXAMEN FÍSICO GENERAL DETALLAR HALLAZGO ANORMAL
Aspecto del paciente: Normal ( ) Decaído ( ) Séptico ( )
Desnutrido ( ) Grave ( )
Fascias: Normal ( ) Anormal ( )
Temperatura:________ C. Cefálica (cm) ___________
Peso/Edad: __________ C. Torácica (cm) ___________
Peso/Talla:__________
Piel: Normal ( ) Livedo Reticularia ( ) Palidez ( ) Eritema ( )
Exantema ( ) Pliegue ( ) Nevus ( ) Trauma ( ) Íctero ( )
Cianosis ( ) Hemorragia ( )
T. C. S.: Infiltrado ( ) No infiltrado ( )
Decúbito: Indiferente ( ) Obligado ( )

REGIONAL
CRANEO: Normal ( ) Configuración Anormal ( ) __________
Fontanela anterior: Abierta ( ) Cerrada ( ) Normotensa ( )
Deprimida ( ) Abombada ( ) Dimensiones_____x______
Fontanela Posterior: Abierta ( ) Cerrada ( )
CARA: Nariz: Normal ( ) Anormal ( )
Ojo: Normal ( ) Anormal ( )
Orejas: Normales ( ) Anormales ( )
Boca: Normal ( ) Anormal ( ) Labio Leporino ( )
CUELLO: Flexible ( ) Tumoraciones ( ) Bocio ( )
Adenopatías ( ) Ingurgitación yugular ( )
TORAX:Configuración normal( ) Anormal( )Excavado ( )
Prominente( )
ABDOMEN: Inspección: Normal ( ) Anormal ( )
Palpación: Normal ( ) Anormal ( )
Peristalsis: Presente ( ) Ausente ( )
Percusión: Normal ( ) Anormal ( ) Hígado palpable ( )
Bazo: Percutible ( ) Palpable ( ) Rebasa_______ cm
PELVIS: Normal( ) Deformada ( )
EXTREMIDADES: Normales( ) Anormales ( )
COLUMNA VERTEBRAL: Normal( ) Anormal ( )
POR SISTEMAS

SISTEMA RESPIRATORIO
OROFARINGE: Normal( ) Enrojecida ( ) Exudado ( )
PULMONES: Inspección: Normal( ) Tiraje ( ) Disnea (
Palpación: Normal ( ) v. v. aumentadas ( ) disminuidas ( )
Percusión: Normal ( ) Hipersonoridad ( ) Matidez ( )
Auscultación: M. Vesicular: Normal ( )Disminuido ( ) Ruidos
transmisibles ( ) Estertores:Roncos ( ) Sibilantes ( ) Sub
Creptantes: Gruesos( ) Finos ( ) Creptantes ( )
Soplo tubario( )
Otoscopia: Normal ( ) Anormal ( )
Nariz: Epistaxis ( ) Obstrucción ( ) Otros ( )

1er. APELLIDO: 2do. APELLIDO: NOMBRES: H. CLÍNICA:

SALA: CAMA: SERVICIO: JEFE DE SERVICIO:

