HISTORIA CLÍNICA-NUTRICIONAL

Fecha: _______________________ N° Ficha: _________

DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:
Edad: Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Ocupación:
Dirección:
Teléfono:
Otros (Fax/E-mail) :

ANTECEDENTES

Antecedentes Patológicos Personales: SI ( ) NO ( ) Enfermedad:

Antecedentes Patológicos Familiares: SI ( ) NO ( ) Enfermedad:
APQ:
Lesiones:
Alergias:
Medicamentos que ingiere actualmente:

SIGNOS
Aspecto general (cabello, piel, uñas, etc.):
SINTOMAS
Ejem. (Problemas gastrointestinales, etc.) :

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS

MEDICIÓN (unidad) DATO

Peso actual (kg)
Talla (m)
Circunferencia cintura (cm)
CMB (cm)
P. pantorrilla (cm)
 EVALUACIÓN RESULTADO
Índice de masa corporal (kg/m2)
Peso Saludable

VALORACION DIETÉTICA

Alimentos preferidos:

Alimentos que no le agradan:

Alimentos que le causan malestar (alergia o intolerancia):

Toma algún suplemento: SI ( ) NO ( ) DOSIS ( ) CUAL:

Toma bebidas deportivas: SI ( ) NO ( ) CUANTAS VECES AL DIA:

Ingiere bebidas alcohólicas: SI ( ) NO ( ) Solo en fiestas: ( ) 2-3 veces/semana ( ) Todos
los días ( )

Fuma cigarrillo: SI ( ) NO ( ) Cuántas unidades: (Diario/Semanal):

RECORDATORIO DE 24 HORAS

HO TIEMPO DE ALIMENTOS MEDIDA CANTIDAD (g)

RA COMIDA/PREPARACION CASERA
DESAYUNO :

COLACION :

ALMUERZO :

COLACION:

MERIENDA :

Vasos de agua al día:

Vasos de café al día:
FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

Diario Semanal Rara vez

Grupo de alimentos
1 vez ≤3 ≥4 1 vez ≤3 ≥4
Lácteos y derivados
Carnes
Mariscos
Frutas
Vegetales
Cereales y derivados
Alimentos enlatados
Dulces y caramelos
Snacks
Comidas rápidas
Bebidas gaseosas