Curso: Farmacología General

Caso clínico N°18

MG. Fabricio Paul Gamarra Castillo

 CASO 18: ANTICONVULSIONANTES

Un joven de 18 años es llevado al servicio de urgencias por paramédicos después de una

serie de convulsiones de gran mal. Requirió dosis repetidas de vía intravenosa. lorazepam
para finalmente controlar el episodio. Un familiar que lo acompaña afirma que ha tenido
epilepsia desde la infancia. Se supone que debe tomar fenitoína, pero a menudo lo olvida o
lo rechaza. Su última convulsión fue hace unos 3 meses. En la emergencia sala de
urgencias, está confundido y combativo, pero por lo demás tiene un estado neurológico
normal, examen de lógica.
Los análisis de sangre muestran un nivel de fenitoína indetectable. Das administrarle una
dosis de carga intravenosa de fosfenitoína y reiniciar el tratamiento con fenitoína oral.

- ¿Cuál es el mecanismo de acción de la fenitoína?

- ¿Cómo se metaboliza la fenitoína?
RESPUESTAS AL CASO 18: MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVOS
Resumen: Un hombre de 18 años presenta convulsiones de gran mal y se le administra
fenitoína.
- Mecanismo de acción de la fenitoína: Bloquea los canales de sodio e inhibe la
generación de potenciales de acción.
- Metabolismo de la fenitoína: Parahidroxilación y conjugación de glucurónido por enzimas
microsomales hepáticas.
 CORRELACIÓN CLÍNICA
La fenitoína es uno de los fármacos más utilizados para el tratamiento de las convulsiones tonicoclónicas (de
gran mal). También es un importante fármaco de primera línea utilizado para tratar las convulsiones parciales.
Funciona uniéndose y prolongando el estado inactivo del canal de Na+, bloqueando así el Na dependiente del
uso conductancia y generación de potenciales de acción. Puede administrarse por vía oral y su larga vida media
permite una dosificación una vez al día. La fenitoína se metaboliza en el hígado mediante enzimas
microsomales mediante parahidroxilación y conjugación al glucurónido. Las tasas de absorción oral y
metabolismo pueden variar significativamente de un paciente a otro. En dosis muy bajas la eliminación es de
primer orden; sin embargo, incluso dentro del rango terapéutico, las enzimas hepáticas responsables de su
metabolismo están cerca de la saturación, lo que resulta en un aumento de su vida media. Debido a esta
incapacidad para alcanzar el estado estacionario y el bajo índice terapéutico de la fenitoína. La dosificación de
este fármaco debe individualizarse y los niveles plasmáticos deben controlarse estrechamente. Los efectos
secundarios comunes incluyen nistagmo, ataxia, confusión, hirsutismo e hiperplasia gingival. en niños (hasta el
50%).Las reacciones idiosincrásicas incluyen erupciones cutáneas. Se debe evitar, si es posible, su uso durante
el embarazo porque es teratogénico. La fenitoína induce el metabolismo hepático mediante inducción de
enzimas microsomales. y puede reducir los niveles plasmáticos de otros medicamentos. El nivel de fenitoína
puede aumentar mediante fármacos que inhiben su metabolismo hepático. Se debe tener precaución y controlar
de cerca los niveles sanguíneos de fenitoína cuando se usa fenitoína en combinación con otros medicamentos.
 ENFOQUE DE FARMACOLOGÍA DE AGENTES ANTICONVULSIONES
OBJETIVOS
1. Enumere los principales agentes anticonvulsivos.
2. Describir el mecanismo de acción de los principales agentes anticonvulsivos.
3. Enumerar y discutir los efectos adversos y toxicidades comunes de los principales agentes
anticonvulsivos.
4. Enumere los usos terapéuticos de los principales agentes anticonvulsivos.

DEFINICIONES
-Convulsión: Una descarga anormal no recurrente del cerebro.
-Epilepsia: Una disfunción crónica de convulsiones recurrentes.
-Índice terapéutico: Una medida de la relación (proporción) entre la dosis necesaria para producir un efecto
terapéutico, generalmente expresada como la dosis efectiva mediana (DE), y la dosis necesaria para producir
un efecto no deseado, generalmente expresada como la dosis tóxica mediana (DT).
-Efecto de primer paso: El extenso metabolismo de muchos fármacos administrados. por vía oral que en
algunos casos puede limitar la biodisponibilidad hasta tal punto que no se puede alcanzar una dosis
terapéutica eficaz.
 DISCUSIÓN
Clase
Existe cierto grado de especificidad del fármaco en relación con el tipo de convulsión (cuadro 18-1).
Además de la fenitoína, carbamazepinas otro importante fármaco anticonvulsivo de primera línea que se
utiliza para tratar tanto las convulsiones parciales como las tónico-clónicas generalizadas. Varios otros
fármacos disponibles para el tratamiento de convulsiones tónico-clónicas parciales y generalizadas (p. ej.,
gabapentina, lamotrigina, tiagabina) también se utilizan como agentes terapéuticos de segunda línea o
complementarios. Medicamentos de primera línea disponibles para tratar específicamente crisis de
ausencia generalizada incluir etosuximida y ácido valproico. Estos también pueden usarse como agentes
terapéuticos de segunda línea o complementarios para tratar otros tipos de convulsiones.
Benzodiacepinas, diazepam y lorazepam, también tienen importante uso de primera línea, junto con
fenitoína o fosfenitoína, para el tratamiento del estado epiléptico tónico-clónico generalizado.
carbamazepina, un fármaco de primera línea para el tratamiento de convulsiones parciales y convulsiones
tónico-clónicas generalizadas, también se utiliza terapéuticamente para tratar el trastorno bipolar y la
neuralgia del trigémino. La somnolencia, la diplopía y la ataxia son efectos secundarios comunes. Los
trastornos gastrointestinales, la cefalea, los mareos y la sedación tampoco son efectos infrecuentes
(cuadro 18-2).
Las reacciones idiosincrásicas incluyen erupción cutánea grave y rara vez una anemia aplásica mortal .
La carbamazepina puede exacerbar o precipitar las crisis de ausencia. etosuximida, un fármaco de
primera línea para tratar las crisis de ausencia generalizadas, generalmente tiene efectos adversos leves
relacionados principalmente con trastornos gastrointestinales. Ácido valproico, al igual que la etosuximida,
es un fármaco de primera línea utilizado para tratar la enfermedad generalizada ausencia de
convulsiones. Sin embargo, debido al potencial de una hepatotoxicidad idiosincrásica, está reservado para
pacientes con convulsiones tonicoclónicas generalizadas concomitantes. También se utiliza para controlar
las convulsiones mioclónicas y para el tratamiento del trastorno bipolar y para la profilaxis de la migraña.
Su uso durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de defectos del tubo neural. Como para
fenitoína, el índice terapéutico de estos fármacos es bajo. Por tanto, es necesario controlar
cuidadosamente los niveles séricos del fármaco.
 Mecanismo de acción

La carbamazepina actúa como la fenitoína (ver Correlación clínica—Caso 18). La

etosuximida reduce el Ca tipo T de umbral bajo 2+Corriente en el tálamo que parece
proporcionar actividad marcapasos responsable de la generación cortical de crisis de
ausencia. El ácido valproico puede tener más de un mecanismo de acción, incluido un
efecto sobre el Na+canales como fenitoína y carbamazepina, bloqueo de los receptores
NMDA y aumento de la actividad del neurotransmisor (γ)-ácido aminobutírico (GABA).
Las benzodiazepinas, diazepam y lorazepam, potencian la neurotransmisión GABA.
 Administración
La fenitoína y el ácido valproico están disponibles para administración oral y parenteral (IV). Debido a
que la fenitoína puede precipitar en el lugar de inyección, se ha reemplazado para la inyección
intravenosa por fosfenitoína, más soluble en agua, que sólo está disponible para administración
parenteral. La carbamazepina y la etosuximida sólo están disponibles para administración oral. Tanto la
fenitoína como la carbamazepina también existen en preparaciones de liberación prolongada. El ácido
valproico es hidroscópico y, por lo tanto, está disponible para administración oral en forma de cápsulas
en aceite de maíz o, para uso pediátrico, en almíbar. También está disponible como una tableta con
cubierta entérica preferida por los pacientes, formulada como divalproex sódico, que es un compuesto
1:1 de ácido valproico y ácido valproico sódico. También está disponible para uso parenteral.
 Farmacocinética
Debido a que las enzimas metabólicas hepáticas de la fenitoína se saturan con una dosis
baja, cambios relativamente pequeños en la dosis pueden provocar cambios muy grandes en
la concentración plasmática y, con ello, el desarrollo de toxicidad. Con la administración
continua, la carbamazepina induce la síntesis de enzimas microsomales hepáticas
responsables de su propio metabolismo, lo que da como resultado una vida media
sustancialmente reducida que requiere un ajuste de dosis significativo. A través del mismo
mecanismo de inducción, la carbamazepina también puede alterar el metabolismo de otros
fármacos. Asimismo, existen varios fármacos que pueden alterar el metabolismo de la
carbamazepina mediante la inducción de las enzimas microsomales apropiadas. La
oxcarbazepina es un anticonvulsivo estrechamente relacionado que tiene menos
probabilidades de inducir la síntesis de enzimas microsomales. El ácido valproico inhibe su
propio metabolismo y el metabolismo de otros fármacos, incluida la fenitoína. Desplaza la
fenitoína de su unión a las proteínas plasmáticas.
PREGUNTAS DE COMPRENSIÓN
[18.1] ¿Cuál de los siguientes fármacos se utiliza para controlar las convulsiones? ¿El bloqueo de las
corrientes de calcio tipo T es el principal mecanismo de acción?
A. Carbamazepina
B. Diazepam
C. Etosuximida
D. Fenitoína
[18.2] ¿Cuál de los siguientes medicamentos utilizados para controlar las convulsiones requiere un
ajuste de dosis significativo con la administración continua?
A. Carbamazepina
B. Diazepam
C. Etosuximida
D. Fenitoína
[18.3] ¿Para cuál de los siguientes medicamentos utilizados para controlar la epilepsia un pequeño
cambio en su biodisponibilidad da como resultado un aumento desproporcionado en sus niveles
sanguíneos y su toxicidad?
A. Carbamazepina
B. Diazepam
C. Etosuximida
D. Fenitoína
Respuestas

[18.1]C. La actividad anticonvulsivante de la etosuximida cuando se usa para tratar Las crisis de
ausencia se deben a su bloqueo de las corrientes de calcio tipo T en el tálamo. La
carbamazepina y la fenitoína, que no se utilizan para tratar las crisis de ausencia, bloquean los
canales de sodio. El diazepam, que no es un fármaco de primera línea para las crisis de
ausencia, potencia la neurotransmisión GABA.
[18.2]A. La carbamazepina induce la síntesis de microsomales hepáticos. enzimas responsables
de su propio metabolismo, siendo necesario un importante ajuste de dosis con su administración
continuada.
[18.3]D. Un pequeño cambio en la biodisponibilidad de la fenitoína puede provocar un aumento
desproporcionado de su nivel en sangre porque sus enzimas metabólicas se saturan incluso en
dosis terapéuticas.
PERLAS DE FARMACOLOGÍA

- Los medicamentos anticonvulsivos actualmente disponibles controlan las convulsiones en

alrededor del 80 por ciento. ciento de los pacientes con epilepsia.

- Los medicamentos anticonvulsivos aumentan el riesgo de malformaciones congénitas.

incluyendo el “síndrome de hidantoína fetal” (fenitoína) y la espina bífida (ácido valproico).

- Los principales efectos secundarios de la fenitoína son nistagmo, ataxia, confusión,

hirsutismo e hiperplasia gingival.

