Protocolo de Manejo Ambulatorio de Covid-19 para Atención Primaria de la Salud

Autoras: Dra. María Cristina Silva (USF Santa Ana, XVIII RS)

Dra. Leticia Villalba (USF Clínicas, XVIII RS)

Aclaración importante: Este NO es un protocolo oficial de la Dirección de Atención Primaria de

la Salud ni del Ministerio de Salud Pública. Lo redactamos en base a la falta de criterios para el
manejo ambulatorio de los pacientes. Está dirigido principalmente para los médicos de las USF,
pero puede ser usado por todos los médicos de cualquier especialidad, puesto que ya todos
debemos manejar a la gran cantidad de pacientes con Covid-19. No es un tratado científico, y
puede contener errores. Las pautas del tratamiento también pueden variar con el tiempo.
(Asunción, 06/04/2021).

Grupo A: Sin factores de riesgo/sin signos de alarma

 Sin comorbilidades (paciente previamente sano)

 Síntomas leves: tos, dolor de garganta, cefalea, mialgias, congestión nasal, diarrea leve,
astenia. Muy típica son la anosmia y la disgeusia, más intensas que en un resfriado
común y que pueden durar hasta 3 semanas o más
 Sin fiebre o fiebre no >38, 5
 No tienen dificultad respiratoria
 Saturación > 94
 Auscultación pulmonar normal, sin rales, pero puede tener sibilancias

Manejo

 Manejo por consultorio externo, acudir a control cada 48 horas

 Tratamiento ambulatorio, sintomático
 No son necesarios análisis ni Rx de tórax ni TAC de tórax
 Solicitar de preferencia Antígeno para Covid-19 (test rápido), el resultado está en pocas
horas. Se debe solicitar dentro de los primeros 5 días de síntomas. Un resultado negativo
de antígeno no descarta el cuadro, si es positivo lo confirma.
 También se puede hacer el hisopado RT-PCR para SARS-CoV-2, que es más sensible pero
tarda mínimo 24 horas, incluso hasta los días 7 a 10 de evolución.
 Si pasaron más de 10 días, los hisopados se vuelven negativos. Hay que solicitar
serología IgM e IgG para SARS-CoV-2
 Instruir bien sobre los signos de alarma y los sitios a dónde acudir en caso de urgencia
 Control de temperatura cada 6 horas
 Control de saturación cada 8 horas

Tratamiento sintomático

 Para la fiebre, cefalea y mialgias: paracetamol 500 mg cada 6 horas. En niños 10-15
mg/kg de peso (20 gotas=200 mg). Se puede usar también dipirona 500 mg (similar dosis
en niños y adultos).
 Para la congestión nasal: clorfeniramina 1 comprimido cada 8 horas, o antigripales
(Angripas, Cortagrip, etc.). En niños, clorfeniramina y antigripales a partir de los 2 años
 (2,5 ml cada 8 horas). En bebés y en embarazadas usar gotas nasales de suero fisiológico
(Baby Rhinol, Marimer y otros).
 Para la tos seca: Dextrometrofano 20 gotas cada 6 a 8 horas. Algunos pacientes pueden
tener excesiva tos, en ese caso indicar codeína en gotas (Diocodina) o en jarabe (Flemex
JATForte, Elitosil codeína) cada 6 horas. También hay buena respuesta con la
levodropopizina (Zinadryn en gotas y en jarabe).
 Si hay tos productiva: N-acetilcisteína (Flusteína) 600 mg para adultos y de 100 mg para
niños, 1 sobre diluir en un vaso de agua, cada 12-24 horas.
 Si hay dolor de garganta intenso: ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por no más de 3 días.
En niños 10 mg/Kg (5 ml=200 mg). Otra opción es la alfa-amilasa (Daxipen o Maxilase
3000 y de 1000 en niños). También se pueden usar antisépticos locales en spray
(Anginovag) o en caramelos (Bucalex). En el embarazo está contraindicado el
ibuprofeno.
 Si tiene chillido de pecho (sibilancias): indicar salbutamol aerosol con aerocámara 2 puff
de 10 respiraciones cada uno (o 10 segundos en niños que no colaboran. No se
recomienda usar nebulizador porque es un mecanismo de difusión de aerosoles y fuente
de contagio. Se puede usar en el embarazo. Otras opciones son el budesonide, el
clembuterol, el albuterol, el salmeterol.
 Para las náuseas: metoclopramida 20 gotas cada 8 horas. En niños no se recomienda
usar más de 2 o 3 dosis porque puede producir extrapiramidalismo (dosis: 0,5 mg/Kg 20
gotas=10 mg). Otras opciones son la domperidona (Domper, Emetan) 20 gotas cada 8
horas (en niños 0,4 mg/Kg) y el ondansetrón.
Grupo B: CON factores de riesgo/ SIN signos de alarma

