HISTORIA NUTRICIONAL

N° de historia clínica:
1. FILIACIÓN
Apellidos y nombres:
Fecha de nacimiento: Edad: sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
Lugar de residencia: ……………………. Ocupación actual: ……………………………
Grado de instrucción:…………….. Estado civil: ……………… Religión: …………….
DNI ………………………. Fecha de atención: ………………………………………….

2. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD
Antecedentes familiares:

Antecedentes personales:

3. COMORBILIDADES CONOCIDAS:
Hipertensión arterial ( ) Dislipidemia ( ) Obesidad ( ) Tabaquismo ( )
Infarto al miocardio ( ) Accidente cerebrovascular ( ) úlceras en planta de pie ( )
Medicamentos de uso frecuente: ___________

4. EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Peso Talla IMC Perímetro Dx. Indicaciones

abdominal Nutricional

5. FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS

Edad > 45 años si ( ) No ( )
Obesidad si ( ) No ( )
Dislipidemia si ( ) No ( )
Hipertensión arterial si ( ) No ( )
Sedentarismo si ( ) No ( )
Si es mujer:
Hijos macrosómicos (> 4 kilos al nacer): si ( ) no ( )
Antecedentes de diabetes gestacional (diabetes en el embarazo) si ( ) no ( )

6. ENFERMEDAD ACTUAL
 Motivo de consulta:

 Tiempo de enfermedad:

 Signos y síntomas principales:

 Relato cronológico:

 Funciones biológicas:
 7. INFORMACIÓN ALIMENTARIA ADICIONAL
 Preferencia por:
 No le agrada
 Intolerancia o alergia por
 Habitualmente donde come sus alimentos
 Cuantas veces al día come
 Consumo de alimentos con alto contenido de grasa y azúcares
 Hábitos nocivos: té, café, tabaco y alcohol
 Consumo diario de agua: No…… Si ……., cantidad …………..
 Tipo de actividad física, laboral y/ o recreativa: ………………

8. CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS (CFCA)

Alimento diario 3 vs/sem 2vs/sem 1 vez/sem. Cada 15 dias 1 vez/ mes

Leche/yogurt/queso
pescado
Carne res
Huevo
Pollo/pavita
Menestras
Visceras/ embutidos
Pan/galletas
Verduras
F. cítricas
Dulces/grasas

9. RECORDATORIO DE 24 HORAS

Tiempo de comida Alimento y/o preparación Cantidad

10. TRATAMIENTO:
DIETA ( ) EJERCICIO ( ) MEDICAMENTOS ( ) ¿Cuáles?

FIRMA Y SELLO DEL NUTRICIONISTA RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN.