Historia nutricia

Folio o Expediente 635418

Fecha / /

Nombre: Teresa Venegas Esquivel

Edad: 51 años. Fecha nacimiento: 1 3 / 1 0 / 7 1

Sexo: Femenino. Estado civil: Casada

Ocupación: Ama de casa

Antecedentes familiares
( ) Sobrepeso
( ) Diabetes insulinodependiente
( x) Hipertrigliceridemia
( ) Hiperuricemia (gota)
( ) Cirrosis
( ) Diabetes NID
(X) Hipertensión arterial
( ) Hipercolesterolemia \
( ) Cálculos biliares
( ) Problemas cardiacos
( ) Insuficiencia renal
( ) Enf. Respiratorias
( ) Cáncer
( ) Alcoholismo
( ) Enfermedad renal

Antecedentes personales patológicos:

HAS con 10 años de evolución
Artritis con 22 años de evolución
1 transfusión sanguínea durante colecistectomía, sin presentar reacciones adversas.

Cirugías: (4)
Histerectomía hace 20 años, sin complicaciones ni secuelas.
Colecistectomía abierta hace 15 años, sin complicaciones ni secuelas.
Artroplastia de cadera hace 4 años, sin complicaciones, ni secuelas.
Artroplastia de rodilla hace 5 años, sin complicaciones, ni secuelas.

Hospitalizaciones previas:
1. Histerectomía hace 20 años, sin complicaciones ni secuelas.
2. Colecistectomía abierta hace 15 años, sin complicaciones ni secuelas.
3. Artroplastia de cadera hace 4 años, sin complicaciones, ni secuelas.
4. Artroplastia de rodilla hace 5 años, sin complicaciones, ni secuelas.

Medicamentos actuales:
Losartan/hidrpclorotiasida 50/12.5 mg, c/24 horas oral
Prednisonoa 5 mg cada 12 horas, cloroquina 250 mg c 24 hrs, diclofenaco 100 mg cada 12 hrs, oral
Isosorbida: vasodilatador, una tableta de 5mg sublingual, en caso de dolor
clopidogrel gracea: 300mg c/24 horas via oral. antiagregante plaquetario
enoxaparina iv: 60 mg via iv c/12 horasinhibidor de la coagulacion
atorvastatina oral: 80 mg c/24 hrs via oral disminuye la cant de colesterol en sangre
ac acetilsalicilico: 300 mg c/24hrs via oral. anticoagulante
buprenorfina im: .9mg diluida en 100 cc ss por hora. via i.v. Analgesico

Suplementos y complementos: Interrogado y negado.

Padecimiento actual
( ) Obesidad ( ) Colitis ( ) Diabetes NID
( ) Diabetes insulinodependiente ( ) Hipertensión arterial ( ) Insuficiencia renal
( x) Hipertrigliceridemia ( ) Hipercolesterolemia ( ) Anorexia nerviosa
( ) Hiperuricemia (gota) ( ) Cálculos biliares ( ) Bulimia nerviosa
( ) Hernia hiatal ( ) Úlcera ( ) Síndrome comer voraz
( ) Alcoholismo ( ) Gastritis ( ) Migrañas
( ) Alergias ( ) Reflujo ( ) Intestino corto

Síntomas que presenta actualmente

( ) Problemas de masticación ( ) Acidez ( ) Problemas deglución
(x ) Diarrea ( x) Náusea y vómito (x ) Mareos
( ) Estreñimiento ( ) Flatulencia ( x ) Alteraciones del apetito

Mujeres ♀
¿A qué edad tuvo su primera menstruación? 14 años
Fecha de la última menstruación a los 43 años
Duración del ciclo _28 ¿Cuántos días de sangrado? 3 dias
Método anticonceptivo: Preguntado y negado
¿Cuántos embarazos ha tenido? 3
¿Está embarazada actualmente? No # meses:
¿Está lactando? Sí No x
¿Ya presentó la menopausia? Sí x No Fecha: a los 43 años

Su actividad diaria es:

( ) muy ligera (trabajo de escritorio, chofer)
(X) ligera (trabajo de poco esfuerzo)
( ) moderada (zapateros, carpinteros, trabajo artesanal, enfermero, maestro, mensajero, cartero, etc.)
( ) exhaustiva (peones, campesinos manuales, etc.)
1. ¿Práctica algún deporte? Sí ( ) No ( X)
2. ¿Cuál? --------------
3. Frecuencia (veces/semana/tiempo) ------------

Hábitos alimenticios
a) Su apetito es:
( ) Bueno (x)Moderado ( ) Pobre
b) ¿Disfruta comer?
( ) Sí ( ) No (x) En ocasiones ( ) Nunca
c) ¿Cuántas comidas realiza en un día?
(X ) Desayuno (x) Comida ( ) Cena
d) ¿Usted acostumbra a comer a la misma hora diariamente?
( ) Sí (x) No ( ) Solo de lunes a viernes
e) ¿Usted acostumbra “saltarse” comidas?
(X) Sí ( ) No ( ) Algunas veces

¿Acostumbra a comer entre comidas? (X) Sí ( ) No

¿Qué tipo de alimentos? Una manzana (180gr).
¿A qué hora(s) tiene más apetito o “antojos”? 12:00pm.
Alimentos que le ocasiona intolerancia o malestar chile en salsa

