CUESTIONARIO CONDICIONES DE SALUD Y ANTECEDENTES MÉDICOS TRABAJADOR

Y/O ASPIRANTE
Este cuestionario tiene como finalidad aportar información relevante de su estado de salud y antecedentes médico-laborales, al profesional
examinador, para que unido al examen médico ocupacional y los paraclínicos solicitados, sea usado como una herramienta que permita
suministrar la información necesaria, para emitir el concepto de aptitud laboral para el cargo correspondiente. La información que aquí se
consigne tendrá manejo confidencial y será usada exclusivamente para elaborar la historia clínica, acorde con la Resolución 2346 de 2007
del Ministerio de Protección Social y la normatividad vigente.
No. ORDEN DE SERVICIO: No. CERTIFICADO: FECHA: HORA:
NOMBRE IDENTIFICACIÓN EDAD GENERO

Marque con una X la casilla correspondiente. Diligencie completamente el formato y fírmelo al final. Por favor responda todas las preguntas.

Responda SI o NO si usted ha presentado o presenta actualmente algún síntoma o enfermedad mencionado a continuación:

SISTEMA CARDIOVASCULAR
# SI NO # SI NO
Enfermedad del corazón (soplos, infartos, trastornos Presión arterial alta, uso de medicamentos para control de
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del ritmo, cirugías). la presión arterial.
3 Dolores en el pecho. 4 Sincope, desmayos frecuentemente.
Venas varices pronunciadas, edema en los tobillos, Sensación de ahogo, incapacidad para realizar actividad
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calambres, pesadez en las piernas al caminar. física por sensación de ahogo o dolor en el pecho.
SISTEMA PULMONAR
7 Asma (dificultad para respirar y silbidos en el pecho) 8 Neumonía (Enfermedad infecciosa del pulmón)
9 Bronquitis (tos persistente) 10 Tuberculosis
11 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) 12 Cáncer de pulmón
Enfermedad pulmonar laboral o Neumoconiosis (Silicosis, Cirugías de pulmón (lobectomía, tubo de tórax, drenaje
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antracosis, asbestosis, pulmón negro, etc.) de enfisema, etc.)
SISTEMA DIGESTIVO Y PARED ABDOMINAL
15 Gastritis, ulcera gástrica, ulcera péptica, hernia hiatal 16 Enfermedad por reflujo gastro esofágico ERGE
17 Cáncer gástrico o de colon. 18 Cálculos biliares (Colelitiasis), colecistitis, colangitis.
19 Hepatitis B, o C, Cirrosis hepática. 20 Estenosis esofágica, acalasia, pancreatitis.
Colon irritable, Colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, Hernia umbilical, hernia inguinal, hernia epigástrica,
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diverticulosis, hemorroides, prolapso rectal. hernia femoral, hernia ventral.
23 Cirugía por hernias. 24 Cirugías en el abdomen o en los intestinos.
SISTEMA OSTEOMUSCULAR
25 Luxaciones (Hombro, codo, cadera, rodilla, tobillo, etc.) 26 Fracturas(Brazo, codo, mano, dedo, pierna, rodilla, pie, etc.)
27 Amputaciones (Brazo, mano, dedos, pierna, pie, etc.) 28 Reumatismo (Dolor y deformidad en las articulaciones)
29 Artritis (Dolor en las articulaciones o coyunturas) 30 Lesiones de rodilla (Ligamentos cruzados, meniscos, etc.)
Síndromes dolorosos (Manguito rotador, epicondilitis, Lesiones de columna (discos intervertebrales, fracturas,
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tenosinovitis, túnel del carpo, tendinitis de Quervain, etc.) desviaciones, compresiones de los nervios, etc.)
33 Cirugía de columna 34 Cirugía por fracturas en cualquier hueso
SISTEMA NERVIOSO
35 Epilepsia (Convulsiones) 36 Colapso nervioso (desmayos)
37 Dolores de cabeza (migraña, jaqueca) 38 Hormigueo, debilidad, dolor, en alguna parte del cuerpo
Accidente cerebro vascular (trombosis, derrame, isquemia Trauma cráneo encefálico (golpes en la cabeza, heridas,
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cerebral, etc.) fracturas) con perdida de la conciencia o no.
Limitaciones neurológicas, físicas o mentales, luego de Fobias especificas (temor a las alturas, temor a los
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algún tratamiento, cirugía o enfermedad neurológica. espacios cerrados, temor a las multitudes etc.)
43 Tumores cerebrales, en la medula espinal o cerebelo. 44 Cirugías cerebrales, en medula espinal o nervios.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
45 Problemas en los ojos (visión borrosa, ardor, etc.) 46 Perdida de la vista de uno o ambos ojos
47 Cirugías en los ojos 48 Necesidad de usar corrección visual (gafas, lentes).
49 Problemas de oído (tímpano, cera, infecciones, pitos, etc.) 50 Dificultades para la audición (No escucha bien)
51 Necesidad de usar corrección auditiva (audífonos). 52 Vértigo (sensación de que las cosas o usted dan vueltas)
53 Cirugías en los oídos. 54
OTROS SISTEMAS
55 Diabetes (azúcar elevada en la sangre) 56 Enfermedad de la glándula Tiroides (hiper o hipotiroidismo)
Enfermedad de los riñones o de las vías urinarias (cálculos, Enfermedades autoinmunes (Lupus, Síndrome de Sjögren,
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insuficiencia renal, necesidad de diálisis, infecciones, etc.) esclerodermia, esclerosis sistémica, etc.)
Enfermedades de la sangre (anemia, leucemias, linfomas, Enfermedades de la piel (dermatitis, psoriasis, infecciones,
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trombocitopenia, etc.) alopecia, verrugas, cáncer de piel, etc.)

