LICENCIADA EN NUTRICIÓN LUCERO ISABEL FONSECA LÓPEZ CED

PROF 10017852

DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)): EDAD: GENERO:
MASCULINO FEMENINO
LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ENTIDAD FEDERATIVA): TELÉFONO:

No. HIJOS RELIGIÓN: OCUPACIÓN ACTUAL:

:
OCUPACIÓN ANTERIOR: ESCOLARIDAD:

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES:

PARENTESCO CON EL PACIENTE: TELÉFONO:

MOTIVO DE LA CONSULTA: (Situación actual):

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: (Padecimientos presentados)

Diarrea: Estreñimiento: Gastritis: Ulcera:
Nauseas: Vomito: Pirosis: Colitis:
Otros:
Observaciones
NINGUNAENFW

Padece alguna enfermedad diagnosticada: Ha

padecido alguna enfermedad Importante:

Toma algún medicamento: ¿Cuál?:

Laxante: Diurético: Antiácido: Analgésico:

Cirugías:

ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES PATOLÓGICOS: (Enfermedades

conocidas en familiares de primera y segunda generación)(padres, hermanos, abuelos)

Obesidad: Diabetes: Cáncer: Dislipidemia: Otras:

Observaciones:
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ASPECTOS GINECOLÓGICOS
¿A qué edad tuvo su primera
menstruación?

Fecha de la última menstruación:

Duración del ciclo:
¿Cuántos días de sangrado?:
Anticonceptivo:
Embarazos:
¿Está embarazada actualmente?: meses:
¿Está lactando?:
¿Ya presento la menopausia?: fecha
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INDICADORES DIETETICOS
¿Cuántas comidas hace al día?: ¿Cuáles?:
¿Quién prepara sus alimentos?:
¿Come entre comidas?: ¿Qué?:
¿Su apetito es bueno, malo o regular?:
¿A qué hora siente más apetito?:
Alimentos preferidos:
Alimentos que no le agradan:
Alimentos que le causan
molestias:
Es alérgico a algún alimento: ¿Cuál?:

RECORDATORIO DE 24 HORAS (anotar lo que consume en un dia

normal)
DESAYUNO

COLACIÓN

COMIDA

COLACIÓN

CENA

Vasos de agua al día:

Vasos de bebidas al día ( jugo, café, leche):
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FRECUENCIA DE CONSUMO (rellenar los cuadros segun el consume

de los alimentos)
FRUTAS DIARIO SEMANAL A VECES NUNCA
FRUTAS CRUDAS
JUGO DE FRUTAS
VERDURAS DIARIO SEMANAL A VECES NUNCA
VERDURA CRUDAS/ COCIDAS
SOPA CALDOSA
PRODUC. ORIGEN ANIMAL DIARIO SEMANAL A VECES NUNCA
PECHUGA DE POLLO SIN PIEL
QUESO COTTAGE
POLLO
EMBUTIDOS
QUESO PANELA
RES MAGRA
MARISCOS
CEREALES Y TUBERCULOS DIARIO SEMANAL A VECES NUNCA
CEREAL INDUSTRIALIZADO
GALLETAS
PAN INTEGRAL
PAN BLANCO
TORTILLA DE MAIZ
TORTILLA DE HARINA
PAN DULCE
FRITURAS
LECHE
LECHE DESCREMADA
LECHE DE SABOR
LIPIDOS (ACEITES Y GRASAS)
MANTEQUILLA
CREMA
MAYONESA
CHOCOLATES
ACEITE DE OLIVA
ACEITE DE CANOLA
AGUACATE
AZUCARES
AGUA DE SABOR
AZUCAR
MERMELADA
CARAMELO
CHICLE
GELATINA
REFRESCOS
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ESTILO DE VIDA(anotar la hora de sus comidas)

Diario de Actividades (24 horas)
HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA
DESAYUNO
COMIDA
CENA
Actividad física

Moderada: Alta:
Sedentaria: Ligera: Duración: Cuando InicIO:
Tipo: Frecuencia:

Consumo de (frecuencia y cantidad)

Agua simple:
Alcohol: Tabaco:

Aspecto General (ojos, boca, piel, cabello, uñas):

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MEDIDAS (solo las que tienen un asterisco enviar)

FECHA:
Peso actual (kg) *
Peso habitual (kg)
Peso Ideal
Estatura (m) *
Circunferencia de brazo (cm)
Circunferencia de muñeca (cm)
Circunferencia de cintura (cm) *
Circunferencia de cadera (cm) *
Pliegue cutáneo bicipital (mm)
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Pliegue cutáneo subescapular (mm)
Pliegue cutáneo suprailiaco (mm)
IMC kg/m2
Índice cintura cadera
Complexión
Masa grasa (%)