Factores de riesgo
Edad > 60 años
Obesidad
Diabetes (sobre todo la mal controlada)
Cardiopatías (incluye hipertensión)
Embarazo normal o con patología
Asma, EPOC
Enfermedad renal crónica
Estados de inmunodepresión por enfermedad (VIH, leucemia) o por tratamiento
inmunosupresor (enfermedades reumatológicas, quimioterapia)
Cáncer de cualquier etiología
Síndrome de Down
Otras enfermedades crónicas (neurológicas, hipertiroidismo, etc.)
Cirugía reciente

 Síntomas leves: tos, dolor de garganta, cefalea, mialgias, congestión nasal, diarrea leve,
astenia
 Sin fiebre o fiebre no >38, 5
 No tienen dificultad respiratoria
 Saturación > 94
 Auscultación pulmonar normal, sin rales, pero puede tener sibilancias

Manejo

Estos pacientes tienen mayor posibilidad de desarrollar un cuadro grave de Covid-19, de requerir
internación en sala común o en UTI. Deben ser seguidos más de cerca. Hay que pedir análisis y
estudios de imágenes a TODOS ellos ya en la primera consulta, y repetir según necesidad.

 Laboratorio: hemograma (se aprecia leucopenia como toda virosis), glicemia, urea,
creatinina, crasis sanguínea, hepatograma, orina, perfil lipídico, PCR, ferritina,
dímeroD. Si el cuadro es leve, lo mínimo es pedir: hemograma, PCR, ferritina,
dímeroD. Ferritina y dímero D se debe solicitar aparte, porque la mayoría de los
laboratorios del MSPBS no procesan.
 Hisopado (antígeno o RT-PCR)
 Radiografía de tórax PA en adultos
 Controles cada 48 horas
 Tratamiento
 DE NINGUNA MANERA SE DEBE RETRASAR EL TRATAMIENTO “HASTA QUE VUELVAN
CON EL HISOPADO” SI HAY UNA FUERTE SOSPECHA. Eso es un tratamiento negligente.
La mayoría de los pacientes tardan varios días en volver, por colapso del sistema
laboratorial. No debemos ser parte del agravamiento rápido que presentan algunos
pacientes.
 Es fundamental mantener el BUEN CONTROL de las patologías de base. Entregar
recetas para su medicación habitual (enalapril, insulina, etc.). Corregir dosis si es
necesario, no derivar “con su médico tratante”. No suspender ninguna medicación
crónica.
 Si es necesario y no hay contraindicaciones, indicar una aspirinita (AAS 81 a 125 mg) y
atorvastatina 20 mg,
 No indicar antigripales con pseudoefedrina en pacientes con HTA, cardíacos y
ancianos.
 También tener cuidado con la clorfeniramina, produce mucha somnolencia y puede
ser motivo de caídas en los ancianos.
 Calmar fiebre y dolor con paracetamol, dipirona o ibuprofeno.
 Calmar la tos con dextrometorfano (Tositec) 20 gotas cada 6 horas, levodropopizina
(Zynadrin) o codeína (Diocodina gotas). Tener en cuenta que la codeína produce
estreñimiento. Indicar un laxante suave, también para disminuir el esfuerzo
defecatorio(Lubrikol, Duphalac) 1 cucharada de noche antes de dormir.
 Si hay mucha diarrea líquida, indicar suero oral, dieta astringente. Se puede usar
racecadotrilo (Hidrasec) 1 sobre diluido en 1 vaso de agua cada 8 horas.
 Hay quienes opinan que estos pacientes de alto riesgo deberían recibir profilaxis con
antitrombóticos. Por lo menos, indicar AAS 125 mg 1 comprimido al día después del
almuerzo.
 Si hay sibilancias usar budesonide aerosol (salbutamol produce mucha taquicardia. No
está contraindicado el salbutamol en adultos, salvo en pacientes con arritmias.
 Si se sospecha sobreinfección bacteriana, indicar azitromicina 500 mg 1 comprimido
al día por 7 días. En niños la dosis es de 10 mg/Kg (5 ml=200 mg). En embarazadas se
puede usar amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días.
 Si hay sospecha de neumonía, iniciar levofloxacina 750 mg VO por 10 días. Se puede
asociar con ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas por 3 a 5 días. La levofloxacina está
contraindicada en el embarazo, ceftriaxona pueden recibir.
Grupo C: Sin factores de riesgo pero con síntomas moderados