- La fenitoína es metabolizada por enzimas microsomales hepáticas

REFERENCIAS
-JA francés. Eficacia y tolerabilidad de los nuevos anticonvulsivos I: tratamiento de los nuevos
epilepsia de inicio. Neurología 2004;62(8):1252–60.
-Levy RH, Mattson R, Meldrum B, et al. Medicamentos anticonvulsivos. Filadelfia, Pensilvania:
Lippincott Williams y Wilkins, 2002.
-Löwenstein DH. Convulsiones y epilepsia. En: Principios internos de Harrison Medicina, 15ª ed.
Nueva York: McGraw Hill, 2000.
Curso: Farmacología General

Caso clínico N°22

MG. Fabricio Paul Gamarra Castillo

 CASO CLÍNICO 22: ANESTÉSICOS GENERALES
Un hombre de 35 años se encuentra en el área de espera quirúrgica siendo evaluado
antes de una reparación programada de hernia. Le pregunta al anestesiólogo qué tipo
de “gas anestésico” debe utilizar, porque recuerda que su madre desarrolló una
enfermedad hepática grave, por problemas de anestesia general para una histerectomía
realizada 2 años antes. El paciente pregunta si se podría utilizar óxido nitroso, porque
escuché que era un agente seguro. Para calmar la ansiedad del paciente, el
anestesiólogo propone anestesia espinal para la cirugía.

◆ ¿Cuál es el probable agente anestésico general utilizado para el paciente?

¿madre?

◆ ¿Cuál es la desventaja del óxido nitroso como inhalación?

agente anestésico?
 RESPUESTAS AL CASO 22: AGENTES ANESTÉSICOS PARA INHALACIÓN
Resumen: Un hombre de 35 años se encuentra en el área de espera quirúrgica siendo evaluado antes de una
reparación de hernia programada. La madre de los pacientes desarrolló graves problemas hepáticos debido a la
anestesia general. El paciente pregunta si se podría utilizar óxido nitroso.

• Probable agente anestésico por inhalación utilizado por la madre del paciente: Un agente halogenado, como
el halotano.

• Desventaja del óxido nitroso como agente anestésico por inhalación: La falta de potencia anestésica requiere
el uso de grandes cantidades como agente único, lo que se asocia con náuseas y vómitos posoperatorios.
 CORRELACION CLINICA
Pacientes como el descrito en el caso suelen sentirse nerviosos por “que los duerman” por miedo a no tener
suficiente anestesia y sentir dolor, o por “no despertar nunca”. Sin embargo, esto es muy poco probable porque la
experiencia en el campo de la anestesia y el conocimiento de los agentes anestésicos es hoy mejor que nunca. Este
paciente relata la historia de cómo su madre desarrolló graves problemas hepáticos como resultado de un agente
anestésico general. La hepatotoxicidad leve tipo I relacionada con el halotano es benigna, autolimitada y
relativamente común; afecta hasta al 25 por ciento de los individuos y se caracteriza por aumentos leves y
transitorios de las transaminasas séricas y por una alteración del metabolismo posoperatorio del fármaco. Sin
embargo, La hepatotoxicidad tipo II relacionada con el halotano se asocia con necrosis masiva de células hepáticas
centrolobulillares que a menudo conduce a insuficiencia hepática fulminante. El paciente clínicamente tiene fiebre,
ictericia y un nivel de transaminasas séricas muy elevado que probablemente está mediado por mecanismos
inmunitarios. Aproximadamente el 20 por ciento del halotano se metaboliza oxidativamente en comparación con
sólo el 2 por ciento del enflurano y el 0,2 por ciento del isoflurano. La hepatotoxicidad inducida por halotano puede
resultar de la formación anaeróbica de intermediarios reactivos reductores durante el metabolismo del halotano,
incluido el ácido trifluoroacético (TFA), que causan daño hepático directo o inician una respuesta inmune en
individuos genéticamente predispuestos. La aparición de hepatotoxicidad tipo II después de la administración de
enflurano o isoflurano es extremadamente rara, aproximadamente 1 de cada 35.000 personas.
El paciente clínicamente tiene fiebre, ictericia y un nivel de transaminasas séricas muy elevado que probablemente
está mediado por mecanismos inmunitarios. Aproximadamente el 20 por ciento del halotano se metaboliza
oxidativamente en comparación con sólo el 2 por ciento del enflurano y el 0,2 por ciento del isoflurano. La
hepatotoxicidad inducida por halotano puede resultar de la formación anaeróbica de intermediarios reactivos
reductores durante el metabolismo del halotano, incluido el ácido trifluoroacético (TFA), que causan daño hepático
directo o inician una respuesta inmune en individuos genéticamente predispuestos. La aparición de
hepatotoxicidad tipo II después de la administración de enflurano o isoflurano es extremadamente rara,
aproximadamente 1 de cada 35.000 personas. El paciente clínicamente tiene fiebre, ictericia y un nivel de
transaminasas séricas muy elevado que probablemente está mediado por mecanismos inmunitarios.
Aproximadamente el 20 por ciento del halotano se metaboliza oxidativamente en comparación con sólo el 2 por
ciento del enflurano y el 0,2 por ciento del isoflurano. La hepatotoxicidad inducida por halotano puede resultar de
la formación anaeróbica de intermediarios reactivos reductores durante el metabolismo del halotano, incluido el
ácido trifluoroacético (TFA), que causan daño hepático directo o inician una respuesta inmune en individuos
genéticamente predispuestos.
 ENFOQUE DE FARMACOLOGÍA DE AGENTES ANESTÉSICOS PARA INHALACIÓN