OTROS ANTECEDENTES
# SI NO
61 Problemas Psicológicos o alteraciones medicas por estrés ¿Cuáles?:
62 Dependencia de consumo de alcohol y drogas ¿Ha recibido tratamiento? ¿Cuál?:
63 ¿Ha requerido transfusiones de sangre?, ¿Cuantas unidades?:
64 ¿Presenta alguna alergia a cualquier sustancia?, ¿Cuál?
65 ¿Esta tomando algún medicamento actualmente?, ¿Cuál?
66 ¿Tiene alguna limitación física o mental que le impida desempeñar el cargo al cual se postula actualmente?
67 ¿Ha sufrido algún accidente de trabajo que le haya generado incapacidad o secuelas?
68 ¿Tiene diagnosticada alguna enfermedad laboral?, ¿Cuál?
ANTECEDENTES FAMILIARES: Algún miembro de su familia en 1er, 2do o 3er grado vivo o muerto
presenta
69 Derrame o infarto cerebral 70 Cáncer o tumores
71 Hipertensión arterial 72 Diabetes
73 Alteración en el colesterol y triglicéridos. 74 Enfermedad cardiaca (infarto del miocardio, arritmias, etc.)
75 Enfermedades autoinmunes(artritis, lupus, esclerosis, etc.) 76 Asma
77 Enfermedad mental 78 Enfermedad de la glándula Tiroides (hiper o hipotiroidismo)
VACUNACIÓN Y HÁBITOS
79 ¿Qué vacunas se ha aplicado en los últimos 5 años?
80 ¿Qué actividad física realiza regularmente? ¿Cuantas horas a la semana? Hs
81 ¿Consume alcohol?, Frecuencia: Diario , Semanal , Quincenal , Mensual , Ocasional , Años de consumo
82 ¿Fuma cigarrillo?, ¿Cuántos cigarrillos al día? 1-5 , 6-10 , 11-15 , 16-20 , mas de 20 , Años de consumo: Años
83 ¿Consume sustancias alucinógenas o psicoactivas? ¿Con que frecuencia? , Años de consumo: Años
SU VIVIENDA
Propia , Arriendo , Familiar , Material del techo , Material del piso
Material paredes y muros: Bloque , Ladrillo , Pañete , Cemento , Madera , Piedra , Numero de baños: .
Numero de habitaciones: , Servicios públicos que posee: Agua , Luz , Gas , Alcantarillado , Teléfono , Internet .
¿Tiene mascotas? Si , No , ¿Cuáles? .
SOLO PARA MUJERES
Edad de la primera regla/menstruación: Años, Fecha ultima regla/menstruación: / / , Regla/menstruación regular Irregular
Fecha Ultima Citología: / / , Resultado: Normal , Anormal . ¿Planifica? Si , No , ¿Con que?
No Embarazos , No Partos , No Abortos , No Cesáreas , Hijos vivos: , Hijos muertos: .
De acuerdo a todo lo anterior:
Declaro que he leído y entendido cada una de las preguntas y que las respuestas corresponden a la verdad. Autorizo para que esta información sea remitida a las
autoridades competentes de acuerdo a lo establecido en la resolución 2346 de 2007 del Ministerio de la Protección Social y que la misma pueda ser confirmada con
los organismos de salud que custodian mi historia clínica.
OBSERVACIONES

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EXÁMENES OCUPACIONALES

FECHA: EMPRESA:
Yo , Identificado(a) con CC. No de

Certifico que he sido informado(a) acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes ocupacionales y paraclínicos que la empresa contratante solicita como parte del proceso de selección y/o seguimiento del
diagnostico de salud del SG-SST según el Articulo 2,2,4,6,1 del decreto único reglamentario del sector trabajo 1072 de 2015; Autorizo sean estos realizados por los profesionales designados por el(la) Doctor(a) abajo
mencionado(a). El(la) doctor(a) abajo mencionado(a) me ha explicado la naturaleza y propósito del examen médico y/o paraclínico(s) ocupacional(es). He comprendido y he tenido la oportunidad de analizar el
propósito, beneficios, la interpretación, las limitaciones y riesgos del examen médico y/o paraclínico(s) ocupacional(es), a partir de la asesoría brindada antes de la respectiva toma de las pruebas. Entiendo que la
realización de esta(s) prueba(s) es voluntaria y que tuve la oportunidad de retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que se realizara el(los) examen(es). Fui informado de las medidas que tomará
el(la) doctor(a) abajo mencionado para proteger la confidencialidad de mis resultados. Autorizo al (a la) doctor(a) abajo mencionado(a) para que suministre a la(s) persona(s) o entidad(es) contemplada(s) en la
legislación vigente, la información registrada en este documento, con la finalidad de gestionar de forma adecuada mi exposición a los factores de riesgo laborales con ocasión de mi cargo. Finalmente manifiesto que
he leído y comprendido perfectamente lo anterior y todos los espacios en blanco han sido completados antes de mi firma y que me encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento.

MÉDICO: ASPIRANTE O TRABAJADOR:

NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO FIRMA DEL ASPIRANTE O TRABAJADOR

REGISTRO MÉDICO: NOMBRE:
LICENCIA EN SO.: CEDULA DE CIUDADANÍA: HUELLA
Certifico que toda la información dada por mí, es real y corroborable.