Generalmente estos son pacientes jóvenes con un cuadro más intenso que lo habitual.

Estos síntomas se pueden presentar ya en los primeros días del cuadro, pero más
frecuentemente después del 7ª día.

Significa que el paciente está desarrollando una neumonía por Covid-19, o un cuadro de Covid-
19 complicado con una neumonía bacteriana.

Síntomas moderados/signos de alarma:

 Fiebre continua o que reinicia. Esto es muy importante… Un paciente con fiebre durante
varios días NO puede ser enviado de vuelta a la casa solamente con tratamiento
sintomático!!
 Dificultad para respirar, cansancio extremo
 Taquipnea (FR >22 por minuto en adultos, en lactantes > 40 por minuto)
 Dolor de espalda
 Postración
 Anorexia
 Saturación = o < 94
 T° >38, 5 persistente o que cede pero no cesa
 Tos intensa
 MV disminuido (esto ya es malo), tiraje intercostal
 Sibilancias
 Mialgias intensas
 Cefalea intensa

Manejo

Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar, pero con control cercano, diario, presencial
o por teleconsulta. Si hay signos de gravedad (por ejemplo hipotensión, SO2 <90%) deben ser
remitidos para internación.

Deben ser bien instruidos con respecto a los signos de alarma y a dónde acudir de urgencia si se
descompensan. Informar a los pacientes cuáles son los hospitales Covid. Si solicitan consulta
domiciliaria de urgencia, derivar al hospital cabecera. Si hay mucha distancia proporcionar
medidas de soporte (oxígeno, hidratación EV) durante el traslado.

 Laboratorio: hemograma (se aprecia leucopenia como toda virosis), glicemia, urea,
creatinina, crasis sanguínea, hepatograma, orina, perfil lipídico, PCR, ferritina, dímero
D. Ferritina y dímero D se debe solicitar aparte, porque la mayoría de los laboratorios
del MSPBS no procesan.
 Hisopado (antígeno o RT-PCR)
 Radiografía de tórax PA en adultos
 TAC de tórax
 Solicitar de preferencia Antígeno para Covid-19 (test rápido), el resultado está en
pocas horas. Se debe solicitar dentro de los primeros 5 días de síntomas. Un resultado
negativo de antígeno no descarta el cuadro, si es positivo lo confirma.
 También se puede hacer el hisopado RT-PCR para SARS-CoV-2, que es más sensible
pero tarda mínimo 24 horas, incluso hasta los días 7 a 10 de evolución.
  Si pasaron más de 10 días, los hisopados se vuelven negativos. Hay que solicitar
serología IgM e IgG para SARS-CoV-2
 Control de temperatura cada 6 horas
 Control de saturación cada 8 horas

Tratamiento

 Calmar fiebre y dolor con paracetamol, dipirona o ibuprofeno.