OBJETIVOS
1. Enumere las características del agente anestésico general ideal.
2. Describir los parámetros farmacocinéticos de los anestésicos inhalados que influyen en el inicio y la
recuperación de la anestesia.
3. Enumere las ventajas y desventajas de los agentes anestésicos por inhalación comúnmente utilizados.
4. Enumere los agentes anestésicos administrados por vía intravenosa y los agentes complementarios utilizados
comúnmente en una “anestesia equilibrada”.

DEFINICIONES
• Concentración alveolar mínima (MAC):Dosis anestésica de una inhalación.
Agente anestésico a 1 atmósfera, expresado en términos de tensión alveolar (mm Hg), que produce inmovilidad
en el 50 por ciento de los individuos expuestos a un estímulo nocivo, como una incisión cutánea estandarizada.
• Coeficiente de partición sangre y gas: La solubilidad de un anestésico por inhalación.
En sangre en relación con el aire a 37°C (98,6°F).
• Segundo efecto del gas: La tasa de aumento de la tensión alveolar y la entrada de un gas anestésico por
inhalación puede aumentar en presencia de altas concentraciones de otro gas anestésico, normalmente óxido
nitroso.
DISCUSIÓN
Clase
Los anestésicos inhalatorios, como su nombre indica, se administran por vía pulmonar, a menudo mediante ventilación
asistida. El agente anestésico ideal debería poder inducir Inconsciencia, analgesia, amnesia, relajación del músculo
esquelético, y Inhibición de reflejos autónomos y sensoriales. Sin embargo, en la práctica, se utiliza una combinación
de fármacos (“anestesia equilibrada”), incluidos agentes anestésicos que se administran por vía intravenosa, para
proporcionar una anestesia más satisfactoria de la que es posible con cualquier agente anestésico solo y para
minimizar sus efectos adversos individuales. (Tabla 22-1).
MAC: La cantidad de anestésico por inhalación necesaria para alcanzar concentraciones anestésicas eficaces suele
expresarse como fracción molar del gas.
La fracción molar equivale a la presión parcial del agente anestésico como porcentaje de la presión total del gas (760
mm Hg). Por ejemplo, MAC del halotano = 5,7 mm Hg/760 mm Hg×100 = 0,75%.

