Datos Generales

Nombre

Sexo

Edad

Teléfono de contacto

Historial Medico
Antecedentes heredofamiliares
Hipertensión, diabetes.
Enfermedades cerebrovasculares

TCA

Estreñimiento

Colitis

Gastritis

Úlceras

Ciclo menstrual regular normal

Amenorrea

SOAP

Tratamiento médico

Dx médico

Fármacos

¿Cuántas cirugías has tenido? (actuales

y pasadas)

Padecimiento gastrointestinales o
físicos que impidan la ingesta de
 alimentos

Vomito

Diarrea

Hiporexia (pérdida de apetito)

Salud dental
Bucal

Consumo

Consumo de alcohol

Consumo de tabaco

Consumo de alguna droga o

estupefaciente

HISTORIA SOCIOCULTURAL
Aproximadamente de cuanto destina semanalmente a su
alimentación

Creencia / religión / cultura que impida el consumo de algún

tipo de alimentos
Disponibilidad para la obtención de alimentos

¿Quién prepara sus alimentos?

Vives solo o con más personas ¿Cuántas?

 HISTORIA DIETETICA
N° de comidas por día

Horarios de comida

Desayuno

Comida

Cena

Colaciones / refrigerios

Alergias a algún alimento

Alimentos que no te gustan

Intolerante a algún alimento

Restricciones alimentarias

Hambre (alta, normal, baja)

Saciedad (alta, normal, baja)

Intervenciones u orientaciones
nutricionales previas

Si es que sí, colocar la experiencia

Consumo de medicamentos para bajar
de peso
Bebidas más consumidas

R24
Desayuno Comida Cena

Evaluación antropométrica
Talla:
Peso:

Peso
habitual

Entrenamiento
Que tipo de deportes prácticas GIMNASIO
actualmente
CUANTO TIEMPO LE DESTINAS

Anexar si se requieren exámenes bioquímicos