 Si hay mucha diarrea líquida, indicar suero oral, dieta astringente. Se puede usar
racecadotrilo (Hidrasec) 1 sobre diluido en 1 vaso de agua cada 8 horas.
 Para la tos seca: Dextrometrofano 20 gotas cada 6 a 8 horas. Algunos pacientes
pueden tener excesiva tos, en ese caso indicar codeína en gotas (Diocodina) o en
jarabe (Flemex JATForte, Elitosil codeína) cada 6 horas. También hay buena respuesta
con la levodropopizina (Zinadryn en gotas y en jarabe).
 Si hay tos productiva: N-acetilcisteína (Flusteína) 600 mg para adultos y de 100 mg
para niños, 1 sobre diluir en un vaso de agua, cada 12-24 horas.
 Si hay dolor de garganta intenso: ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por no más de 3
días. En niños 10 mg/Kg (5 ml=200 mg). Otra opción es la alfa-amilasa (Daxipen o
Maxilase 3000 y de 1000 en niños). También se pueden usar antisépticos locales en
spray (Anginovag) o en caramelos (Bucalex). En el embarazo está contraindicado el
ibuprofeno.
 Si tiene chillido de pecho (sibilancias): indicar salbutamol aerosol con aerocámara 2
puff de 10 respiraciones cada uno (o 10 segundos en niños que no colaboran. No se
recomienda usar nebulizador porque es un mecanismo de difusión de aerosoles y
fuente de contagio. Se puede usar en el embarazo. Otras opciones son el budesonide,
el clembuterol, el albuterol, el salmeterol.
 Para las náuseas: metoclopramida 20 gotas cada 8 horas. En niños no se recomienda
usar más de 2 o 3 dosis porque puede producir extrapiramidalismo (dosis: 0,5 mg/Kg
20 gotas=10 mg). Otras opciones son la domperidona (Domper, Emetan) 20 gotas cada
8 horas (en niños 0,4 mg/Kg) y el ondansetrón.

Hay discusión sobre el uso de anticoagulantes y de corticoides en pacientes con

neumonía por SARS-CoV-2 en tratamiento ambulatorio. Estos medicamentos se usan de
rutina en todos los pacientes internados con hipoxemia. Llegamos a la conclusión de que
muchos de los pacientes de este grupo C, en un escenario ideal, deberían estar realmente
internados, y que deberíamos indicarlos a los pacientes con cuadros más graves (por
ejemplo los que saturan alrededor de 94% y son jóvenes sanos pero obesos).

 Enoxaparina (Clexane): Dosis profilaxis antitrombótica: 0,5 U/Kg de peso vía SC

alrededor del ombligo 1 vez al día por 10 días. Se debe indicar en pacientes con
neumonía e hipoxemia y en aquellos en que el valor de dímero D está elevado
(>1500, otros dicen >1000). La enoxaparina es superior a los demás
antitrombóticos vía oral porque tiene también cierta acción antiinflamatoria.
 Otras opciones de profilaxis antitrombótica:
Apixaban (Mantixa) 2,5 mg 1 comprimido cada 12 horas por 15 días
Dabigatrán (Pradaxa) 300 mg 1 comprimido cada 24 horas por 15 días
Rivaroxabán (Rivalta) 10 mg 1 comprimido cada 24 horas por 15 días
Obs.: No encontramos suficiente consenso, hay quienes indican por 1 mes.
  Corticoides: De elección es la dexametasona VO (Zitacort) o IM (Doxatar, el común
no el Depot) 6 a 8 mg por día por 5 a 10 días. Otra opción es la prednisona VO 20
mg cada 12 horas por 5 días.
 Si hay sospecha de neumonía, iniciar levofloxacina 750 mg VO por 10 días. Se
puede asociar con ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas por 3 a 5 días. La levofloxacina
está contraindicada en el embarazo, ceftriaxona pueden recibir.

Grupo D: Pacientes CON factores de riesgo y CON signos de alarma

Estos pacientes deberían ser internados TODOS. Las recomendaciones que daremos se deben
aplicar solamente en el contexto de una eventual internación ambulatoria, situación a la que
nos deberemos enfrentar por causa del colapso de los hospitales.