MAC es un indicador de la potencia anestésica, el bajar la MAC el más potente es el agente (Tabla 22-2). Se utiliza sólo
como guía. Por ejemplo, el anestesiólogo podría usar múltiplos de la MAC de un agente anestésico por inhalación o
una fracción de la MAC de un agente anestésico por inhalación para lograr la anestesia clínica dependiendo de si el
agente se usa solo o no (poco común para los anestésicos volátiles), en combinación o con agentes anestésicos o
preanestésicos administrados por vía intravenosa (cuadro 22-3).
La mayoría de los agentes anestésicos inhalados halogenados reducen la resistencia vascular periférica con posibilidad
de taquicardia refleja.
 AGENTES ANESTESICOS*
Óxido nitroso (NO; para
2
cirugía menor, usado con
anestésicos volátiles o
intravenosos)
Desflurano (usado para
mantener la anestesia
después de la inducción con
otro agente)
Tabla 22-1 sevoflurano
VENTAJAS Y EFECTOS enflurano
ADVERSOS DE LA
INHALACIÓN DE
AGENTES ANESTÉSICOS
isoflurano
halotano†(usado
principalmente en pediatría)
VENTAJAS
Inducción rápida e inodoro.
ción, cardio mínimo
efectos vasculares
Recuperación muy rápida,
mantenimiento del gasto cardíaco
mantenido, el corazón
no está sensibilizado a
colaminas, mínimas
metabolismo a tóxico
productos
Olor agradable, muy
inducción rápida y
recuperación
olor agradable
Inducción rápida y
recuperación, salida cardiaca
poner mantenido, corazón
no está sensibilizado a las
catecolaminas, conserva
perfusión tisular, muy
poco metabolismo para
productos tóxicos
Olor agradable, rápido.
inducción y
recuperación
EFECTOS ADVERSOS
Náuseas y vómitos postoperatorios,
depresión respiratoria sinérgica con
otros fármacos (opioides,
benzodiazepinas)
Olor desagradable, irrita el tracto
respiratorio, disminuye la presión
arterial, taquicardia.
Disminuye el gasto cardíaco,
disminuye la presión arterial,
taquicardia refleja.
Disminuye el gasto cardíaco,
marcada disminución de la presión
arterial, taquicardia, corazón
sensibilizado a arritmias inducidas
por catecolaminas, deprime la
transmisión neuromuscular, puede
inducir convulsiones
olor desagradable,
Disminuye la presión arterial,
taquicardia transitoria.
deprime la transmisión
neuromuscular
Deprime la función respiratoria,
disminuye el gasto cardíaco y las
arterias, disminuye la presión arterial,
sensibiliza el corazón a
Arritmias inducidas por catecolaminas,
aumenta el flujo sanguíneo cerebral con
aumento de la presión intracraneal,
metabolitos tóxicos que pueden causar
hepatotoxicidad.
 Tabla 22-2 Tabla 22-3
VALORES MAC (%)* Y SANGRE: COEFICIENTES DE PARTICIÓN DE GAS AGENTES ANESTESICOS INTRAVENOSOS SELECCIONADOS Y
DE AGENTES ANESTÉSICOS PARA INHALACIÓN SELECCIONADOS AGENTES PREANESTÉSICOS

AGENTE ANESTÉSICO MAC COEFICIENTE DE PARTICIÓN AGENTES ANESTÉSICOS AGENTES PREANESTÉSICOS

Óxido nitroso > 100.00† 0,47 Barbitúricos (p. ej., tiopental) Hipnóticos sedantes

desflurano 6.00 0,42 Benzodiacepinas (p. ej., diazepam, Opioides

midazolam, lorazepam) Relajantes musculares
sevoflurano 2.00 0,69
Opioides (p. ej., fentanilo, sufentanilo, Agentes anticolinérgicos
enflurano 1,70 1,80
alfentanilo, remifentanilo) anestésicos locales

isoflurano 1,40 1,40

ketamina
halotano 0,75 2.30
propofol
*Expresado como porcentaje de gases pulmonares a 1 atmósfera.
†Los valores de MAC superiores a 100 indican que se necesitan condiciones hiperbáricas para etomidato
producir anestesia. MAC = concentración alveolar mínima.
La excepción es que tiene actividad tanto constrictora como relajante vascular y bloquea la estimulación simpática
refleja del corazón. Sin embargo, sensibiliza el corazón a las arritmias inducidas por catecolaminas.