SISTEMA CARDIOVASCULAR DESCRIBIR LO ANORMAL

INSPECCIÓN: Apexiano: Visible ( ) No visible ( ) Palpable ( )
No palpable ( ) Frémito ( )
PERCUSIÓN: Normal ( ) Anormal ( )
AUSCULTACIÓN: Normal ( ) Soplo sistólico ( ) Diastólico
2do tono Normal ( ) Reforzado ( )
Desdoblamiento ( ) Tonos ( )
PALPACIÓN: Pulsos femorales: Presentes ( ) Ausentes ( ) Fuertes (
) Débiles ( ) FC_____(latidos /min)Normal ( ) Lento ( )
TENSIÓN ARTERIAL: M.S ____/____ mm/Hg
M.I.____/____ mm/Hg
PERCENTILES DE T.A.: Mínima –10 ( ) 10-90 ( ) 90 y + ( )
Máxima -10 ( ) 10–90 ( ) 90 y más ( )
SISTEMA GENITOURINARIO
GENITALES EXSTERNOS:Normales ( ) Anormales ( )
Hipospadia ( ) Hidrocele ( ) Fimosis ( ) Testículos descendidos ( )
Hernia Inguinal ( )Tumoraciones ( )
RIÑONES: Palpables ( ) No palpables ( ) Tumor ( )
Puntos Renopieloureterales: Dolorosos ( ) No Dolorosos ( )
SISTEMA DIGESTIVO
BOCA: Fórmula Dentaria:____/____ Encías: Normales ( ) Paladar:
Normal ( ) Ojivar ( ) Fisura Palatina ( )
Lengua: Normal ( ) Depapilada ( ) Geográfica ( )
Caries Dentales: Ausente ( ) Presente ( )
Deformidad de implantación de los dientes ( )
HÍGADO: Borde superior en ____E.I.D.
Borde Inferior: No Rebasa ( )Rebasa ( ) _______ cm Consistencia:
Normal ( ) Dura ( )
ANO-RECTO: Normal ( ) Eritematosa ( ) Fisura ( )
Hemorroides ( )Endurecida ( ) Prolapso rectal ( )
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO
ADENOPATIAS: Ausentes ( ) Presentes ( ) Cervicales ( ) Axilares (
)Retroauriculares ( ) Inguinales ( )
BAZO: Palpable ( ) No palpable ( )Percutible ( )
Rebasa ________ cm del reborde costal
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
ARTICULACIONES:Normales ( ) Dolorosas ( ) Inflamadas ( )
Calientes( )
MUSCULATURA: Normal( ) Ausencia de lesiones óseas( )
SISTEMA NEUROLOGICO
CONCIENCIA: Normal ( ) Somnolencia ( ) Coma ( ) Grado:______
Postura: Normal ( ) Epistótonos ( )
Movimientos involuntarios: Ausentes ( ) Presentes ( ) Reflejos: Moro
Presente ( ) Prehensión ( )Caminar ( )
Esfera meníngea: Rigidez de nuca: Ausente ( ) Presente ( )
Signo de Kernig: Presente ( ) Ausente ( ) Signo de Brud\insky:
Presente ( ) Ausente ( ) Trofismo Normal ( ) Fuerza muscular:
Normal ( )
Tono Muscular: Normal ( ) Reflejos Osteotendinosos: Normales ( )
Reflejos Superficiales Normales ( )
Sensibilidad Normal ( ) Superficial ( ) Profunda ( )
PARES CRANEALES
//////// I II III IV VI V VII
D
I
//////// VIII IX X XI XII
D
I

HISTORIA SOCIO AMBIENTAL

EDAD: (Años) ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN:
MADRE
Primaria O Pre Universitaria O Otra O
Secundaria O Universitaria O -----------------------

EDAD: (Años) ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN:

PADRE
Primaria O Pre Universitaria O Otra O
Secundaria O Universitaria O -----------------------

COMPOSICIÓN
EL NIÑO VIVE CON: PADRES No. PERSONAS EL NIÑO ASISTE No. de Personas.
SEPARADOS: QUE CONVIVEN A: DEL NUCLEO
Padre y Madre O Padre O Parientes CON EL NIÑO: Círculo Infantil O
O Si O No O Casa de cuidar FAMILIAR
Madre O Abuelos O Otros Niños O
O Becado O

VIVIENDA: PROCEDENCIA DEL AGUA:

Casa O Habitación en ciudadela O Otras: Acueducto O Depósito fuera de la habitación O
------------------Apartamento O Cuarto aislado O Poso O Otras: ----------------------------------------------------------

TOMA EL SERVICIOS PRESENCIA DE ANIMALES EN LA VIVIENDA: HIGIENE DE LA VIVIENDA:

AGUA: SANITARIOS:
Perro O Tortuga O Gallinas O Cerdos O Buena O Regular O Mala O
Hervida Interior de la casa O Gato O Pájaros O Otros: ----------------------------
O Fuera de la casa O
Sin Hervir
O
HIGIENE PERSONAL: HIGIENE FAMILIAR: AGENTES IRRITANTES EN LA VIVIENDA:

Buena O Regular O Buena O Regular O Mala O Fumadores O Olores fuertes O Cocinas de Kerosene O
Mala O Perfumes O Fábricas cercanas O Construcciones cercanas O
Otro O

INMUNIZACIONES:
DEJO HUELLA
Reactivación O ANTIPOLIOMIELITICA 1era. Dosis O
B.C.G Primera dosis (al nacer) Si O No O DUPLEX (1er grado) 2da. Dosis O
.
Reactivación (5to grado) O

1ra. Dosis (4 mese) O

1ra. Dosis (3 mese)
D.P.T
2da.Dosis (4 meses)
3ra. Dosis (5 - 6 mese)
Reactivación (18 meses)
O 1ra. Dosis O Antimeningocócica B
2da.Dosis (5 meses) O
H.V.B
O 2da.Dosis O
O 3ra. Dosis O P.S.R (Dosis única ) (12 meses) O
O Reactivación O

TOXOIDE Reactivación (9no Grado) O ANTITIFOIDICA 1ra. Dosis (5to grado) O

TETANICO
2da.Dosis (5to grado) O
3ra. Dosis (9no grado) O
OTRAS VACUNAS
INTERVENCIONES QUIRURGICAS, TRAUMATISMOS Y SECUELAS
FECHA TIPO DE INTERVENCION EVOLUCION