Dieta habitual

Desayuno Colación Comida

( 10:30 ( 12:00 ( 16:00

horas) horas) horas)
2 huevos fritos con dos piezas de 1 manzana Pollo enchilado con 4 tortillas y un
jamón con un vaso de leche vaso de agua

1. Cantidad de líquidos que consume en un día: 2600ml

2. Agua:2000ml
3. Leche: 600ml

4. ¿Agrega azúcar, sustitutos de azúcar, crema o leche en sus bebidas? Si

¿Consume alcohol? ( ) Sí (x) No
¿Cuándo?
Frecuencia
Diario ( ) 5 veces / semana ( ) 3-4 veces / semana ( )
1-2 veces / semana ( ) 1 vez c/15 días ( ) 1 vez al mes ( )
Fiestas ( ) Rara vez ( ) Nunca ( )
¿Qué bebida prefiere?
¿Qué cantidad consume?
¿Las mezcla con jugos o refrescos?
¿Puede controlar su manera de beber? Sí ( ) No ( )

¿Fuma? Sí ( ) No (x) Cantidad:

Tiempo de evolución
Utiliza drogas Sí ( ) No (x)
¿Cuáles? ---
Historia de peso corporal
1. ¿Acostumbra a pesarse? Sí (x)
¿Con qué frecuencia? Cada 4 semanas en consulta en el centro de salud.
a) ¿Ha tenido problemas con su peso? Sí ( ) No (×)
Cuál: Bajo peso ( ) Sobrepeso: ( ) Obesidad: ( ) Inestabilidad: ( )
b) ¿Cuándo inicia su problema?
¿Cuál ha sido su peso máximo alcanzado? 56 ¿Cuándo? Hace 5 años
¿Cuál ha sido su peso habitual? 54 Kg
¿Cuál ha sido su peso mínimo alcanzado? 50 kg ¿Cuándo? Durante periodo postquirúrgico
¿Cuál es el peso que considera ideal para usted? 56kg

Exploración Física
Signos clínicos
Cabeza: Tipo de cráneo normocéfalo, con pelo de implantación regular y uniforme, liso, lacio, con mala
higiene a expensas de mala higiene personal, sedoso.
Cuello: Cuello cilíndrico, con buen estado de superficie, con buena realización de movimientos activos.
Piel: Buena coloración de piel y tegumentos.
Extremidades: Íntegras y simétricas anatómicamente y la
mano derecha cursa con artropatía reumática.
Edema: En miembros inferiores y superiores
Ascitis: Positivo.
Estado de conciencia: Neurológicamente integra, alerta, consciente, orientada.
Frecuencia cardiaca: 78 l.p.m
Frecuencia respiratoria: 18 r. p. m.
Tensión arterial: 144/79 mmHg
Temperatura: 36°C
Saturación: 94
Indicadores antropométricos

Indicador Fecha / /
Peso (kg) 54 kg
Talla (cm) 1.51 m
Circunf. Muñeca (cm) 16cm
Circ. Cintura (cm) 110
Circ. Cadera (cm) 80
IMC 23.683171
Peso mínimo (kg) 42.18
Peso máximo (kg) 56.9796
Peso teórico
Índice cintura / cadera
% real de grasa
% ideal de grasa
Grasa total (kg)
Grasa exceso (kg)
Masa libre de grasa (kg)
Masa muscular total

Indicadores bioquímicos
Fecha: / / Fecha: / /
Hemoglobina 9.40
Hematocrito 33.20
Transferrina
Albúmina
Proteínas totales
Linfocitos 19.80
Glucosa 85.00
Hemoglobina glicosilada
Colesterol total 181.00
HDL 31.20
LDL 123.00
VLDL 52
Triglicéridos 259

Sodio 143
Potasio 4.09
Cloro 110.1
Calcio 8.80

Urea 35.50
Creatinina 0.64
Ácido úrico

EN ORINA:
Glucosa
Proteínas
Cetonas

Exploración global subjetiva

A. Historia
1. Cambio de peso
No Últimos 6 meses: ____No____ cantidad-- % pérdida peso saludable
Cambios en últimas 2 semanas: No. incremento sin cambio pérdida
2. Cambios en la alimentación (en relación con la habitualidad)
Sin cambios
X Cambios: duración semanas 32
Tipo de cambio:
X dieta sólida subóptima dieta líquida líquidos hipo energéticos
ayuno
3. Síntomas gastrointestinales:
Ninguno náusea x. vómito X. diarrea. X. anorexia X.
4. Capacidad funcional
Sin disfunción
Disfunción: duración semana
Tipo de disfunción:
X capacidad funcional subóptima (a expensas de baston)
ambulatorio encamado
 5. Patología y su relación con los requerimientos de nutrimentos
Diagnóstico primario: ___IAM a expensas de trigliciredemia____
6. Demanda metabólica (estrés)
1. Sin estrés
2. Estrés leve x
3. Estrés moderado
4. Estrés severo

B. Física (para cada uno especificar: 0 = normal, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = severo)

0 pérdida de tejido adiposo subcutáneo (tríceps y pecho)
0 pérdida de masa muscular (cuádriceps, deltoides)
2 edema en tobillo
2 edema en sacro
2 ascitis

Evaluación final: A = bien nutrido. B = en riesgo de desnutrición.

X C = francamente desnutrido.