Hipertermia maligna es un trastorno autosómico dominante potencialmente mortal que se desarrolla durante o
después de la anestesia general con anestésicos volátiles y relajantes musculares (p. ej., succinilcolina). Su incidencia
es de 1:10.000. Los síntomas incluyen un estado hipermetabólico de rápida aparición como taquicardia,
hipertensión, rigidez muscular grave, hipertermia, acidosis e hiperpotasemia. La base bioquímica de la hipertermia
maligna es la regulación comprometida del flujo de calcio con un aumento de las concentraciones intracelulares de
calcio en el músculo esquelético. El tratamiento incluye dantroleno, que previene la liberación de calcio del retículo
sarcoplásmico, y medidas de apoyo, como procedimientos para reducir la temperatura corporal y restablecer el
equilibrio electrolítico.

Estructura
Con la excepción del óxido nitroso, los principales agentes anestésicos por inhalación que se utilizan actualmente
son hidrocarburos halogenados. Son gaseosos (óxido nítrico) con puntos de ebullición inferiores a la temperatura
ambiente o líquidos volátiles que a temperatura ambiente se vaporizan en la medida necesaria para alcanzar
concentraciones anestésicas.
MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción de los anestésicos inhalados no se conoce bien. Las teorías actuales sugieren que los
anestésicos interactúan directamente con proteínas en sitios hidrofóbicos en canales iónicos activados por ligandos
en las sinapsis neurales para inhibir la actividad de los receptores excitadores (p. ej.,norte-metilo-D-ácido aspártico
[NMDA], nicotínico, serotonina 5-
HT) o potenciar la actividad de los receptores inhibidores (p. ej., GABA, glicina)

FARMACOCINÉTICA
La concentración de un gas inhalado en el cerebro suficiente para lograr la anestesia depende de varios factores,
incluida la concentración del agente anestésico en el aire inspirado, susolubilidaden la sangre en relación con el aire, la
gradiente de concentración arteriovenosa,así comoflujo sanguíneo pulmonar y tasa de ventilación pulmonar.

La concentración (como porcentaje) de un anestésico inhalado en el aire inspirado afecta directamente la velocidad de
inducción de la anestesia al influir en la velocidad de transferencia del agente a la sangre. En la práctica clínica, se
puede administrar inicialmente un anestésico inhalado en una concentración relativamente alta para acelerar la
velocidad de inducción, después de lo cual la concentración en el aire inspirado se reduciría a un nivel que mantenga
el estado anestésico.
La solubilidad de un anestésico inhalado en sangre en relación con el aire a 37°C (98,6°F), como se describe
en su coeficiente de partición sangre y gas(ver tabla 22-2), es un factor importante para determinar la tasa
de aumento de su tensión arterial en la sangre arterial, que influye directamente en la tasa de equilibrio
con el cerebro y la tasa de inicio de acción. Para los agentes anestésicos con baja solubilidad en sangre, la
presión parcial y, por tanto, la tensión arterial, aumentan relativamente rápido. La presión parcial y la
tensión arterial aumentan más lentamente con agentes anestésicos de solubilidad moderada a alta.

Cuanto mayor sea la diferencia en las concentraciones de anestésico arterial y venoso, más tiempo tardará
un agente anestésico inhalado en equilibrarse con el tejido cerebral e inducir la anestesia quirúrgica. La
diferencia en las concentraciones de anestésico arterial y venoso es un reflejo de la absorción de un agente
anestésico por los tejidos, particularmente los músculos, los riñones, el hígado y el lecho esplácnico (que a
su vez es un reflejo de, entre otros factores, el flujo sanguíneo y solubilidad del tejido en relación con la
sangre).
Flujo sanguíneo pulmonar también afecta la velocidad de inducción de la anestesia. Aunque contraintuitivo,
cuanto mayor es el flujo sanguíneo (y mayor el gasto cardíaco), más lento es el ritmo de aumento de la
tensión arterial, un efecto que es más notable en los anestésicos inhalados de solubilidad en sangre de
moderada a alta. Lo contrario ocurre con una disminución del flujo sanguíneo, como puede ocurrir durante
el shock.
Un aumento en tasa de ventilación pulmonar(es decir, ventilación minuto), por ejemplo, mediante
hiperventilación mecánica, aumenta la tensión del gas anestésico y la velocidad de inducción, más
notablemente para agentes anestésicos por inhalación con solubilidad en sangre de moderada a alta. La
depresión de la respiración no asistida tendrá el efecto contrario.