Manejo

 Laboratorio: hemograma (se aprecia leucopenia como toda virosis), glicemia, urea,
creatinina, crasis sanguínea, hepatograma, orina, perfil lipídico, PCR, ferritina, dímero
D. Ferritina y dímero D se debe solicitar aparte, porque la mayoría de los laboratorios
del MSPBS no procesan.
 Hisopado (antígeno o RT-PCR)
 Radiografía de tórax PA en adultos
 TAC de tórax
 Solicitar de preferencia Antígeno para Covid-19 (test rápido), el resultado está en
pocas horas. Se debe solicitar dentro de los primeros 5 días de síntomas. Un resultado
negativo de antígeno no descarta el cuadro, si es positivo lo confirma.
 También se puede hacer el hisopado RT-PCR para SARS-CoV-2, que es más sensible
pero tarda mínimo 24 horas, incluso hasta los días 7 a 10 de evolución.
 Si pasaron más de 10 días, los hisopados se vuelven negativos. Hay que solicitar
serología IgM e IgG para SARS-CoV-2
 Control de temperatura cada 6 horas
 Control de saturación cada 4 horas

Tratamiento

 Es fundamental mantener el BUEN CONTROL de las patologías de base. Entregar

recetas para su medicación habitual (enalapril, insulina, etc.). Corregir dosis si es
necesario, no derivar “con su médico tratante”. No suspender ninguna medicación
crónica.
 Calmar fiebre y dolor con paracetamol, dipirona o ibuprofeno.
 Si hay mucha diarrea líquida, indicar suero oral, dieta astringente. Se puede usar
racecadotrilo (Hidrasec) 1 sobre diluido en 1 vaso de agua cada 8 horas.
 Para la tos seca: Dextrometrofano 20 gotas cada 6 a 8 horas. Algunos pacientes
pueden tener excesiva tos, en ese caso indicar codeína en gotas (Diocodina) o en
jarabe (Flemex JATForte, Elitosil codeína) cada 6 horas. También hay buena respuesta
con la levodropopizina (Zinadryn en gotas y en jarabe). Tener en cuenta que la codeína
produce estreñimiento. Indicar un laxante suave, también para disminuir el esfuerzo
defecatorio(Lubrikol, Duphalac) 1 cucharada de noche antes de dormir.
 Si hay sibilancias usar budesonide aerosol (salbutamol produce mucha taquicardia. No
está contraindicado el salbutamol en adultos, salvo en pacientes con arritmias.
 Si se sospecha sobreinfección bacteriana, indicar azitromicina 500 mg 1 comprimido
al día por 7 días. En niños la dosis es de 10 mg/Kg (5 ml=200 mg).
 Si hay sospecha de neumonía, iniciar levofloxacina 750 mg VO por 10 días. Se puede
asociar con ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas por 3 a 5 días.
 Para las náuseas: metoclopramida 20 gotas cada 8 horas. Si no toleran la vía oral se
puede usar ondansetrón 8 mg 1 ampolla cada 8 horas (pasar por vía EV por volutrol
diluido en 150 ml de suero en 20 minutos, se ha visto muerte súbita por aplicación en
bolo).
 Hidratación parenteral: suero fisiológico o Ringer lactato 21 a 28 macrogotas por
minuto (1500 a 2000 ml por día) para mantenimiento. En pacientes cardíacos o renales
no indicar más de 500 a 1000 ml por día (7 a 14 macrogotas por minuto).
 Oxígeno: empezar si la saturación es <94%. Se puede indicar por cánula nasal
(bigotera) a 2 o 3 litros por minuto. Si la saturación es de alrededor de 90% usar
máscara facial (oxígeno de 5 a 15 litros por minuto).
 Si el paciente presenta excitación psicomotriz, delirio (bastante común en ancianos)
tenemos varias opciones:
 Haloperidol (Anactivan, Haldol): empezar con 5 gotas, repetir en 10 minutos
10 gotas. Luego 10 gotas cada 8 horas. Produce mucho parkinsonismo.
 Risperidona (Luvenil, Vidacil) gotas: en ancianos usar de 1 mg, también hay en
comprimidos de 3 mg. Empezar con 5 gotas, luego según respuesta subir a 10
gotas cada 8 horas. Es el mejor tolerado por la mayoría de los pacientes.
 Quetiapina 25 mg (Quetiazic): empezar con ½ comprimido cada 12 a 24 horas
 Las benzodiacepinas (alprazolam, clonazepam) no suelen ser efectivas para el
delirio