El segundo efecto del gas, también se puede aprovechar para aumentar la velocidad de aumento de la
tensión alveolar de un gas anestésico por inhalación.

Una vez finalizada su administración, la recuperación de la anestesia depende de la velocidad de

eliminación de un agente anestésico del cerebro, que puede verse influenciada por el flujo sanguíneo
pulmonar y la ventilación pulmonar, y por la solubilidad tisular y sanguínea del agente anestésico. La
eliminación a través de los pulmones es la principal vía de eliminación de los agentes anestésicos por
inhalación, y quizás el metabolismo desempeñe un papel contribuyente en el caso del halotano.
PREGUNTAS DE COMPRENSIÓN
[22.1] ¿Cuál de las siguientes opciones es más importante para lograr rápidamente una presión parcial de un agente
anestésico por inhalación de alta solubilidad en sangre que
¿Es suficiente para inducir la anestesia?

A. Una disminución en la tasa de ventilación pulmonar.

B. Coadministración de dantroleno
C. Baja solubilidad en sangre y tejidos.
D. MAC bajo

[22.2] ¿Cuál de las siguientes características tiene un agente para inhalación con una MAC baja (1,7)?

A. Un rápido inicio de acción

B. Un coeficiente de partición sangre y gas bajo
C. Un bajo coeficiente de partición petróleo y gas
D. Una alta potencia
[22.3] Una mujer de 34 años está siendo sometida a anestesia general por una colecis-tectomia. Una vez finalizado el
caso, el anestesiólogo apaga el gas y observa que el paciente se está recuperando muy rápidamente del agente
anestésico. ¿Cuáles son las posibles propiedades de este anestésico inhalado?

A. Asociado con disminución de la circulación pulmonar.

B. Asociado con un olor desagradable.
C. MAC alto
D. Alta solubilidad
RESPUESTAS
[22.1]C. La presión parcial alveolar de un anestésico inhalado con baja solubilidad en sangre y tejido aumentará
rápidamente. En estas condiciones, la sangre y el cerebro se equilibrarán y se inducirá la anestesia con bastante
rapidez. Un anestésico por inhalación con una MAC baja se equilibrará con el tejido cerebral con bastante
lentitud. Un aumento, no una disminución, de la tasa de ventilación pulmonar aumentará la tensión del gas
anestésico y la velocidad de inducción, particularmente para los agentes anestésicos por inhalación con
solubilidad en sangre de moderada a alta. El dantroleno no es un agente anestésico. Se utiliza para contrarrestar
los efectos de la hipertermia maligna.

[22.2]D. Un agente con un MAC bajo es muy potente, tiene un alto par de petróleo:gas. Coeficiente de partición y
alto coeficiente de partición sangre:gas, y generalmente tiene un inicio de acción lento.

[22.3]B. Los agentes que tienen un rápido inicio de acción y una rápida recuperación tienen una baja solubilidad.
Uno de esos agentes es el desflurano, que tiene un olor desagradable.
PERLAS DE FARMACOLOGÍA
-Los anestésicos por inhalación modernos provocan una rápida progresión pasando por las etapas clásicas
de la anestesia de Guedel (analgesia, pérdida del conocimiento, anestesia quirúrgica y depresión
respiratoria y

-Aunque independiente del sexo y el peso, MAC puede ser cardiovascular).

Disminución (aumento de potencia) con la edad, hipotermia durante el , embarazo e hipotensión.

-MAC puede aumentar (potencia disminuida) con estimulantes del SNC.

REFERENCIAS
Campagna JA, Miller KW, Forman SA. Mecanismos de acción del anestésico inhalado.

circuitos integrados. N Engl J Med 2003;348(21):2110–24.

Wiklund RA, Rosenbaum SH. Anestesiología. N Engl J Med 1997;337(16):1132–41, 1215–9.

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